Журнал "Гастроэнтерология" Том 51, №4, 2017
Вернуться к номеру
Пробиотическая коррекция функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей
Авторы: Шадрин О.Г.
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев, Украина
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Статтю присвячено актуальній проблемі в гастроентерології, в тому числі в дитячій гастроентерології, — проблемі функціональних захворювань шлунково-кишкового тракту. Розглядається питання застосування пробіотиків у комплексному лікуванні даної категорії пацієнтів. Підкреслюються переваги пробіотиків, що містять живі ліофілізовані Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12.
Статья посвящена актуальной проблеме в гастроэнтерологии, в том числе в детской гастроэнтерологии, — проблеме функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Рассматривается вопрос применения пробиотиков в комплексном лечении данной категории пациентов. Подчеркиваются преимущества пробиотиков, содержащих живые лиофилизированные Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12.
The article deals with the urgent problem in gastroenterology, in particular, in pediatric gastroenterology, — the problem of functional gastrointestinal diseases. The question of the use of probiotics in the comprehensive treatment of this category of patients is considered. The advantages of probiotics containing live lyophilized Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 are stressed.
Ключевые слова
функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту; пробіотики; діти; Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12
функциональные заболевания ЖКТ; пробиотики; дети; Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12
functional gastrointestinal diseases; probiotics; children; Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12
Одним из ведущих механизмов влияния адекватного питания на здоровье ребенка является формирование физиологических микробиоценозов основных биотопов (кожа, ротоглотка, кишечник и др.). В настоящее время наука имеет многочисленные доказательства уникальных свойств, присущих индигенным бактериям, в первую очередь бифидофлоре и лактобациллам, заселяющим кишечник здорового человека любого возраста. Эти микроорганизмы не только составляют основную часть полосной кишечной микрофлоры, которая обеспечивает связи со слизистой оболочкой кишечника, но и включаются в прочную, сложную по своей морфофункциональной структуре защитную биопленку. По мнению исследователей, бифидо- и лактобактерии также активно участвуют в процессах пищеварения. Именно они усиливают гидролиз белков, сбраживают углеводы, омыляют жиры, стимулируют перистальтику кишечника [2].
Качественный состав микрофлоры ЖКТ у детей раннего возраста значительно отличается по сравнению с детьми старших возрастных групп и взрослыми: общее количество интестинальных бактерий у них почти в 10 раз ниже. Наряду с этим доминирующей фракцией интестинальных бактерий у этой возрастной группы являются бактерии рода Bifidobacterium. Количество этих бактерий значительно превышает уровень таких родов бактерий, как Clostridium, представителей типов Firmicutes и Bacteroidetes, которые представлены в кишечной микробиоте взрослых. Среди других бактерий на доминирующем уровне у детей раннего возраста представлены E.coli и Lactobacillus [12].
Состав кишечного биоценоза в различные периоды жизни человека зависит от возраста, диеты, особенностей социально-экономического положения, а также применения медикаментов, в частности антибиотиков. Перечисленные факторы влияют и на двигательную активность желудочно-кишечного тракта. Взаимодействие между микробиотой и моторикой кишечника у ребенка имеет большое клиническое значение. Существует довольно широкий спектр клинических симптомов и патологических состояний, патогенез которых связан с нарушением кишечного микробиоценоза: это функциональные нарушения процессов пищеварения, затяжные, рецидивирующие или хронические диареи, пищевая аллергия, дерматоинтестинальный синдром, анемия, рахит, гипотрофия и др. [3].
