Журнал «Здоровье ребенка» Том 12, №7, 2017
Вернуться к номеру
Бронхолегенева дисплазія у дітей: сучасна діагностика, наслідки та їх лікування (update 2017)
Авторы: Гончарь М.О.(1), Сенаторова Г.С.(1), Логвінова О.Л.(1, 2), Муратов Г.Р.(1, 2)
(1) — Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна
(2) — КЗОЗ «Харківська обласна дитяча клінічна лікарня», м. Харків, Україна
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Стаття присвячена сучасним принципам діагностики лікування бронхолегеневої дисплазії у дітей, заснованим на сучасних рекомендаціях Американського торакального й Європейського респіраторного товариств і має на меті надати організаційну основу для оптимального менеджменту пацієнтів. У сучасній світовій літературі бронхолегенева дисплазія розглядається як дифузне паренхіматозне захворювання легень, характерне для недоношених дітей, які потребували штучної вентиляції легень і кисневої терапії гострої дихальної недостатності в неонатальному періоді. Форму та ступінь тяжкості бронхолегеневої дисплазії визначають за загальною тривалістю киснезалежності та гестаційним віком. У немовлят захворювання може мати перебіг із респіраторною дисфункцією, дихальною недостатністю, астмаподібним синдромом, підвищеною сприятливістю до впливу респіраторних інфекцій, тютюнового диму, полютантів. Деякі діти мають знижену толерантність до фізичного навантаження з гіперчутливістю до гіпоксії; 25–37 % пацієнтів мають легеневу артеріальну гіпертензію. В статті наведені основні скарги дітей із бронхолегеневою дисплазією, особливості анамнезу захворювання та життя; акцентовано питання, на які слід звернути увагу при уточненні анамнезу життя і хвороби у батьків дитини. Сучасний моніторинг перебігу захворювання включає огляд, аналіз лабораторних та інструментальних даних. Слабку силу рекомендації має оцінка результатів фібробронхоскопії та бодиплетизмографії. При лікуванні дитини з бронхолегеневою дисплазією слід звернути увагу на усунення гіпоксії, оптимізацію нутритивного статусу, визначення наявності відкритої артеріальної протоки, її гемодинамічної значущості та необхідності лікування; специфічну медикаментозну терапію легеневої гіпертензії. У статі наведено графік спостереження за дитиною з бронхолегеневою дисплазією та показання до госпіталізації хворого, що доцільно використати у практичній діяльності педіатрів, сімейних лікарів, дитячих пульмонологів.
Статья посвящена современным принципам диагностики и лечения бронхолегочной дисплазии у детей. Менеджмент основан на современных рекомендациях Американского торакального и Европейского респираторного обществ. Цель публикации — предоставить организационную основу для оптимального менеджмента пациентов. В современной мировой литературе бронхолегочная дисплазия рассматривается как диффузное паренхиматозное заболевание легких, характерное для недоношенных детей, которые нуждались в искусственной вентиляции легких и кислородной терапии острой дыхательной недостаточности в неонатальном периоде. Форму и степень тяжести бронхолегочной дисплазии определяют по общей длительности кислородозависимости и гестационному возрасту. У младенцев заболевание может протекать с респираторной дисфункцией, дыхательной недостаточностью, астмаподобным синдромом, повышенной восприимчивостью к воздействию респираторных инфекций, табачного дыма, поллютантов; некоторые дети имеют пониженную толерантность к физической нагрузке с гиперчувствительностью к гипоксии; 25–37 % пациентов имеют легочную артериальную гипертензию. В статье представлены основные жалобы детей с бронхолегочной дисплазией, особенности анамнеза заболевания и жизни; акцентированы вопросы, на которые следует обратить внимание при уточнении анамнеза жизни и болезни у родителей ребенка. Современный мониторинг течения заболевания включает осмотр, оценку лабораторных и инструментальных данных. Слабую силу рекомендаций для детей с бронхолегочной дисплазией имеет анализ данных фибробронхоскопии и бодиплетизмографии. Современное лечение бронхолегочной дисплазии включает устранение гипоксии, оптимизацию нутритивного статуса, определение наличия открытого артериального протока, ее гемодинамической значимости и необходимости лечения; специфическую медикаментозную терапию легочной гипертензии. В статье приведены график наблюдения за ребенком с бронхолегочной дисплазией и показания к госпитализации больного, что целесообразно использовать в практической деятельности педиатров, семейных врачей, детских пульмонологов.
