Мобильная версия

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Международный эндокринологический журнал Том 13, №8, 2017

Диагностические решения клинической задачи «Оценка состояния костной ткани»

Авторы: Бобрик М.И.(1), Резниченко В.М.(2), Сидорова И.В.(3)
(1) — Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
(2) — ГУ «Поликлиника № 2» ГУД, г. Киев, Украина
(3) — МЛ «ДІЛА», г. Киев, Украина

Рубрики: Эндокринология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Резюме

У статті подано діагностичні методи, біохімічні маркери й алгоритм оцінки стану кісткової тканини на амбулаторному прийомі у лікаря-ендокринолога.

В статье представлены диагностические методы, биохимические маркеры и алгоритм оценки состояния костной ткани на амбулаторном приеме у врача-эндокринолога.

The article presents diagnostic methods, biochemical markers and an algorithm for assessing the state of bone tissue on an outpatient visit to an endocrinologist.

Ключевые слова

стан кісткової тканини; остеопороз; біохімічні маркери; ендокринні захворювання

состояние костной ткани; остеопороз; биохимические маркеры; эндокринные заболевания

bone tissue state; osteoporosis; biochemical markers; endocrine diseases

По данным ВОЗ, переломы, связанные с остеопорозом, имеют около 35 % травмированных женщин и 20 % мужчин. Каждые 30 секунд возникает перелом вследствие остеопороза. По прогнозу ученых, к 2050 г. ожидается рост количества остеопоротических переломов шейки бедренной кости с 500 тыс. до 1 млн случаев ежегодно. Среди причин остеопороза патология эндокринной системы занимает одно из основных мест. С учетом роста эндокринной заболеваемости в Украине врачу-эндокринологу необходимо активно включаться в скрининг этой патологии, назначать медикаментозную коррекцию легких и средней тяжести форм остеопороза, а тяжелую форму вести совместно со специалистами по остеопорозу. Ведение остеопороза не представляет значительной сложности для практической реализации, на настоящий момент оно позволяет сохранить качество жизни пациентов, приблизить продолжительность их жизни к общепопуляционной.

Для решения клинической задачи «Оценка состояния костной ткани» регламентированы этапы ведения остеопороза, которые доступны для поликлинического приема врача-эндокринолога: скрининг, диагностика, контроль за эффективностью терапии остеопороза.

Общая характеристика биохимических маркеров метаболизма кости

β-Cross Laps (С-терминальный телопептид коллагена I типа). Костный матрикс подвергается постоянному обновлению. Коллаген типа I составляет более 90 % органического матрикса кости и синтезируется непосредственно в костях. Во время обновления костной ткани коллаген I типа деградирует, небольшие пептидные фрагменты попадают в кровь и выделяются почками. Основными продуктами деградации С-телопептидов коллагена I типа являются структуры, известные как Cross Laps.

Дезоксипиридинолин (ДПИД). Относится к продуктам деградации коллагена костной ткани (в других органах и тканях его количество минимально). Поступает в кровоток при резорбции кости и, не подвергаясь дальнейшим метаболическим превращениям, выводится с мочой в неизмененном виде. Характер диеты не оказывает влияния на величину экскреции ДПИД, поскольку ДПИД, поступающий с пищей, в кишечнике не всасывается. Быстро реагирует на изменения в ремоделировании кости, информирует об активности процесса, в отличие от денситометрии, является ранним диагностическим критерием.

Остеокальцин. Основной неколлагеновый белок костной и зубной ткани. Синтезируется остеобластами и одонтобластами, отражает метаболическую активность остеобластов костной ткани.

