Журнал «» 6 (56) 2017

Констеляція гіпертензії й ішемії є патогенетично визначеною й зумовлює епідеміологічний розподіл ймовірності збільшення артеріального тиску (АТ) і діагностики ішемічної хвороби серця (ІХС). Згідно з аналізом Шведського коронарного резерву (SCAAR), у пацієнтів із показаннями до транс-кутанеальної ангіопластики (синдром з елевацією сегмента ST/без неї (STEMI/non-STEMI), нестабільна та стабільна стенокардія (НС та СтСт)) артеріальна гіпертензія (АГ) пов’язана з підвищеним ризиком смертності (співвідношення ризику 1,12; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,09–1,15; p < 0,001) [8]. Існує погляд, що ризик розвитку ІХС у майбутньому залежить від адипокінів і запалення, вмісту С-реактивного білка (СРБ) і лептину, але він не визначений після додавання до аналізу звичайних факторів ризику ІХС, у тому числі АГ [5]. 

Мета роботи: дослідити зміни С-реактивного білка й лептину, функціональних показників в умовах констеляції артеріальної гіпертензії й ішемії.

Обстежені 44 пацієнти, середній вік яких становив 49,20 ± 0,87 року (22 жінки і 22 чоловіки), у яких проводились клінічне спостереження й оцінка показників артеріального тиску, даних електрокардіо-графії, ехокардіографії (ЕхоКГ), дуплексного сканування екстракраніальних судин, велоергометрії (ВЕМ) з оцінкою змін АТ при навантаженні тощо. У 33 осіб було встановлено констеляцію АГ і стабільної стенокардії ІІ і ІІІ функціонального класів (ФК), їх дані зіставлялися з показниками групи хворих без АГ (n = 11). Усім хворим було визначено показники ліпідограми. Дослідження рівнів лептину крові та високочутливого hs-СРБ проводили імуноферментним методом ELISA за допомогою набору реактивів DRG (Німеччина) для лептину (референтні рівні для чоловіків — 2,05–5,63 нг/мл, для жінок — 3,63–11,09 нг/мл) та для hs-СРБ (референтні рівні 0,068–8,2 мг/л). Якість життя оцінювалась за допомогою анкети SF-36. Тривалість спостереження становила 12 тижнів. Статистичну обробку результатів дослідження проводили із застосуванням програмного забезпечення Microsoft Excel.

У 18 (40,91 %) пацієнтів виявлено СтСт ІІ ФК, у 26 (59,09 %) — СтСт ІІІ ФК. В 11 (25 %) пацієнтів систолічний АТ був нормальним та в середньому становив 129,48 ± 3,66 мм рт.ст., ще в 33 (75 %) діагностовано АГ із систолічним АТ 176,26 ± 2,91 мм рт.ст. (p < 0,001) за відсутності розбіжності частоти серцевих скорочень між групами (81,39 ± 2,27/хв і 79,0 ± 2,06/хв відповідно, р > 0,2). Хворі на СтСт з АГ були недостовірно старшими (50,06 ± 0,98 року проти 46,64 ± 1,72 року, р > 0,05). Наявність АГ вірогідно частіше асоціювалася з тяжчим ФК СтСт: так, частота виявлення СтСт ІІІ ФК у хворих з АГ становила 72,73 ± 7,75 % проти 18,18 ± 11,63 % у пацієнтів з нормальним тиском (р < 0,001). Індекс маси тіла був більшим у пацієнтів з поєднанням АГ і СтСт (31,27 ± 0,77 кг/м2) порівняно з хворими з ознаками тільки СтСт (23,74 ± 0,68 кг/м2, p < 0,001). 

Залежно від констеляції гіпертензії й ішемії виявлено, що достовірно більше навантаження при ВЕМ досягається в пацієнтів із СтСт без АГ (98,45 ± 7,07 Вт проти 74,29 ± 6,93 Вт, p < 0,02) зі зменшенням загальної скоротливості лівого шлуночка (ЛШ) при аналізі фракції викиду (ФВ) за результатами ЕхоКГ між групами з АГ і без неї (59,00 ± 0,74 % проти 63,01 ± 1,19 % відповідно, p < 0,01).