The article deals with the modern principles of diagnosing bronchopulmonary dysplasia (BPD) in children based on the guidelines of the American Thoracic and European Respiratory Societies. The article have aim to provide an optimal patient management. In modern world literature, BPD is considered as a diffuse parenchymal lung disease of preterm infants that require artificial ventilation and oxygen therapy for acute respiratory failure in the neonatal period. The form and degree of bronchopulmonary dysplasia severity are determined by the overall duration of oxygen dependence and gestational age. In infants, the disease can run with respiratory dysfunction, respiratory failure, asthma-like syndrome, increased susceptibility to respiratory infections, tobacco smoke, and pollutants. Some children with BPD have low tolerance to physical activity with hypersensitivity to hypoxia. 25–37 % of patients have pulmonary arterial hypertension. The article is focused on which should be paid attention when specifying the anamnesis of life and disease in the parents of the child. Current monitoring of the disease includes examination, evaluation of laboratory and instrumental studies. Analysis of the fibrobronchoscopy and bodipletismography data has the weak recommendation. Eliminating hypoxia, optimizing the nutritive status, determining the presence of an open arterial duct, specific drug therapy, and the use of vasodilators should be paid attention when treating a child with bronchopulmonary dysplasia. The article presents a chart for the monitoring of a child with BPD and indications for hospitalization of the patient, expediency and usefulness necessary for practicing pediatricians, family doctors, pediatric pulmonologists.
Ключевые слова
діти; інфанти; бронхолегенева дисплазія; діагностика; лікування; наслідки
дети, инфанты; бронхолегочная дисплазия; диагностика; лечение; исходы
children; infants; bronchopulmonary dysplasia; diagnosis; treatment; consequences
Бронхолегенева дисплазія (БЛД) — дифузне паренхіматозне захворювання легень, що є характерним для недоношених дітей, які потребували штучної вентиляції легень і кисневої терапії гострої дихальної недостатності в неонатальному періоді. БЛД може формуватися у дітей і з менш значущою респіраторною підтримкою [4].
Частота БЛД у дітей ≤ 28 тижнів гестації відносно стабільно зберігається на рівні близько 40 % протягом останніх кількох десятиліть [10]. У Сполучених Штатах Америки реєструється 10 000–15 000 нових випадків БЛД на рік, із них приблизно 25 % дітей має БЛД-асоційовану легеневу гіпертензію (ЛГ). У Харківській області частота уперше встановлених діагнозів БЛД становить 25–36 на рік. Саме ЛГ є основною причиною смертності дітей із БЛД. Рівень смертності дітей із БЛД за наявності ЛГ досягає 14–38 % [10].
Дана стаття включає рекомендації Американського торакального та Європейського респіраторного товариств і має на меті надати організаційну допомогу і скласти основу для менеджменту пацієнтів в Україні. Сила рекомендацій і якість доказів, засновані на доказовій базі, подана в табл. 1.
/133-1.jpg )
Діагностичні критерії
Класифікація бронхолегеневої дисплазії враховує загальну тривалість киснезалежності, вентиляцію з позитивним тиском і гестаційний вік (сильна рекомендація; високий рівень доказовості). Тривають дискусії щодо класифікації БЛД, проте класифікацію, наведену в табл. 2, вважають валідною для використання в практиці.
/134-1.jpg )
Форми БЛД
Нова форма БЛД встановлюється дітям із терміном гестації при народжені ≤ 30 тижнів. Етіологічними факторами нової форми є хоріамніоніт, сепсис, нутритивний дефіцит, гіперволемія, стероїдна терапія новонародженого та інші (сильна рекомендація; високий рівень доказовості) [1–4].
Стара (класична) форма БЛД встановлюється дітям із терміном гестації при народжені > 30 тижнів. Етіологічні фактори: вентилятор-асоційоване ушкодження, оксидантний стрес, інфекційні захворювання, нутритивний дефіцит, гіперволемія (сильна рекомендація; високий рівень доказовості) [6, 8].
БЛД є пов’язаною з більш високою частотою респіраторних і серцево-судинних захворювань протягом перших двох років життя, тому діагноз існує до 2 років, після чого визначають наслідки БЛД [10].
Основні синдроми перебігу БЛД та наслідки [10] (слабка рекомендація; слабкий рівень доказовості)
1. Респіраторна дисфункція/дихальна недостатність.
2. Астмаподібний синдром (синдром гіперреактивності бронхів).
3. Підвищена сприятливість до впливу респіраторних інфекцій.
4. Підвищена сприятливість до впливу тютюнового диму/полютантів.
5. Зниження толерантності до фізичного навантаження з гіперчутливістю до гіпоксії.
6. Легенева артеріальна гіпертензія.
