Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 18, №5, 2017

Случай успешной реконструкции критически поврежденной нижней конечности

Авторы: Слесаренко С.В.(1), Бадюл П.А.(1), Оксимец В.М.(2), Ковбаса Е.А.(3), Слесаренко Д.С.(3)
(1) — Центр термической травмы и пластической хирургии, г. Днепр, Украина
(2) — Медицинская компания «Ilaya», г. Киев, Украина
(3) — ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Проблема лікування травматичних пошкоджень кінцівок, зокрема нижньої третини гомілки та стопи, залишається однією з найбільш складних в клінічній практиці. Враховуючи відносно знижені регенераторні можливості даної ділянки, вибір тактики хірургічного лікування, а також доцільність проведення реконструктивних органозберігаючих втручань викликають чисельні дискусії. Зростання кількості комбінованих, у тому числі вогнепальних травм нижніх кінцівок зумовлює актуальність пошуку раціонального підходу до ведення даних ушкоджень. Продемонстровано випадок комбінованого мінно-вибухового ушкодження нижньої кінцівки з втратою шкірного покриву та м’яких тканин на 90 % окружності гомілки в дистальній третині та відкритими переломами обох кісток гомілки (тип IIIВ за Gustilo-Andersen). Для відновлення втраченого шкірного покриву та реваскуляризації глибоких анатомічних структур була застосована комбінація методик: мікрохірургічної трансплантації м’язового шматка m. latissimus dorsi на судинній живлячій ніжці з включенням його до кровотоку опосередковано через анастомози з a. tibialis anterior, а також одномоментним закриттям раневого дефекту пересадженням шкірних розщеплених автотрансплантатів. Остеогенез досягався комбінацією кістково-пластичної та компресійно-дистракційної технік із наступною заміною метода фіксації, що забезпечило формування достатнього кісткового регенерату в терміні 20 тижнів після травми. Відновлено опорну функцію та прийнятний зовнішній вигляд ушкодженої кінцівки. Впровадження техніки мікрохірургії значно розширило можливості реконструктивних пластичних втручань та дозволило за рахунок поєднання декількох методик відновити втрачені м’які тканини, шкірний покрив та опорну функцію при критичному ушкодженні нижньої кінцівки.

Проблема лечения травматических повреждений конечностей, и в особенности нижней трети голени и стопы, остается одной из самых сложных в клинической практике. Учитывая относительно сниженные регенераторные возможности данной области, выбор тактики хирургического лечения, а также целесо-
образность проведения реконструктивных органосохраняющих вмешательств вызывают многочисленные дискуссии. Рост числа комбинированных, в том числе огнестрельных травм нижних конечностей обусловливает актуальность поиска рационального подхода к ведению такого рода повреждений. Продемонстрирован случай комбинированного минно-взрывного повреждения нижней конечности с утратой кожного покрова и мягких тканей на 90 % окружности голени в дистальной трети, открытыми переломами обеих костей голени (тип IIIВ по Gustilo-Andersen). Для восстановления утраченного кожного покрова и реваскуляризации поврежденных глубоких анатомических структур была применена комбинация методов: микрохирургической пересадки мышечного лоскута m. latissimus dorsi на питающей сосудистой ножке с включением его в кровоток посредством анастомозов с a. tibialis anterior, а также одномоментного закрытия раневого дефекта пересадкой кожных расщепленных аутотрансплантатов. Остеогенез достигался комбинацией костнопластических и компрессионно-дистракционных техник с последующей заменой метода фиксации, что обеспечило формирование достаточного костного регенерата в сроке 20 недель после травмы. Восстановлены опорная функция нижней конечности и приемлемый внешний вид поврежденной конечности. Внедрение техники микрохирургии значимо расширило возможности реконструктивных пластических вмешательств и позволило за счет сочетания нескольких методик восстановить утраченные мягкие ткани, кожный покров и опорную функцию при критическом повреждении нижней конечности.

Treatment of traumatic injuries of extremities, and particularly of the calf and foot, is still one of the most challenging in clinical practice. Given relatively poor regenerative potential of this anatomical zone, adequate surgical tactics and necessity of reconstructive organ preserving interventions is under discuss. Increased number of combined, especially gunshot, injuries of lower extremities stipulates extremely relevance of rational treatment approach. There were represented a case of combined mine-blast injury of the lower extremity, with a loss of 90 % of circumference of soft tissues, and open fractures of tibia and fibula (Gustilo-Anderson IIIB type). In order to restore lost integument and vascularization of deep anatomical structures, there was applied a combination of two methods: microsurgical transplantation of free latissimus dorsi muscle flap with a.tibialis anterior vascular anastomoses and simultaneous split-thickness skin grafting. Bone healing was reached by compression/distraction and bone grafting technique that allowed sufficient regenerate formation in 20 weeks after trauma. There were achieved recovery, restoring of weight-bearing function of the extremity and sufficient look. Application of microsurgery technique expanded the opportunities for reconstructive interventions and allowed to restore lost soft-tissue integument and weight-bearing function of critically damaged extremity in virtue combination of methods.