На синтез остеокальцина прямое влияние оказывают кальцитонин, паратиреоидный гормон. Процесс синтеза зависит от витамина К, С и регулируется витамином D₃. Часть синтезированного остеокальцина, не включенная в костный матрикс, выводится почками, поэтому его уровень в крови зависит от функционального состояния почек. Уровень остеокальцина в крови может меняться в зависимости от характера метаболических нарушений в кости и подвержен большим суточным колебаниям. Наиболее целесообразно определять остеокальцин одновременно с ДПИД с целью определения скорости костного метаболизма (высокий или низкий), что даст возможность выбрать препарат для патогенетического лечения.

P1NP — специфический индикатор коллагена I типа, может быть использован как истинный маркер формирования кости, так как более 90 % органического матрикса кости состоит из коллагена I типа.

Щелочная фосфатаза — фермент, гликопротеин, содержится в мембране остеобластов. Определяется в сыворотке крови в виде двух основных фракций (по локализации фермента) — печеночной и костной, также существует группа изоэнзимов щелочной фосфатазы, локализованных в кишечнике, легких, плаценте, почках, селезенке. Поэтому в сыворотке крови определяется обычно общая активность щелочной фосфатазы. Костный изофермент щелочной фосфатазы (КЩФ) синтезируется и высвобождается остеобластами в процессе формирования кости. Процессы формирования и разрушения кости взаимосвязаны, в связи с чем уровень КЩФ отражает активность остеобластов, обусловленную повышенным костеобразованием, либо стимуляцию остеобластов вследствие чрезмерного разрушения костной ткани. Для дифференцировки происхождения щелочной фосфатазы рекомендуется определять активность костного изофермента.

Для решения клинической задачи «Оценка состояния костной ткани» применяют:

1. Маркеры резорбции кости:

— β-Cross Laps;

— дезоксипиридинолин в моче.

2. Маркеры формирования кости:

— костно-щелочную фосфатазу;

— остеокальцин;

— Р1NP.

Портрет пациента с риском остеопороза на приеме у врача-эндокринолога

1. Пациент с установленной эндокринной патологией, имеющий риск остеопороза (МКБ-10, класс M82.1 Остеопороз при эндокринных нарушениях (E00-E34+)):

— патология щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз);

— патология паращитовидных желез (гиперпаратиреоз);

— сахарный диабет;

— патология надпочечниковых желез (гипер-/гипокортицизм, гиперальдостеронизм, феохромоцитома).

2. Пациент с установленной эндокринной патологией, риском остеопороза при сопутствующих заболеваниях и состояниях (МКБ-10: классы M80-M85):

— мено-/андропауза (физиологическая, ятрогенная), хроническое обструктивное заболевание легких, хроническая болезнь почек, ВИЧ, дефицит массы тела, болезни желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), болезнь Паркинсона, эпилепсия, ревматические/аутоиммунные заболевания.

3. Пациент, принимающий лечение препаратами (глюкокортикоиды более 5 мг/сут по преднизолону дольше 3 мес., гонадотропин-рилизинг-гормон, тироксин, тамоксифен, тиазолидиндионы).

Алгоритм решения клинической задачи «Оценка состояния костной ткани» в поликлинической практике эндокринолога

Шаг 1. Общеклиническое обследование пациента в соответствии с протоколами по нозологии (в том числе исследование цистатина С со скоростью клубочковой фильтрации, креатинина для исключения хронической болезни почек как фактора, влияющего на уровень маркеров костного метаболизма).

Шаг 2. Скрининг остеопороза у пациентов с вышеуказанными факторами риска его развития.

Оптимальный скрининг — β-Cross Laps плюс остеокальцин или P1NP.

Шаг 3. Интерпретация результатов лабораторного обследования.

Интерпретация β-Cross Laps

Повышение β-Cross Laps свидетельствует:

— об остеопорозе;

— болезни Педжета;

— почечной остеодистрофии;

— метастатическом поражении костей.

Только в МЛ «ДІЛА»:

представлены уровни β-Cross Laps, соответствующие двукратному увеличению риска переломов шейки бедра;

включены референсы для молодого возраста и детей;

сохраняется резерв сыворотки (возможность дозаказа определенных исследований).