Особливості скарг дітей із БЛД
1. Шкіра та слизові оболонки: акроціаноз, ціаноз носогубного трикутника.
2. Антропометрічні дані: стагнація маси тіла та росту (слабка рекомендація; помірний рівень доказовості).
3. З боку нервової системи/органів зору/слуху: затримка психомоторного розвитку, глухота, зниження/відсутність зору (слабка рекомендація; помірний рівень доказовості).
4. Респіраторної системи: задишка, тахіпное, апное, стридор, втягування нижніх відділів грудної клітки, кашель (слабка рекомендація; помірний рівень доказовості).
5. Серцево-судинна система: тахікардія, брадикардія (слабка рекомендація; помірний рівень доказовості).
6. Гастроінтестинальна система: зригування/блювання, збільшення маси тіла, епізоди задухи або аспірації (слабка рекомендація; помірний рівень доказовості).
Особливості анамнезу захворювання[4, 10, 13]
Під час обстеження є важливими такі питання:
— Чи була необхідність в оксигенотерапії? Оцінюється методом пульсоксиметрії вдома протягом доби (батьками дитини) та при чергових оглядах (лікарем). SpO2 повинна дорівнювати 93–96 % при диханні кімнатним повітрям дітей із БЛД. За наявності ретинопатії оптимальна SpO2 ≤ 92 % (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
— Яка якість нутритивної підтримки? Оцінюється за розрахунками калоражу та нутрієнтів (лікарем за аналізом нутритивного анамнезу). Для дітей із БЛД рекомендовано збільшувати фізіологічну потребу (вікова — за загальноприйнятими розрахунками) в кілокалоріях на 1/3 частину. Кількість споживаної рідини рекомендовано обмежити (фізіо–логічні потреби). У пацієнтів з ризиком аспірації, в яких годування пов’язано зі збільшенням дихального зусилля, встановлюють назогастральний зонд. При необхідності в тривалому використанні назогастрального зонда/аномаліях ковтання можливе встановлення гастростоми (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
Особливості анамнезу життя [4, 10, 13]
При аналізі анамнезу життя дитини з БЛД рекомендовано визначити:
— загальну тривалість киснезалежності, вентиляції з позитивним тиском і гестаційний вік при народжені/затримку внутрішньоутробного розвитку в дитини;
— сімейний анамнез: кількість братів і сестер, наявність у сім’ї дітей із БЛД/дітей, померлих на першому році життя/сімейний анамнез алергії, астми або хронічного захворювання легень;
— медикаментозний анамнез: використання допологових стероїдів/сурфактанту; перелік ліків, які приймав пацієнт;
— перенесені травми, оперативні втручання, інфекції (пневмонія/сепсис), наявність вродженої вади серця і судин/діафрагмальної нориці/вродженої вади бронхів та легень;
— фактори оточуючого середовища: тютюнопаління матері під час вагітності, куріння членів родини, тварини/птахи на утриманні родини;
— алергологічний анамнез; сімейний анамнез алергії, астми; наявність тварин/птахів у місці проживання дитини.
Огляд/пальпація/перкусія/аускультація пацієнтів із БЛД [8, 10, 13]
1. SpO2 цінюється методом пульсоксиметрії вдома протягом доби (батьками дитини) та при чергових оглядах (лікарем). SpO2 повинна дорівнювати 93–96 % при диханні кімнатним повітрям дітей із БЛД. При наявності ретинопатії оптимальна SpO2 становить ≤ 92 % (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
2. Моніторинг зростання дитини/нутритивного забезпечення (сильна рекомендація; високий рівень доказовості). Оцінка зростання маси тіла та росту протягом декількох тижнів (графік сигмальних відхилень зросту та маси тіла у дітей віком до 3 років; Всесвітня організація охорони здоров’я). Нутритивне забезпечення оцінюється за розрахунками калоражу та нутрієнтів. Для дітей із БЛД рекомендовано збільшувати фізіологічну потребу (за загальнопри–йнятими розрахунками) в кілокалоріях на 1/3 частину; використовувати штучні суміші з високим умістом енергії (100 ккал/100 мл); фортифікатори грудного молока. Кількість споживаної рідини рекомендовано обмежити до фізіологічної потреби. У пацієнтів із ризиком аспірації, в яких годування пов’язано зі збільшенням дихального зусилля, встановлюють назогастральний зонд. При необхідності в тривалому використанні назогастрального зонда/аномаліях ковтання можливе встановлення гастростоми (сильна рекомендація; високий рівень доказовості).