Ключевые слова

мікрохірургічна реконструкція; нижня кінцівка; комбіноване ушкодження

микрохирургическая реконструкция; нижняя конечность; комбинированное повреждение

microsurgical reconstruction; lower limb; combined injury

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.5.18.2017.114122

Mais tel qui souffre de ses membres et s’en ampute

plutôt que de s’efforcer vers le remède,

je ne le dis point courageux mais fou ou lâche.

Je ne souhaite point d’amputer

l’homme mais de le guérir.

Antonie de Sant-Exupery. Citadelle

Введение

Проблема лечения травматических повреждений конечностей остается одной из самых сложных в клинической практике, и особое место в ней занимают повреждения нижней трети голени и стопы. Выбор тактики хирургического лечения, показания к использованию различных методов реконструкции вызывают многочисленные дискуссии [2, 15, 20, 22]. Так, в октябре 2012 г. был опубликован специальный выпуск электронной версии журнала PRS, посвященный проблеме реконструкции данной зоны [17], изданы отдельные руководства [18, 22].

В большинстве случаев критических повреждений, связанных с утратой кожного покрова и мягких тканей, специалисты делают выбор среди опций реконструкции в пользу пластики васкуляризированными лоскутами. В случаях комбинации обширных повреждений мягких тканей и опорных костей, не подлежащих восстановлению, проводят ампутации с последующим протезированием. Кроме того, нижняя треть голени общепризнанно считается зоной, где заживление ран проходит замедленно, и она, соответственно, является сложной для проведения хирургических реконструкций. Поэтому предложенный в данной публикации случай из практики с проведением успешного восстановления критически поврежденной конечности путем трансплантации микрохирургического мышечного лоскута в комбинации с кожными графтами и последующей регенерацией большеберцовой кости может быть интересным для врачей, связанных с проблемой реконструктивной хирургии.

Клинический случай

Больной К., 24 лет, поступил в клинику с последствиями полученной минно-взрывной травмы. При поступлении у больного имело место обширное повреждение мягких тканей с утратой кожного покрова и мягких тканей на 90 % окружности голени в дистальной трети. В рану предлежали открытые анатомические структуры стопы; голеностопный сустав; большеберцовая кость с оскольчатым переломом, фиксированным в аппарате внеочагового остеосинтеза; малоберцовая кость с переломом и дефектом до 12 см в ее дистальном отделе (рис. 1–3).

Для восстановления утраченного кожного покрова и реваскуляризации поврежденных глубоких анатомических структур была применена комбинация двух методов: микрохирургическая пересадка мышечного лоскута m. latissimus dorsi (рис. 4, 5) с его включением в кровоток посредством анастомозов с a. tibialis anterior и одномоментным закрытием раневого дефекта пересадкой кожных расщепленных трансплантатов (рис. 6).

Послеоперационный период протекал гладко, мышечный лоскут прижился в реципиентной зоне, обеспечив тем самым восстановление утраченного мягкотканного покрова, каркасной, кинематической и эстетической функций. Полностью прижились и кожные трансплантаты с приемлемым видом восстановленного контура нижней конечности (рис. 7). Кроме того, наличие постоянного артериального кровоснабжения пересаженного комплекса тканей на голени обеспечило реваскуляризацию скальпированных и поврежденных костей. Это обстоятельство обеспечило и последующее проведение успешной реконструкции костного дефекта большеберцовой кости c последующей сменой метода фиксации [10, 15, 19] (рис. 8) и восстановление опорной функции нижней конечности. На рентгенограммах через 20 месяцев после травмы определяются восстановленные дефекты костей голени, формирующийся костный анкилоз голеностопного сустава, сросшиеся переломы дистальной трети диафизов обеих костей голени (рис. 9).

Клиническое наблюдение через 6, 12 и 20 месяцев после операции показало, что выбранная методика реконструкции позволила закрыть рану и сохранить критически поврежденную нижнюю конечность. Полученный запас мягких тканей с хорошей васкуляризацией дал возможность не только восстановить покровную и эстетическую функции, но и обеспечить условия для успешного остеогенеза и реконструкции большеберцовой кости.