Интерпретация β-Cross Laps для контроля эффективности терапии остеопороза

Контроль β-Cross Laps через 3 мес. от начала терапии, затем 1 раз в 6 мес.

Понижение на 30 % и более от исходного индивидуального уровня β-Cross Laps пациента — показатель эффективности терапии.

Нахождение в референсных пределах при мониторинге в период отмены лечения — возможность определить продолжительность перерыва/срок возобновления терапии («каникулы»).

Отсутствие снижения — неэффективность лечения или отсутствие комплайенса.

Интерпретация дезоксипиридинолина

Повышение: остеопороз, болезнь Педжета, остео–артриты, ревматоидный артрит, метастазы в кости (ложное повышение — при хронической почечной недостаточности).

Понижение на фоне проводимого лечения — показатель эффективности терапии.

Отсутствие снижения — неэффективность лечения, отсутствие комплайенса.

Интерпретация остеокальцина

Повышение: при активных процессах формирования кости (в том числе и опухолевых), активных процессах роста (подростковый возраст), в периоде заживления переломов костей, при первичном и вторичном гиперпаратиреозе, болезни Педжета, вторичной остеосаркоме, почечной остеодистрофии, хронической почечной недостаточности, опухолях и метастазах в кости, диффузном токсическом зобе.

Понижение: гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко — Кушинга), терапия препаратами глюкокортикоидных гормонов, гипопаратиреоз, первичный билиарный цирроз, беременность, дефицит соматотропина, рахит у детей раннего возраста.

Интерпретация костно-щелочной фосфатазы

Повышение: остеопороз, остеомаляция, в т.ч. при гиперпаратиреозе, болезнь Педжета, физиологический рост костей, синдром мальабсорбции, недостаток питания (D-зависимый рахит), витамин-D-резистентный рахит, ятрогенный рахит (противосудорожные препараты), остеосаркома, заживление переломов кости, метастатический рак предстательной железы или грудной железы с остео–бластическим образованием кости, лимфома, лейкоз, болезни накопления (болезнь Гоше, Ниманна — Пика), уремическое поражение костей.

Понижение: остеопения (при генетической гипофосфатаземии), гипотиреоз, хронический дефицит питания (недостаток магния, цинка, витамина В12), пернициозная анемия, цинга.

Шаг 4. Дополнительная оценка 10-летней вероятности перелома по алгоритму FRAX^® (не разработан для детского и молодого возраста).

Шаг 5. Диагностика остеопороза — исследование МПКТ — двухэнергетическая рентгенабсорбциометрия.

Шаг 6. Ведение остеопороза:

А. Мониторинг динамики изменений роста — измерять рост ежегодно, желательно на устойчивом стационарном ростомере.

Б. Отказ от курения, избегать чрезмерного употребления алкоголя.

В. Оценка и коррекция факторов риска падения (безопасность передвижения по дому, принимаемые антигипертензивные, неврологические и другие препараты, адекватность офтальмологической коррекции нарушений зрения). Также показаны физические упражнения для тренировки координации и мышечной силы.

Г. Оценка соответствия потребления кальция (не менее 800 мг/сут), витамина D (не менее 2000 МЕ/сут), консультация диетолога для коррекции рациона питания (особенно количества белка).

Шаг 7. Лечение остеопороза:

А. При недостаточности/дефиците витамина D — курсы лечения препаратами витамина D в возрастных дозировках (мониторинг через 3 месяца от начала терапии, в дальнейшем 1 раз в 6 мес.).