3. Моніторування артеріального тиску. У дітей із БЛД може розвинутися артеріальна гіпертензія (АГ), причина якої залишається невідомою. АГ зазвичай починається між 2–4-м місяцями життя. Вона досить м’яка і добре реагує на лікування (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
4. Аналіз газів крові (тяжка/середньотяжка БЛД із перманентною кисневою терапією). Рекомендовано аналіз газів артеріальної крові (за наявності суворих показань, інвазійний метод) для оцінки адекватності респіраторної підтримки. Можливо вимірювати гази крові в капілярних зразках (корелює з артеріальною гіперкапнією) (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
5. Аналіз електролітів крові рекомендовано для пацієнтів із діуретичною терапією (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
6. IgE вимірюється у дітей віком понад три роки, що мали епізоди бронхоспазму (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
7. Високороздільна комп’ютерна томографія слайсами 1 мм (помірна рекомендація; середній рівень доказовості). Характерні особливості: зміни легеневого рисунка, обумовлені гіперволемією або гіповолемією легеневих судин: дифузна гіперволемія малого кола кровообігу — артеріобронхіальний коефіцієнт (АБК) дорівнює 1,1–1,2 (збереження право-лівого шунтування, гіпоксія); легенева гіпертензія — розширення великих гілок легеневої артерії (АБК — 1 ≥ 1,5), при звуженні периферичних (збіднення легеневого рисунка на периферії); локальна гіповолемія — зменшення діаметра легеневих судин (АБК 1 ≤ 0,9). Діагностується на фоні підвищення прозорості легеневої паренхіми, зокрема при «мозаїчності»; транспульмональні тяжі інтерстиціального фіброзу, стовщення та деформація стінок бронхів; локальні ділянки підвищення прозорості легеневої тканини за типом «повітряних пасток»; дифузне зниження пневматизації у прикореневих і дорсальних ділянках обох легень. Через вплив випромінювання та необхідність застосування седації під час комп’ютерної томографії високої роздільної здатності рекомендовано використовувати цей метод у випадках необхідності прийняття рішення щодо корекції лікування пацієнта.
8. Оцінка вентиляційної функції легень. Фібробронхоскопія рекомендована у дітей із тривалою механічною вентиляцією/трахеостомією в анамнезі; з метою виключення гранульом гортані, трахеї/підв’язкового стенозу/підозрі на ларингомаляцію/трахеобронхомаляцію (слабка рекомендація; низький рівень доказовості).
9. Оцінка респіраторної функції. Бодиплетизмографія (при доступності обладнання) (слабка рекомендація; низький рівень доказовості) проводиться дітям раннього віку до 90 см довжини тіла в стані сну. За допомогою бодиплетизмографії визначають залишковий об’єм легень, життєву ємність легень, резервний об’єм видиху, ємність вдиху; проаналізувати ступінь гіперінфляції. Показання до проведення бодиплетизмографії: контроль норми/патології росту та розвитку респіраторної системи; виявлення та попередня оцінка характеру порушень зовнішнього дихання (обструкція/рестрикція); виражені обструктивні порушення функції зовнішнього дихання; оцінка ступеня тяжкості порушень функції зовнішнього дихання в дітей із підтвердженими захворюваннями бронхолегеневої системи (зокрема — визначення ступеня бронхіальної обструкції). Протипоказання до проведення: абсолютні: аномалії верхніх дихальних шляхів; відносні: гостра респіраторна вірусна інфекція.
Оцінка респіраторної функції у дітей із БЛД обмежена складністю виконання, відсутністю еталонних значень і необхідністю седації!
Із 3 (при достатній кооперації) до 18 років рекомендовано проведення спірометрії з визначенням відповіді на бронходилататори.
Патологія, асоційована з БЛД [9–11]
1. Характерні прояви респіраторної дисфункції, особливості етіології гострих респіраторних захворювань у дітей із БЛД перших двох років життя [9]:
— гострий бронхіт/бронхіоліт/пневмонія, обумовлені респіраторними інфекціями (часто вірусними). РСВ — етіологічний фактор у 14–32 % випадків тяжкого перебігу гострого бронхіоліту/пневмонії (помірна рекомендація; середній рівень доказовості);
— бронхіальна гіперреактивність (астмаподібний синдром) (помірна рекомендація; середній рівень доказовості);
— дихальна недостатність (прогресує з віком у дітей із тяжкою БЛД).