Обсуждение

При поступлении пациентов с тяжелыми комбинированными повреждениями нижних конечностей хирурги сталкиваются с дилеммой: насколько вероятно выживание поврежденных тканей, будет ли сохраненная конечность опороспособной и фукционально достаточной для повседневной жизни по сравнению с ампутацией этой конечности [8, 9, 12–14, 21]? Целесообразность сохранения конечностей или вероятность ампутации ученые пытались установить по специальным оценочным шкалам, а также по таким критериям, как возраст, степень повреждения сосудов и нервных стволов, мягких тканей, скелета, наличию шока и длительной ишемии. Однако на сегодняшний день нельзя признать, что существует абсолютно достоверный способ для прогнозирования успеха сохранения конечности в сравнении с ее ампутацией [4, 13, 14, 20]. Классификация открытых переломов большеберцовой кости по Gustilo and Anderson [11, 20] широко используется специалистами для оценки тяжести повреждения, возможного развития инфекционных осложнений. Однако и эта система не может дать категоричной оценки относительно того или иного прогноза в отношении исхода лечения. Пластические хирурги обычно привлекаются к лечению при IIIB типе повреждения по Gustilo [11, 22], когда сложные переломы сопровождаются обширной утратой мягких тканей и надкостницы, требующих реконструктивных операций с использованием лоскутной пластики, и при IIIC типе, когда любые по сложности переломы сопровождаются повреждением сосудов, требующим восстановительной васкулярной хирургии [3, 20]. При повреждении нервных стволов ряд специалистов считает, что утрата функции n. tibialis posterior уже является показанием к ампутации, другие отстаивают мнение о том, что такое повреждение не является абсолютным показанием к ампутации. Следует признать справедливой версию о том, что наличие любой сенсорики после травмы должно склонить решение в сторону сохранения конечности и ее реконструкции [16, 20]. При формировании плана лечения кроме абсолютных показаний для ампутации следует достаточно полно проинформировать пациента о том, что сохранение нефункциональной и неопороспособной нижней конечности нецелесообразно [20, 22]. Возможности для сохранения конечностей значительно улучшились за последние 20–30 лет. Критически важное значение в этом вопросе сыграло бурное развитие и распространение новых знаний и техники микрохирургии [6, 7]. Мы считаем, что безоговорочным показанием к ампутации будет такое состояние конечности, которое угрожает жизни пациента (гангрена и источник сепсиса, нарастающей интоксикации, не поддающейся коррекции). Этот принцип — «Life over limb» — является основным, и перед принятием решения о сохранении конечности должны быть проанализированы все возможные риски для здоровья и жизни пациента [3, 12, 21]. Кроме того, посттравматическая ишемия дистальнее повреждения более 6 часов и первичная утрата более 2/3 объема мягких тканей, а также повреждение или неадекватное кровоснабжение тканей вследствие других этиологических причин, невозможность восстановления магистрального кровотока, неадекватное состояние раны с прогрессирующими некрозами на фоне проводимого лечения могут быть абсолютными показаниями к ампутации. Такое же решение необходимо принять и в случае невозможности проведения реконструктивных вмешательств по причине тяжести общего состояния или по другим объективным причинам. Когда принято решение о проведении ампутации, важным моментом становится вопрос относительно оптимизации культи для принятия протеза и достижения надежной опоры и функциональности. Если же локальные тканевые ресурсы недостаточны, формирование адекватной опороспособности и длины культи может быть достигнуто путем пластики свободными микрохирургическими лоскутами.

Выводы

Таким образом, внедрение техники микрохирургии значимо расширило возможности реконструктивной пластики и позволило за счет сочетания нескольких методик восстановить утраченные мягкие ткани, кожный покров и опорную функцию при критическом повреждении нижней конечности. Полученный запас мягких тканей с хорошей васкуляризацией дал возможность не только восстановить покровную и эстетическую функции, но и обеспечить условия для успешного остеогенеза и реконструкции большеберцовой кости. Пациент удовлетворен проведенным лечением и трудоспособен с ограничениями.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. — Санкт-Петербург: Гиппократ, 1998. — 744 с.

2. Галич С.П. Хирургическое лечение дефектов мягких тканей голени / С.П. Галич, А.Ю. Дабижа, А.Ю. Фурманов // Клінічна хірургія. — 2007. — № 2/3. — С. 109-110.

3. Пшениснов К.П. Принципы реконструкции нижней конечности / К.П. Пшениснов // Избранные вопросы пластической хирургии. — 2003. — Т. 1, № 9. — С. 48.