Особое внимание привлекает состояние микро–флоры кишечника при функциональных заболеваниях ЖКТ в свете новых подходов к их патогенезу, опубликованных в Римских критериях IV (2016 г.). Исходя из выводов Римского консенсуса IV, в основе развития функциональной патологии лежит так называемое расстройство оси «мозг — кишка». Различные психо–эмоциональные и социальные факторы влияют на ЖКТ, в частности, на его моторику, ускоряя или замедляя ее. В этих условиях нарушается реакция нервной системы на сигналы, исходящие от органов пищеварения, что приводит к неадекватному ее ответу. В последние годы доказано влияние микробиома, состояния проницаемости эпителиального барьера на дисфункцию энтеральной нервной системы и рецепторного аппарата. Кроме того, на моторику влияет чрезмерная активность микрофлоры в верхних отделах кишечника ребенка, которая обусловливает так называемый дисбиотический метеоризм. В раннем возрасте механизмы подавления чрезмерного роста бактерий недостаточно эффективны. Микроорганизмы перерабатывают компоненты пищи в верхних отделах тонкой кишки с выделением газов, при этом в нижних отделах кишечника значительно активизируются процессы гниения и брожения, во время которых выделяется избыточное количество газов, создаются благоприятные условия для усиленного размножения патогенной микрофлоры, подавляется перистальтика за счет действия продуктов брожения на нервные сплетения кишки, что и способствует развитию динамического метеоризма.
В педиатрии актуальность проблемы функциональных заболеваний ЖКТ (ФЗ ЖКТ) не вызывает сомнений. Частота их в мире составляет от 5 до 15 % от общей численности детского населения. У детей, больных ФЗ ЖКТ, снижается качество жизни, уменьшаются адаптивные способности организма. В дальнейшем, нередко уже во взрослом возрасте, ФЗ ЖКТ, перенесенные в детстве, выступают в качестве предпосылки для возникновения органической патологии желудочно-кишечного тракта. Сегодня в проблеме ФЗ ЖКТ у детей имеет место широкое распространение диагностических ошибок, назначение избыточных клинико-инструментальных исследований, не–адекватный объем терапии. Вызывает немало критики классификация функциональных гастроинтестинальных расстройств. Так, функциональные расстройства (ребенок/подросток) в новых Римских критериях включают тошноту и рвоту, абдоминальную боль (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, абдоминальная мигрень, функциональная абдоминальная органонеспецифическая боль) и функциональные расстройства дефекации. Подобная классификация не совсем отвечает классическим требованиям. В связи с этим во время последних форумов Европейского общества детской гастроэнтерологии существенное внимание уделялось необходимости создания новых универсальных классификационных критериев, пригодных для применения у детей разного возраста и одновременно близких к принципам Римского консенсуса [3].
Ввиду роли микроэкологических нарушений в патогенезе функциональных расстройств ЖКТ рост публикаций, посвященных пробиотикотерапии моторных нарушений, выглядит вполне естественным.
Пробиотические микроорганизмы прямо конкурируют с патогенной флорой за питательные вещества и сайты адгезии, вырабатывают метаболиты, подавляющие ее рост (антибиотикоподобные вещества, органические кислоты, протеазы, короткоцепочечные жирные кислоты, молочную кислоту, перекись водорода, пироглутамат). Многие пробиотические штаммы бактерий обладают прямым антитоксическим действием и способны нейтрализовать цито- и энтеротоксины патогенных микроорганизмов. Стимуляция иммунного ответа под действием пробиотиков проявляется повышением фагоцитарной активности и увеличением содержания IgA, T-киллеров, концентрации интерферона, повышением выработки муцина, что приводит к снижению проницаемости слизистой оболочки. Пробиотики способны корригировать синтез противовоспалительных цитокинов.
Из известных в настоящее время пробиотических штаммов микроорганизмов подавляющее количество являются составной частью нормальной микрофлоры организма или присутствуют в пищевых продуктах, потребляемых уже несколькими поколениями людей по всему миру. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Управление по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDА) и Организация по продуктам питания и сельскому хозяйству ООН (FАО) заключают, что применяемые пробиотики должны быть безопасными и иметь статус GRAS (Generally Recognized аs Safe). Этот статус означает, что они могут использоваться без ограничений в пищевой и фармацевтической промышленности. Пищевые добавки и продукты питания, содержащие пробиотики, находятся в свободной продаже, в Великобритании, США и в некоторых странах Европы их относят к продуктам питания и диетическим добавкам, а не к лекарственным средствам. Учитывая это обстоятельство, экспертный совет ООН (FАО) рекомендует проводить подтверждение эффективности и безопасности их биологического действия в разнообразных клинических условиях во время клинического исследования. Учитывая то, что бифидобактерии считаются важнейшим компонентом нормофлоры кишечника у младенцев и детей раннего возраста, патогенетически обоснованным является применение пробиотиков, в состав которых входят бифидобактерии [1].