2. Стагнація фізичного розвитку. Діти з БЛД зазвичай мають недостатній темп росту, що може бути результатом недостатнього харчування, не–оптимальної оксигенації і збільшення витрат енергії. Вкрай важливо, щоб параметри росту та маси контролюватися протягом першого року життя. Лікувальне харчування є ключовим чинником у профілактиці стагнації фізичного розвитку (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
3. Порушення нервово-психічного розвитку. Неврологічні порушення частіше зустрічаються у дітей із БЛД, що може вплинути на візуальне та слухове сприйняття, мовлення, пам’ять, здатність до навчання й моторну функцію. Поширеність синдрому дефіциту уваги вища у дітей із БЛД. Рекомендована консультація невролога для вирішення питання щодо реабілітації хворого (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
4. Кардіоваскулярні розлади [10, 11]. Судинне недорозвинення та ушкодження мікросудин легень, пов’язані з БЛД, можуть призвести до ЛГ. Діагноз ЛГ зазвичай встановлюють після трьох місяців життя. Скринінг легеневої гіпертензії. Ехокардіографія — рекомендований метод скринінгу ЛГ у перші місяці спостереження для виявлення ЛГ у випадках помірної/тяжкої БЛД (у дітей віком 2–3, 4–6 і 10–12 місяців). ЕхоКГ повинна бути виконана у пацієнтів із кисневою залежністю в 36 тижнів постменструального віку або в 2 місяці життя в разі клінічного погіршення, необхідності в збільшені кисню, підвіщенні вимог до респіраторної підтримки, у хворих з історією внутрішньоутробної затримки росту і стагнацією маси тіла. ЛГ припускається за умови тиску в ЛА > 25 мм рт.ст., швидкості трикуспідальної регургітації > 2,8 м/с (сильна рекомендація; високий рівень доказовості). Катетеризація серця — золотий стандарт діагностики ЛГ, проте може бути проведення тільки в стабільному стані пацієнта (сильна рекомендація; високий рівень доказовості).
5. Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР). Езофагогастродуоденоскопія + імпеданс-рН-метрія проводиться дітям із затяжним синдромом бронхіальної обструкції, у пацієнтів із підозрою на аспіраційну пневмонію (сильна рекомендація; високий рівень доказовості).
Графік планових візитів пацієнтів до центру діагностики та лікування дітей із БЛД поданий у табл. 3 [10, 12].
/136-1.jpg )
Показання до госпіталізації дітей із БЛД
1. Щодо планової госпіталізації дитини з БЛД (з метою поглибленого обстеження): стагнація маси тіла; наявність епізодів апное/брадикардії; наявність десатурації/задишки під час годування; необхідність у тренуванні членів сім’ї базовим технікам реанімації/використання «кисневої подушки»/вентиляції маскою (сильна рекомендація; високий рівень доказовості).
2. Щодо екстреної госпіталізації дитини з БЛД: гостра дихальна недостатність, прогресування серцевої недостатності, набряк мозку, судомний стан, інтоксикація, дегідратація, неефективність амбулаторної терапії, неможливість проведення терапії за соціальними показаннями (сильна рекомендація; високий рівень доказовості).
Програма лікування дитини з БЛД
1. Пасивна імунопрофілактика.
2. Активна імунопрофілактика.
3. Лікування респіраторної дисфункції (за наявності у хворого).
4. Лікування легеневої гіпертензії (за наявності у хворого).
Пасивна імунопрофілактика. Використання моноклонального антитіла проти респіраторно-синцитіального вірусу (РСВ) інфекції (за доступністю ліків) (палівізумаб) рекомендовано дітям із БЛД віком від місяця до одного року протягом шести місяців у сезон РСВ-інфекції (жовтень — березень). На другий рік життя профілактика може розглядатися тільки у дітей, які потребували лікування (кисневої терапії/використання бронхолітиків/кортико–стероїдів/діуретиків) протягом шести місяців, що передували початку сезону РСВ. Палівізумаб слід уводити внутрішньом’язово в дозі 15 мг/кг маси тіла один раз на місяць протягом сезону РСВ (сильна рекомендація; високий рівень доказовості)
Активна імунопрофілактика
1. Вакцинація проти грипу/кашлюку всіх осіб в оточенні пацієнта з БЛД (зокрема, братів і сестер) (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
2. Вакцинація проти грипу всіх дітей із БЛД віком від 6 місяців життя. Першу вакцинацію проводять дворазово, з інтервалом 4 тижні, у дозі 0,25 мл у м’яз стегна або дельтоподібний м’яз плеча. Повторна вакцинація — одноразова, щорічна, за 1 місяць перед епідемічним сезоном (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
3. Вакцинація від пневмококової інфекції (помірна рекомендація; середній рівень доказовості). Вакцинація 13-валентною пневмококовою кон’югованою вакциною. Вакцину вводять внутрішньом’язово у м’яз стегна або дельтоподібний м’яз плеча. Рекомендований курс імунізації складається з чотирьох доз (у 2–4–6–12 місяців життя), по 0,5 мл кожна. Першу дозу вводять у віці ≥ 6 тижнів. Четверту дозу (ревакцинація) рекомендується вводити у 12–15 місяців. Якщо дитина віком до трьох років не почала вакцинацію згідно з графіком, можлива триразова вакцинація з проміжками між уведенням від 1 до 2 місяців, із подальшою ревакцинацією через 6 місяців. До протипоказань належать загальні протипоказання щодо вакцинації, відповідно до діючого наказу, та підвищена чутливість до будь-якої з допоміжних речовин, або до дифтерійного анатоксину.