Б. Фармакологическое лечение показано:

— пациентам, у которых при проведении рент–генденситометрии Т-критерий ниже –2,5 SD на уровне поясничного отдела позвоночника, шейки или проксимального отдела бедренной кости (при гиперпаратиреозе диагноз остеопороза следует ставить по результатам обследования костей предплечья);

— пациентам, имеющим остеопению или низкую для их возраста МПКТ (при проведении рент–генденситометрии Т-критерий от 1,0 до –2,5, остеопения на уровне поясничного отдела позвоночника, шейки или проксимального отдела бедренной кости);

— пациентам, которые имеют явные или бессимптомные переломы позвонков или перелом бедренной кости;

— пациентам, которые имеют 10-летнюю вероятность перелома бедра > 3 % или 10-летнюю вероятность переломов, связанных с остеопорозом, > 20 % на основе адаптированной ВОЗ модели абсолютного риска переломов (FRAX^®).

Важно! Выбор препаратов, мониторинг эффективности лечения, определение необходимости перерыва/возобновления терапии остеопороза базируются на исследовании уровней маркеров метаболизма кости.

В поликлинической практике в Украине наиболее широко применяются следующие схемы лечения при низком и среднем риске перелома:

1. Алендроновая кислота 70 мг 1 раз в неделю или ризендроновая кислота 35 мг 1 раз в неделю.

Важно! Перед применением препаратов необходимо восполнение дефицита витамина D и кальция.

2. Препарат выбора при риске вертебральных переломов и низком риске переломов бедра и других невертебральных переломов — ибандроновая кислота: 150 мг 1 раз в месяц.

3. Инъекционные препараты (золендроновая кислота) показаны при высоком риске переломов и патологии ЖКТ, в том числе с нарушением всасывания. Рекомендовано стационарное применение.

Не существует унифицированной рекомендации о продолжительности лечения, поэтому решение должно быть индивидуальным для каждого пациента. В среднем лечение таблетированными бисфосфонатами следует продолжать в течение пяти лет, затем рассмотреть возможность «каникул» (перерыва в лечении), для пациентов с высоким риском переломов — через 10 лет.

Инъекционные бисфосфонаты — пересмотр тактики ведения через 3 года, а для группы с высоким риском — через 6 лет.

«Каникулы» для бисфосфонатов следует прекратить и возобновить лечение:

— при восстановлении показателя β-Cross Laps до исходного значения;

— при снижении показателя минеральной плотности костной ткани;

— при наличии перелома.

Для золендроновой кислоты «каникулы» не назначаются.

Контроль рентгенденситометрии рекомендован 1 раз в 1–2 года.

Выводы

1. Эндокринная патология у пациента значительно повышает риск развития остеопороза.

2. Для решения клинической задачи «Оценка состояния костной ткани» регламентированы этапы ведения остеопороза, которые доступны для поликлинического приема врача-эндокринолога.

3. В общеклиническое обследование пациента должны быть включены исследования функции почек, оценка наличия дефицита кальция и 25(ОH)D как факторов, влияющих на уровень маркеров костного метаболизма.

4. На поликлиническом приеме врач-эндокринолог может достоверно провести скрининг остеопороза — 1 и более маркер резорбции кости (β-Cross Laps, дезоксипиридинолин в моче) плюс 1 и более маркер формирования кости (остеокальцин, костно-щелочная фосфатаза, P1NP).

5. Диагностика остеопороза осуществляется с помощью двухэнергетической рентгенабсорбциометрии — исследования минеральной плотности костной ткани.

6. По результатам обследования врач-эндокринолог может назначать препараты кальция и витамина D, а также принимать решение об амбулаторном приеме таблетированных форм остеотропных препаратов либо о необходимости направления пациентов на специализированное стационарное лечение.

Список литературы

1. International Osteoporosis Foundation and European Calcified Tissue Society Working Group: Recommendations for the screening of adherence to oral bisphosphonates, 2017.

2. АACE/ACE Postmenopausal Osteoporosis CPG // Endocr. Pract. — 2016.

3. USA: Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis 2014 (National Osteoporosis Foundation (NOF).

4. Osteoporosis in Men: Clinical Practice Guideline of Endocrine Society, 2012.