Проведенные исследования у больных с наиболее распространенной функциональной патологией — синдромом раздраженного кишечника (СРК) показали нормализацию показателей водородного теста, характеризующего избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, одновременно с уменьшением проявлений СРК. Также с помощью манометрии обнаружено снижение продолжительности III фазы мигрирующего моторного комплекса у пациентов с сочетанием синдромов избыточного бактериального роста и раздраженного кишечника [18]. Исследование влияния мультипробиотика, включающего Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, на абдоминальные симптомы, качество жизни, кишечную микробиоту и воспалительные маркеры у 86 больных с синдромом раздраженного кишечника показало, что суммарный показатель патологии через 5 месяцев уменьшился на 14 пунктов (95% ДИ от –19 до –9) от исходного уровня против трех пунктов (95% ДИ от –8 до 1) с плацебо (р = 0,0083). Особенно эффективно лечение пробиотиком отразилось на купировании вздутия и болей в животе. Кроме того, в исследовании отмечена стабилизация кишечной микробиоты [10]. Ферментированный овсяный напиток с двумя выбранными штаммами Bifidobacterium longum (Bifidobacterium longum 109 КОЕ и Bifidobacterium lactis BB-12 109 КОЕ), принимавшийся в течение 7 месяцев пожилыми пациентами с запором, оказался достоверно эффективнее плацебо уже через 3 месяца лечения [14]. Фекальное восстановление микробиоты отмечено у 13 из 15 добровольцев, получавших Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 и Lactobacillus paracasei subsp. paracasei (CRL-431), причем содержание ВВ-12 достоверно увеличивалось (р < 0,001) с увеличением дозы пробиотика. Кроме того, наблюдалось значительное увеличение линейной связи консистенции фекалий (более слабый стул) с увеличением дозы пробиотика (P = 0,018) [11]. Прием Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 в течение 4 недель при запорах и дискомфорте в брюшной полости у взрослых пациентов показал значительное учащение стула по сравнению с плацебо в течение всех недель (р < 0,05) [8]. Несколько клинических исследований продемонстрировали, что Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 как самостоятельно, так и в комбинациях с другими штаммами пробиотиков ассоциированы с улучшением микробного пейзажа и угнетением патогенных бактерий [19].
В настоящее время доказано, что пробиотики становятся важной составляющей терапии желудочно-кишечных заболеваний у детей. Бифидосодержащие пробиотики оказывают профилактический эффект в отношении острых желудочно-кишечных заболеваний [16]. Доказана эффективность пробиотиков в профилактике развития антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) у детей. В недавно опубликованном кокрановском систематическом обзоре проанализировано 16 исследований (3432 участника) по изучению эффективности разных пробиотических штаммов (Bacillus spp., Bifidobacterium spp., Lactobacillus spp., Lactococcus spp., Leuconostoc cremoris, Saccharomyces spp., а также их комбинаций) в предупреждении развития антибиотик-ассоциированной диареи [9]. Результаты метаанализа, в который было включено 6 плацебо-контролируемых РКИ, показали, что применение пробиотиков в сравнении с плацебо снижает риск развития ААД у детей с 28,5 до 11,9 %. Отмечено снижение риска ААД в результате применения комбинации B.lactis и Str.thermophilus (ОР 0,5; 95% ДИ 0,3–0,95) [17]. Одно из первых исследований применения препаратов, содержащих культуры Bifidobacterium lactis, показало, что данная схема позволяет снизить интенсивность болевого синдрома/дискомфорта в 24 % случаев [8]. При этом на 50 % снижалась интенсивность продукции кишечных газов и выраженность флатуленции. Частота ААД в группе получавших Bifidobacterium BB-12 составила 10,8 % по сравнению с 15,6 % в группе плацебо, а продолжительность диареи составила два дня, что значительно меньше (p = 0,01), чем в группе плацебо (четыре дня) [4].