Лікування респіраторної дисфункції. Досі не існує повного консенсусу щодо переліку лікарських засобів, які можуть бути використані для лікування респіраторної дисфункції. Лікування повинно бути визначено індивідуально з урахуванням респіраторних проявів, додаткові потреби кисню і росту легень. Лікування гострих респіраторних захворювань (гострий бронхіт/бронхіоліт/пневмонія) проводиться за відповідними протоколами з урахуванням особливостей їх перебігу у дітей із БЛД (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
Особливості лікування респіраторної дисфункції у дітей із БЛД
Призначення інгаляційних бронходилататорів. Показання: гострий епізод обструкції (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
— Бета-2-агоністи короткої дії з такими самими дозуванням і формою введення, що використовуються у пацієнтів із симптомами бронхо–спазму (табл. 4). Ці препарати можуть викликати парадоксальну реакцію у дітей із трахеобронхомаляцією.
— антихолінергічні засоби (іпратропію бромід) є слабшими бронходилататорами.
Призначення інгаляційних кортикостероїдів. Показання: запобігання wheezing епізодам (астмаподібний синдром) у дітей із БЛД і рецидивуючою бронхіальною обструкцією (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
Базисне лікування проводиться за рекомендаціями лікування бронхіальної астми у дітей при наявності рецидивуючих wheezing епізодів (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016) (помірна рекомендація; середній рівень доказовості) (табл. 5):
— Починають з кроку 1 — при наявні нечастих wheezing епізодів, пов’язаних із вірусною інфекцією, призначають інгаляційні бронходилататори.
— Перехід на крок 2 — при wheezing епізодах кожні 6–8 тижнів або ≥ 3 разів на рік використовують низькі добові дози інгаляційних глюкокортикостероїдів (див. нижче). Тривалість терапії — від 6 тижнів до 3 місяців (Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2016), після чого вирішують питання про необхідність переходу на крок 1 або 3.
Перехід на крок 3 — за відсутності контролю wheezing епізодів. Додатково визначення симптомів, характерних для бронхіальної астми та IgE крові. Подвоєння низьких добових доз інгаляційних глюкокортикостероїдів.
/137-1.jpg )
Якщо респіраторна функція не поліпшуються за стандартною терапією захворювання, слід виключити ГЕР.
Діуретична терапія. Показання: набряк легенів, ЛГ, у разі тяжкого захворювання легенів із порушеним гомеостазу рідини, киснезалежності.
Фуросемід (сильна рекомендація; високий рівень доказовості) — при необхідності короткотривалої терапії в дозі 0,5–1–2 мг/кг/добу, розділеної на 4 рази. Якщо пацієнт потребує довгострокової терапії діуретиками, рекомендовано поєднання тіазидного діуретика (1–2 мг/кг/добу, розділеного на 2 введення) і спіронолактону (1–2 мг/кг/добу, розділеного на 2 введення) що є розумною альтернативою фуросеміду для мінімізації побічних ефектів під суворим моніторингом і контролем електролітів (сильна рекомендація; високий рівень доказовості). Припинення терапії при поліпшенні симптомів, відсутності ЛГ — і потреба в кисні невисока.
Лікування легеневої гіпертензії на тлі БЛД
Етапи лікування ЛГ:
1. Оптимізація гіпоксії/нутритивного статусу.
2. Визначення відкритої артеріальної протоки (ВАП), її гемодинамічної значущості та лікування ВАП (залучення кардіологів/кардіохірургів).
3. Специфічна медикаментозна терапія.
4. Вазодилататори.
Усунення гіпоксії. Гіпоксія є одним із факторів спазму легеневих артерій. Оптимальна SрO2 — 94–95 %. Зазвичай у дітей на БЛД за киснетерапією вдається усунути легеневу гіпертензію. При незадовільному ефекті киснетерапії показана специфічна медикаментозна терапія (сильна рекомендація; високий рівень доказовості).