У хворих з АГ відзначено збільшення рівня СРБ (4,69 ± 1,06 мг/мл проти 1,88 ± 0,58 мг/л у хворих без АГ, p < 0,05), аналогічним був і розподіл лептину (18,72 ± 2,49 нг/мл проти 7,94 ± 2,30 нг/мл відповідно, p < 0,005).

Аналіз якості життя за анкетою SF-36 свідчив на користь пацієнтів без АГ (90,91 ± 8,66 % пацієнтів з покращенням якості життя проти 48,48 ± 8,69 %, p < 0,002).

Базисна медикаментозна терапія (β-адренобло-катори (β-АБ), інгібітори АПФ (іАПФ), ацетилсаліцилова кислота (АСК) та статини — група конт-ролю) розширена додаванням ізосорбіду динітрату (1-ша група) та ізосорбіду динітрату й амлодипіну (2-га група). Аналіз змін рівнів лептину свідчив про зниження його вмісту в 2-й групі при додаванні амлодипіну (–38,26 %, р < 0,05) та недостовірне зростання в 3-й (контрольній) групі (р > 0,1) та 1-й групі (р > 0,1). Аналогічний розподіл був характерний для СРБ: тенденція до зниження в 2-й групі (–5,64 %, р > 0,2), недостовірне зростання у 1-й групі (р > 0,1) та відсутність змін у 3-й групі (р > 0,5). Також додавання амлодипіну сприяє недостовірному покращенню ФВ ЛШ (+1,36 %, р > 0,1) з досягненням найвищого показника порівняно з 1-ю (р < 0,05) та 3-ю (р < 0,001) групами. Достовірне зростання показника порогового навантаження при ВЕМ реєструється при додаванні як ізосорбіду динітрату (1-ша група, +42,86 %, р < 0,01), так і амлодипіну (2-га група, +54,67 %, р < 0,01). Аналіз відношення шансів (ВШ) при прийомі амлодипіну порівняно зі стандартною терапією свідчив про вищу ймовірність зниження лептину (ВШ 5,83; 95% ДІ 0,98–34,64; p < 0,05), тенденцію до зниження СРБ (ВШ 1,17; 95% ДІ 0,26–5,29; p > 0,5), зростання ФВ ЛШ (ВШ 4,10; 95% ДІ 0,35–47,95; p > 0,1) і досягнутого навантаження (ВШ 4,00; 95% ДІ 1,05–15,21; p > 0,1).

Отже, у 75 % пацієнтів із СтСт зареєстрована наявність АГ, що пов’язана з недостовірно старшим віком, вона супроводжувалась тяжчим ФК СтСт, збільшеним індексом маси тіла, зменшенням досягнутого навантаження за ВЕМ, обмеженням загальної скоротливості міокарда згідно з аналізом ФВ, підвищенням вмісту СРБ і лептину, погіршенням якості життя.

Розширення базисної терапії (β-АБ, іАПФ, АСК та статини) додаванням амлодипіну пов’язувалось зі зниженням вмісту лептину, тенденцією до зниження СРБ, покращенням ФВ ЛШ при суттєвому зростанні показника досягнутого навантаження, що підтверджено результатами математичного аналізу СШ. 

Концептуальний вплив АГ на перебіг подій у ішемічного хворого добре відомий, оскільки традиційними ішемічними факторами ризику розвитку STEMI залишаються куріння (ВШ 4,9; р = 0,001), гіпертонія (ВШ 2,0; р = 0,001), цукровий діабет (ВШ 2,9; р = 0,001) та дисліпідемія (ВШ 2,1; р = 0,001) [7]. У пацієнтів із кальцифікацією коронарних артерій суттєво збільшується ризик АГ: зростання при томографії показника САСS (coronary artery calcium score) ln(CAC + 1) саме по собі пов’язане з підвищенням ризику гіпертензії на 12 % [9]. У той же час результати Шведського коронарного резерву свідчать, що серед хворих на STEMI/non-STEMI, НС та СтСт, у яких оцінювався можливий вплив гіпертензії на ризик, його модуляції в декількох підгрупах (вікові категорії, стать, діабет, куріння та показання до коронарного втручання), він був найменшим у пацієнтів із СтСт (p < 0,001 для тестів на взаємодію) [8]. Складним питанням для аналізу залишається виявлена у власному дослідженні констеляція АГ і опасистості та зв’язок їх з метаболічним синдромом, а отже, пов’язаний з ожирінням кардіометаболічний ризик, оскільки ожиріння та метаболічний синдром характеризуються збільшенням концентрації лептину [6]. Слід зазначити, що в пацієнтів, які увійшли в обстеження, підвищеного рівня глюкози в плазмі натще (> 5,6 ммоль/л) або раніше діагностованого цукрового діабету 2-го типу виявлено не було.