В настоящее время доказана эффективность различных пробиотиков в предупреждении развития заболеваний неонатального периода: некротизирующего энтероколита, сепсиса, различных форм внутрибольничных инфекций [5, 6]. Результаты рандомизированного контролируемого испытания, проведенного J.C. Picaud et al. (2010), продемонстрировали 30% снижение частоты развития инфекционных болезней у грудных детей, получавших с периода новорожденности смесь, содержащую фруктоолигосахариды, Bifidobacterium longum 107 КОЕ/г и Streptococcus thermophilus 106 КОЕ/г, в сравнении с детьми, получавшими стандартную смесь [13].
Эффективность применения пробиотиков для профилактики инфекционных заболеваний у младенцев продемонстрирована в рандомизированном контролируемом многоцентровом исследовании с длительным введением в молочную смесь комбинации штаммов, содержащей Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, грудным детям. У младенцев достоверно уменьшалась длительность лихорадки, становились короче эпизоды диареи, сокращались показания к антибактериальной терапии [20]. В мультицентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании оценивалась эффективность ЗГМ, обогащенного Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, в профилактике диареи среди 90 детей раннего возраста (младше 8 месяцев). Количество дней диареи достоверно уменьшилось в группе Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 по сравнению с группой плацебо, что подтверждает позитивный эффект Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 в профилактике диареи у детей раннего возраста [4].
В Украине успешно применяются разрешенные с рождения пробиотики, содержащие живые лиофилизированные Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12,
Линекс Беби® и Линекс® Детские капли. Пробиотик обладает высоким профилем безопасности (имеет статус GRAS), предназначен специально для детей первых лет жизни для поддержки и восстановления физиологического баланса микрофлоры, нарушения которого проявляются коликами, метеоризмом и другими расстройствами ЖКТ. Лекарственный препарат содержит лиофилизированный порошок бифидобактерий Bifidobacterium animalis subsp. lactis; 1 пакет (1,5 г) порошка для оральной суспензии содержит 109 КОЕ Bifidobacterium animalis subsp. lactis.
Линекс Беби® и Линекс® Детские капли — пробиотики, которые рекомендуются для лечения состояний, связанных с нарушением состава микрофлоры кишечника, таких как антибиотик-ассоциированная диарея, острые кишечные инфекции, атопический дерматит (в комплексной терапии), иммунные нарушения и др. Курс приема пробиотиков составляет 14–30 дней и в случае приема антибиотиков рекомендован с первого дня их приема. Регулярный прием пробиотиков Линекс Беби® и Линекс® Детские капли, содержащих Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12, представители которых природно содержатся в грудном молоке матери, способствует формированию постоянной микрофлоры кишечника ребенка, обеспечивает естественное восстановление микрофлоры после антибиотик-ассоциированной диареи, инфекций различного генеза, запоров, а также способствует профилактике функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта ребенка. Безопасность, удобство применения детских форм Линекс Беби® и Линекс® Детские капли также дает родителям возможность применять данные пробиотики у младенцев.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Список литературы
1. Андреева И.В. Современные доказательные данные эффективности применения Lactobacillus rhamnosus GG и Bifidobacterium lactis Bb-12 в педиатрической практике // Вопр. современной педиатрии. — 2011. — Т. 10, № 1. — С. 50-57.
2. Шадрин О.Г., Мисник В.П., Пономарева И.Г., Клименко Л.А. К вопросу формирования эубиоза кишечника при искусственном вскармливании детей грудного возраста // Дитячий лікар. — 2014. — 1(30). — С. 31-34.
3. Шадрін О.Г., Платонова О.М. Особливості клінічного перебігу функціональних захворювань кишечника у дітей шкільного віку // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. — 2014, июль/август. — № 1. — С. 65.
4. Chatterjee et al. Randomised Placebo-controlled Double Blind Multicentric Trial on Efficacy and Safety of Lactobacillus acidophilus LA-5® and Bifidobacterium BB-12® for Prevention of Antibiotic-–As–sociated Diarrhoea // JAPI. — 2013. — 61. — 708-712.
5. Dani C. Probiotics feeding in prevention of urinary tract infection, bacterial sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants. A prospective double-blind study / C. Dani, R. Biadaioli, G. Bertini [et al.] // Biol. Neonate. — 2002. — Vol. 82, № 2. — Р. 103-108.