Специфічна медикаментозна терапія. Вазодилататори (інгібітори фосфодіестерази-5, простаноїди та антагоністи ендотеліальних рецепторів) використовують при відсутності ефекту від попередніх терапевтичних підходів. Перед призначенням вазодилататорів необхідно виключити наявність аортопульмональних колатералей, дисфункції лівого шлуночка, стенозу легеневих вен або внутрішньосерцевих шунтів. У зв’язку з цим деякі автори рекомендують проводити катетеризацію серця до початку лікування. Інші допускають призначення вазодилататорів за результатами ехокардіографії або КТ-ангіографії.
Інгаляційний оксид азоту може використовуватися у пацієнтів, які вимагають інвазивної респіраторної підтримки (помірна рекомендація; середній рівень доказовості). Однак через необхідність довгострокового вдихання оксиду азоту та його високу вартість доцільно замінити NO на інші вазодилататори щоразу, коли це можливо.
Пероральний силденафіл є препаратом, який найбільш широко використовується для лікування ЛГ, пов’язаної з БЛД (помірна рекомендація; високий рівень доказовості). Лікування починається з 0,5 мг/кг кожні 8 годин. Якщо у пацієнта не розвивається системна гіпотензія, дозу можна титрувати до максимуму 2 мг/кг кожні 6 годин. За відсутності ефекту на силденафіл рекомендовано введення ілопросту — синтетичного аналогу простацикліну для внутрішньовенної інфузії, перорального прийому, інгаляцій. Перевагою інгаляційного призначення ілопросту вважається локальний вазодилатаційний ефект. Інгаляційно ілопрост призначається в дозі 2,5–5 нг/на 1 інгаляцію, 6–8 разів на день. Внурішньовенно ілопрост призначається в дозі 0,5–2 нг/кг/хв. У тяжких випадках терапія посилюється босентаном. Епопростенол уводиться внутрішньовенно шляхом безперервної інфузії і є найбільш ефективним засобом проти ЛГ, але може призвести до гіпотонії, посилити гіпоксемію через легеневу вазодилатацію. Епопростенол — препарат для внутрішньовенної інфузії. Нестабільний, має період півжиття 3–5 хвилин, розпадається при кімнатній температурі ≥ 8 годин, тому його необхідно вводити постійною внутрішньовенною інфузією. Лікування епопростенолом ініціюється в дозі 2–4 нг/кг/хв, з поступовим збільшенням дози до 20–40 нг/кг/хв, контролюючи побічні ефекти (головний біль, гіперемія, діарея). Босентан— перший пероральний антагоніст ендотелін-А та ендотелін-В рецепторів. Призначається в дозі 2–3 мг/кг/добу перорально, розподіленої на 2 прийоми. Можливе збільшення дози до 4 мг/кг/добу після 4 тижнів прийому за відсутності позитивного ефекту (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
Якщо респіраторна функція не поліпшуються на тлі стандартної терапії БЛД захворювання, слід виключити ГЕР.
Діуретична терапія. Показання: набряк легенів, ЛГ, у разі тяжкого захворювання легенів із порушеним гомеостазом рідини, киснезалежності.
Фуросемід — при необхідності короткотривалої терапії в дозі 0,5–1–2 мг/кг/добу, розділеної на 4 прийоми (сильна рекомендація; високий рівень доказовості).
Тренінг батьків щодо запобігання аспірації секрету, встановлення назальних канюль і трахеостоми; годування дитини (з пляшечки, назогастрального зонду); запобігання аспірації під час сну; дозування та доставки препаратів; моніторингу стану дитини за допомогою девайсів (помірна рекомендація; середній рівень доказовості).
Оксигенотерапія. Основна мета домашньої кисневої терапії у дітей із БЛД лікування хронічної або переривчастою гіпоксемії. SрO2 ≥ 93 % знижує частоту синдрому раптової смерті немовлят і епізоди обструктивного апное. Ніяких клінічних випробувань щодо критеріїв SрO2, на підставі яких можна ініціювати або продовжувати кисневу терапію, проведено не було. До 40 тижнів ПМВ рекомендовано SрO2 82–92 %. Після досягнення 40 тижнів ПМВ — SрO2 93 % або вище, або 95 % і вище у пацієнтів із документованою ЛГ. Контроль SрO2 у домашніх умовах проводиться за допомогою пульсоксиметрії. Для оксигенотерапії в домашніх умовах рекомендовані кисневі концентратори. Швидкість потоку 0,5–1 л/хв не потребує додаткового зволоження, якщо дитина не має трахеостоми. Параметри, за якими оксигенотерапія припиняється: стабільна респіраторна функція, додавання в масі та зрості, SрO2 93–95 % (вдень і вночі) (сильна рекомендація; високий рівень доказовості).