4. A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores / M.J. Bosse, E.J. MacKenzie, J.F. Kellam [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. — 2001. — Vol. 83. — P. 3-14.

5. Brumback R.J. Interobserver agreement in the classification of open fractures of the tibia: The results of a survey of two hundred and forty-five orthopaedic surgeons / R.J. Brumback, A.L. Jones // J. Bone Joint Surg. Am. — 1994. — Vol. 76. — P. 1162-1166.

6. Hong J.P. The Use of supermicrosurgery in lower extremity reconstruction: the next step in evolution / J.P. Hong // Plast. Reconstr. Surg. — 2009. — Vol. 123, № 1. — Р. 230-235.

7. Heller L. Lower extremity microsurgical reconstruction / L. Heller, S. Levin // Plast. Reconstr. Surg. — 2001. — Vol. 108. — P. 1029-1041.

8. Azzam W. Our experience in the management of segmental bone defects caused by gunshots / W. Azzam, A. Atef // Int. Orthop. — 2016. — Vol. 40, № 2. — P. 233-238. doi: 10.1007/s00264-015-2870-z.

9. Bluman E.M. War wounds of the foot and ankle: causes, characteristics, and initial management / E.M. Bluman, J.R. Ficke, D.C. Covey // Foot Ankle Clin. — 2010. — Vol. 15, № 1. — P. 1-21. doi: 10.1016/j.fcl.2009.11.004.

10. External fixation followed by delayed interlocking intramedullary nailing in high velocity gunshot wounds of the femur / G.N. Dar, S.R. Tak, K.A. Kangoo, F.A. Dar [et al.] // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. — 2009. — Vol. 15, № 6. — P. 553-558.

11. Gustilo R.B. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures / R.B. Gustilo, R.M. Mendoza, D.N. Williams // J. Trauma. — 1984. — Vol. 24. — P. 742-746.

12. Lessons from operation Iraqi freedom: successful subacute reconstruction of complex lower extremity battle injuries / A.R. Kumar, N.S. Grewal, T.L. Chung, J.P. Bradley // Plast. Reconstr. Surg. — 2008. — Vol. 123, № 1. — P. 218-229.

13. Limb salvage versus amputation: preliminary results of the mangled extremity severity / D.L. Helfet, T. Howey, R. Sanders, K. Johansen // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1990. — Vol. 256. — P. 80-86.

14. MacKenzie E.J. Factors influencing outcome following limb-threatening lower limb trauma: lessons learned from the Lower Extremity Assessment Project (LEAP) / E.J. MacKenzie, M.J. Bosse // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2006. — Vol. 14. — P. 205-210.

15. Nahai F. Free Microvascular Muscle Flaps with Skin Graft Reconstruction of Extensive Defects of the Foot / F. Nahai // Plast. Reconstr. Surg. — 1985. — Vol. 75, № 5. — P. 640-641.

16. Perineal and lower extremity reconstruction / S.T. Hollenbeck, J.D. Toranto, B.J. Taylor [et al.] // Plast. Reconstr. Surg. — 2011. — Vol. 128. — P. 551e-563e.

17. Plast. Reconstr. Surg. — 2012. — Vol. 130, Issue 4. [Режим доступа: http://journals.lww.com/plasreconsurg/pages/collectiondetails.aspx?Topical CollectionId=73]

18. Pu L. Reconstructive Surgery of the Lower Exremity. Vol. I / L. Pu, J. Levine, F.-C. Wei. — St. Louis, Missouri: QMP, 2013. — 911 p.

19. Soft-tissue reconstruction of open fractures of the lower limb: muscle versus fasciocutaneous flaps / J.K. Chan, L. Harry, G. Williams, J. Nanchahal // Plast. Reconstr. Surg. — 2012. — Vol. 130, № 2. — P. 284-295.

20. Soltanian H. Current concepts in lower extremity reconstruction / H. Soltanian, R.M. Garcia, S.T. Hollenbeck // Plast. Reconstr. Surg. — 2015. — Vol. 136, № 6. — P. 815-829.

21. Treatment of bone defects in war wounds: retrospective study / P. Grubor, S. Milicevic, M. Grubor, L. Meccariello // Med. Arch. — 2015. — Vol. 69, № 4. — P. 260-264. doi: 10.5455/medarh.2015.69.260-264.

22. Zenn M.R. Reconstructive Surgery. Anatomy, technique, and clinical application / M.R. Zenn, G. Jones. — QMP, St. Louis, Missouri. — 2012. — 911 p.