Важливість внесення сучасних змін у лікуванні пацієнта із констеляцією АГ і СтСт пов’язується з європейським поглядом на існування препаратів 1-ї лінії для обмеження проявів ішемії (β-АБ, нітрати, блокатори кальцієвих каналів (БКК)) та препаратів 1-ї лінії для зменшення ризику серцево-судинних подій (іАПФ (або блокатори рецепторів ангіотензину ІІ —  БРА), АСК та статини) в умовах лікування СтСт [1, 3] та рекомендаціями з лікування АГ із визначенням як основного напрямку антигіпертензивної терапії зниження АТ незалежно віку або статі, без ранжирування антигіпертензивних препаратів (АГП) [2]. Згідно з результатами власного анкетування хворих із констеляцією діагнозів СтСт і АГ та лікарів, які їх лікують, проведеного в межах регіональної програми контролю АГ, з погляду лікарів розподіл антигіпертензивних препаратів був таким: β-АБ — 76 %, αβ-АБ — 34 %, БКК — 28 %, БРА — 29 %, іАПФ — 78 %, діуретики — 83 %, α1-АБ — 10 %, центральні α2-агоністи — 4 %, агоністи імідазолінових рецепторів — 5 %. У той же час анкетовані пацієнти засвідчили інший розподіл серед препаратів, що приймаються реально: β-АБ — 56 %, αβ-АБ — 10 %, БКК — 21 %, БРА — 8 %, іАПФ — 46 %, діуретики — 70 %, α1-АБ — 3 %, центральні α2-агоністи — 0 %, агоністи імідазолінових рецепторів — 1 %. Отже, існують розбіжності між концептами, що декларуються, і реальним призначенням препаратів. Дослідженнями останніх років запроваджений вихід із розмаїття АГП, що призначаються хворим: проф. Salim Yusuf запропонував концепт Red Heart Pill (The Indian Polycap Study), проф. Valentin Fuster реалізує проект Fuster-CNIC-Ferrer Cardiovascular Polypill, які доводять ефективність такого підходу до стабілізації АТ і зниження серцево-судинного ризику, що надає змогу зменшити розрив у лікуванні, який існує при вторинній профілактиці серцево-судинних захворювань, шляхом спрощення алгоритмів лікування, зменшення невідповідності та покращання доступу до ліків, збільшує прихильність (adherence) до лікування [10, 11], що завершилось створенням препарату триномія, представленого на конгресі кардіологів Європи 2017 року. Результати рандомізованого контрольованого дослідження FOCUS (Fixed-Dose Combination Drug for Secondary Cardiovascular Prevention) для вторинної профілактики після гострого інфаркту міокарда в умовах застосування поліпілу (що містить аспірину 100 мг, симвастатину 40 мг та раміприлу 2,5, 5 або 10 мг) засвідчують зростання прихильності в пацієнтів із вищим рівнем страхового забезпечення та соціальною підтримкою, і навпаки, молодий вік, депресія і складний лікувальний план погіршують показник adherence [4].

На сьогодні в групі комбінованих АГП популярними є азомекс Н (S-амлодипін і гідрохлортіазид), екватор (амлодипін і лізиноприл), ексфорж або валодип та дифорс і комбісарт (амлодипін і валсартан), тіара тріо і комбісарт Н (амлодипін, валсартан та гідрохлортіазид), кадует (амлодипін і аторвастатин), ло-азомекс (амлодипін і лозартан), рамі-азомекс або хартил-АМ (амлодипін і ваміприл), теночек (амлодипін і атенолол), алотендин (амлодипін і бісопролол), амлеса (амлодипін і периндоприл) та трипліксам або ко-амлесса (амлодипін, периндоприл та індапамід), до складу яких входить амлодипін. 

Власне дослідження розглядає ефективний вплив амлодипіну на тенденцію до покращення скоротливості міокарда, збільшення навантаження при стрес-тесті, вищу ймовірність зниження лептину з тенденцією до зниження СРБ, що дозволяє очікувати позитивних ефектів у перебігу як АГ, так і СтСт.

Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.