Фізіотерапія. Рекомендовано масаж/лікувально-фізичний комплекс: методи вібрації, тиску на груди та живіт, вправи для легень, позиціонування для бронхіального дренажу, способи м’якого удару, вимушеного кашлю і подразнення грудей. Для домашнього догляду рекомендується, щоб ці методи продовжували застосовуватися у пацієнтів із тяжкою формою захворювання (сильна рекомендація; високий рівень доказовості).
Отже, спроба проаналізувати сучасні погляди фахівців світового рівня на діагностику, лікування, попередження наслідків БЛД може бути основою для впровадження в спеціалізованих центрах і відділеннях для дітей із БЛД в Україні. У даний час ми маємо практичний досвід із цього питання й запрошуємо фахівців педіатрів, дитячих пульмонологів до широкої дискусії з цього приводу.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Ballard A.R. Chorioamnionitis and subsequent bronchopulmonary dysplasia in very-low-birth weight infants: A 25-year cohort / A.R. Ballard, L.H. Mallett, J.E. Pruszynski, J.B. Cantey // J. Perinatol. — 2016. — № 36. — P. 1045-1048.
2. Baud O. Effect of early low-dose hydrocortisone on survival without bronchopulmonary dysplasia in extremely preterm infants (premiloc): A double-blind, placebo-controlled, multicentre, randomised trial / O. Baud, L. Maury, F. Lebail et al. // Lancet. — 2016. — № 387. — P. 1827-1836.
3. D’Angio C.T. Blood cytokine profiles associated with distinct patterns of bronchopulmonary dysplasia among extremely low birth weight infants / C.T. D’Angio, N. Ambalavanan, W.A. Carlo et al. // J. Pediatr. — 2016. — № 174. — P. 45-51.
4. Day C.L. Bronchopulmonary dysplasia: Old becomes new again! / C.L. Day, R.M. Ryan // Pediatr. Res. — 2017. — № 81. — P. 210-213.
5. Jiang Q. Earlyinhaled nitric oxide in preterm infants < 34 weeks with evolving bronchopulmonary dysplasia / Q. Jiang, X. Gao, C. Liu et al. // J. Perinatol. — 2016. — № 36. — P. 883-889.
6. Jobe A.H. Mechanisms of lung injury and bronchopulmonary dysplasia / A.H. Jobe // Am. J. Perinatol. — 2016. — № 33. — P. 1076-1078.
7. Jobe A.H. Bronchopulmonary dysplasia / A.H. Jobe, E. Bancalari // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001 — № 163. — P. 1723-1729.
8. Lapcharoensap W. Hospital variation and risk factors for bronchopulmonary dysplasia in a population-based cohort / W. Lapcharoensap, S.C. Gage, KanP et al. // JAMA Pediatr. — 2015. — № 169. — P. 143-676.
9. Lapcharoensap W. The relationship of nosocomial infection reduction to changes in neonatal intensive care unit rates of bronchopulmonary dysplasia / W. Lapcharoensap, P. Kan, R.J. Powers et al. // J. Pediatr. — 2016. — № 180. — P. 105-109.
10. Davidson L.M. Bronchopulmonary Dysplasia: Chronic Lung Disease of Infancy and Long-Term Pulmonary Outcomes / L. M. Davidson, S. K. Berkelhamer // J. Clin. Med. — 2017. — № 6. — P. 1-4.
11. Manja V. Oxygen saturation target range for extremely preterm infants: A systematic review and meta-analysis / V. Manja, S. Lakshminrusimha, D.J. Cook // JAMA Pediatr. — 2015. — № 169. — P.332-340.
12. Nakanishi H. Impact of pulmonary hypertension on neurodevelopmental outcome in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia: A cohort study / H. Nakanishi, A. Uchiyama, S. Kusuda // J. Perinatol. — 2016. — № 36. — P. 890-896.
13. Poindexter B.B. Comparisons and limitations of current definitions of bronchopulmonary dysplasia for the prematurity and respiratory outcomes program / B.B .Poindexter, R. Feng, B. Schmidt et al. // Ann. Am. Thorac. Soc. — 2015. — № 12. — P. 1822-1830.
14. Stein H. Non-invasive ventilation with neurally adjusted ventilatory assist in newborns / J. Beck, M. Dunn // Semin. Fetal Neonatal. Med. — 2016. — № 21. — P. 154-161.