6. Deshpande G. Updated meta-analysis of probiotics for preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates / G. Deshpande, S. Rao, S. Patole, M. Bulsara // Pediatrics. — 2010. — № 125. — Р. 921-930.
7. Dietary interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel syndrome (IBS) in childhood / A. Huertas-Ceballos, S. Logan, C. Bennett, C. Macarthur // Cochrane Database Syst. Rev. — 2009. — Vol. 1. — CD003019.
8. Dorte Eskesen et al. Effect of the probiotic strain Bifidobacterium animalis subsp. lactis, BB-12 on defecation frequency in healthy subjects with low defecation frequency and abdominal discomfort: a randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel-group trial // Bri–tish Journal of Nutrition. — 2015. — 114. — 1638-1646.
9. Johnston, B.C. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea / B.C. Johnston, J.Z. Goldenberg, P.O. Vandvik // Cochrane Database Syst. Rev. — 2011. — Vol. 9, № 11.
10. Kajander et al. Clinical trial: multispecies probiotic supplementation alleviates the symptoms of irritable bowel syndrome and stabilizes intestinal microbiota // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2008. — 27. — 48-57.
11. Larsen et al. Dose-response study of probiotic bacteria Bifidobacterium animalis subsp lactis BB-12 and Lactobacillus paracasei subsp paracasei CRL-341 in healthy young adults // Eur. J. Clin. Nutr. — 2006. — 60(11). — 1284-1293.
12. Metagenomics and development of the gut microbiota in infants / Y. Valles, M.J. Gosalbes, L.E. de Vries [et al.] // Clin. Microbiol. Innfect. — 2012. — № 18 (Suppl. 4). — P. 21-26.
13. Picaud J.C. Incidence of infectious diseases in infants fed follow-on formula containig synbiotics: an observational study / J.C. Picaud, V. Chapalain, D. Paineau [et al.] // Acta Paediatr. — 2010. — № 99. — P. 1695-1700.
14. Pitkala et al. Fermented cereal with specific bifidobacteria normalizes bowel movements in elderly nursing home residents. A randomized, controlled trial // J. Nutr. Health Aging. — 2007. — 11. — 305-311.
15. Rautava S. Specific probiotics in reducing the risk of acute infections in infancy — a randomised, double-blind, placebo-controlled
study / S. Rautava, S. Salminen, E. Isolauri // Br. J. Nutr. — 2009. — № 101. — P. 1722-1726.
16. Saavedra J.M. Clinical applications of probiotic agents / J.M. Saavedra // Am. J. Clin. Nutr. — 2001. — Vol. 73, № 6. — P. 1147-1151; Szajewska H. Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhea in infants and children: a systematic review of published randomized, double-blind, placebo- controlled trials / H. Szajewska, J.Z. Mrukowicz // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2001. — Vol. 33, № 2. — P. 17-25.
17. Savino F. Lactobacillus reuteri (American Type Culture Collection Strain 55730) Versus Simethicone in the Treatment of Infantile Colic: A Prospective Randomized Study / F. Savino, E. Pelle, E. Palumeri [et al.] // Pediatrics. — 2007. — № 119. — P. 124-130.
18. The role of diet in the pathogenesis and management of irritable bowel syndrome (Review) / M. El-Salhy, H. Ostgaard, D. Gundersen [et al.] // Int. J. Mol. Med. — 2012. — Vol. 29, № 5. — P. 723-731.
19. The Science behind the Probiotic Strain Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12® / Mikkel Jungersen, Anette Wind, Eric Johansen, Jeffrey E. Christensen, Birgitte Stuer-Lauridsen, Dorte Eskesen.
20. Weizman Z. Effect of a probiotic infant formula on infections in child care centers: comparison of two probiotic agents / Z. Weizman, G. Asli, A. Alsheikh // Pediatrics. — 2005. — Vol. 15, № 1. — P. 5-921; Wildt et al. Probiotic treatment of collagenous colitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial with Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium animalis subsp. // Lactis. Inflamm. Bowel Dis. — 2006. — 12. — 395-401.