Мобильная версия

Журнал «» 4 (54) 2017

Дієтичне харчування хворих на артеріальну гіпертензію з підвищеною масою тіла та гіперінсулінемією

Авторы: Крамарьова В.Н., Полонська Л.Н., Меркулова І.О., Тиравська Ю.В., Лизогуб В.Г.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна

Рубрики: Кардиология

Разделы: Клинические исследования

Вивчено вплив дієти з обмеженням простих вуглеводів протягом 12 тижнів на індекс маси тіла, рівень інсуліну, фібринолітичну активність крові. Обстежено 50 хворих віком від 27 до 64 років. Хворі, зараховані до контрольної групи (n = 26), отримували стандартну антигіпертензивну терапію. Пацієнти, які увійшли до основної групи (n = 24), додатково отримували дієтичне харчування з обмеженням простих вуглеводів. Терапія, призначена хворим основної групи, дала змогу знизити індекс маси тіла (на 7 %), рівень інсуліну (на 27,8 %), достовірно збільшити активність фібринолізу.

Изучено влияние диеты с ограничением простых углеводов в течение 12 недель на индекс массы тела, уровень инсулина, фибринолитическую активность крови. Обследованы 50 больных в возрасте от 27 до 64 лет. Больные, составлявшие контрольную группу (n = 26) получали стандартную антигипертензивную терапию. Пациенты, вошедшие в состав основной группы (n = 24), дополнительно к стандартной терапии получали диету с ограничением простых углеводов. Проводимая терапия у больных основной группы дала возможность снизить индекс массы тела (на 7 %), уровень инсулина (на 27,8 %), достоверно повысить активность фибринолиза.

Influence of diet low in simple carbohydrates on body mass index, insulin level and fibrinolysis parameters was studied in patients with arterial hypertension, overweight and hyperinsulinemia. Fifty patients aged 27–64 years were examined. Twenty six patients (group control) received standard antihypertensive therapy. Twenty four patients (main group) received the same therapy plus diet low in simple carbohydrates. An indicated diet restricting the intake of carbohydrates was prescribed for a 12-week period and made it possible to decrease body mass index (by 7 %), insulin level (by 27.8 %) and to increase significantly the activity of fibrinolysis.

Ключевые слова

артеріальна гіпертензія; дієта з обмеженням простих вуглеводів; індекс маси тіла; рівень інсуліну; активність фібринолізу

артериальная гипертензия, диета с ограничением углеводов; индекс массы тела, уровень инсулина, активность фибринолиза

arterial hypertension; diet low in simple carbohydrates; body mass index; insulin level; activity of fibrinolysis

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-1485.4.54.2017.109542

Вступ

Всесвітня організація охорони здоров’я у своїй програмі до 2020–2025 року ставить одну з дев’яти глобальних цілей (Global Targets) — стабілізацію та відсутність зростання поширеності діабету та ожиріння серед населення. Однак неможливо не визнати, що досягнення цієї мети залежить від спосібу життя людини, її харчування.

Відомо, що харчові звички визначають цілу низку кардіометаболічних порушень — глюкозо-інсуліновий гомеостаз, масу тіла, рівень артеріального тиску (АТ). За нашими даними, майже у 40 % хворих з артеріальною гіпертензією та підвищеною масою тіла спостерігається гіперінсулінемія. Дієтотерапія — основний метод немедикаментозної терапії, що корегує рівень інсуліну й дозволяє впливати на виживаність пацієнтів [1, 4].

Питання дієтичного харчування постійно дискутуються в літературі, тому що у значної частини населення планети спостерігається неухильне зростання метаболічних розладів і хронічної гіперпродукції інсуліну, що, на думку авторів, пов’язано зі стабільно високим споживанням вуглеводів. Великі дози швидко засвоюваної глюкози викликають постпрандіальну гіперглікемію, компенсаторну гіперінсулінемію та зумовлені цим метаболічні порушення. Компенсаторна гіперінсулінемія клінічно може не проявлятися доти, поки людина веде здоровий спосіб життя, тобто зберігає високу фізичну активність і обмежує надмірне споживання жирів і рафінованих вуглеводів. Гіподинамія і нераціональне харчування сприяють клінічній маніфестації інсулінорезистентності та гіперінсулінемії у вигляді абдомінального ожиріння, дисліпідемії й артеріальної гіпертензії (АГ). Через це питання дієтичного харчування та ступеня обмеження вуглеводного компонента їжі особливо актуальні. Згідно з рекомендаціями Американської асоціації серця, Української асоціації дієтологів, а також інших досліджень щодо ведення пацієнтів з АГ і підвищеною масою тіла [3, 4, 17, 19], нами була зроблена спроба максимально обмежити в харчуванні кількість простих вуглеводів (виключити з раціону цукор, солодощі, напої, що містять цукор), які не мають великої енергетичної цінності, і, таким чином, знизити добову загальну кількість вуглеводів. У раціоні рекомендовано збільшити кількість жирів і білків, що сприяє появі відчуття насичення, запровадити багаторазове харчування та збільшити об’єм їжі за рахунок клітковини (овочі, цільнозернові).

Матеріали та методи

Обстежені 50 хворих на АГ, у тому числі 29 жінок і 21 чоловік, віком від 27 до 64 років із підвищеною масою тіла та гіперінсулінемією. В 11 хворих відзначалася стабільна стенокардія І–ІІ функціонального класу (ФК). Від цукрового діабету 2-го типу страждали 4 хворі. У пацієнтів вивчали антропометричні показники: зріст, масу тіла, індекс маси тіла (ІМТ). Рівень інсуліну в сироватці венозної крові визначали натщесерце радіоімунним методом з використанням стандартних наборів реактивів «Ріо-Інс-Пг 125 І» Інституту біохімії Академії наук Білорусі на радіометричній установці з подальшим перерахунком результату за допомогою пристрою «Гама». Рівень інгібітора тканинного активатора плазміногену та вміст D-димера визначали імуноферментним методом ELISA з використанням наборів реактивів фірми Technoclone (Австрія). Активність тканинного активатора плазміногену визначали за допомогою хромогенних субстратів тієї самої фірми.

Хворі випадковим методом були розподілені на дві рівні порівнянні групи: контрольну (n = 26) та основну (n = 24). Пацієнти контрольної групи отримували антигіпертензивну терапію, їм також давали рекомендації щодо здорового спосібу життя та раціонального харчування. Хворим основної групи, крім аналогічного антигіпертензивного лікування, рекомендували обмежувати продукти харчування з високим умістом простих вуглеводів і виключити з раціону цукор, солодощі, напої, що містять цукор. Добову кількість кілокалорій доповнювали за рахунок білків і жирів. Курс лікування становив 12 тижнів. Ефективність терапії контролювали шляхом офісного вимірювання АТ у денний час. Хворі вели щоденники.

Результати та обговорення

Групи хворих порівнювали за віком, статтю, тривалістю АГ, ІМТ, рівнем інсуліну крові, показниками системи фібринолізу: активністю тканинного активатора плазміногену (t-PA), вмістом інгібітора тканинного активатора плазміногену (РАІ-1), рівнем D-димера.

Демографічні та клініко-біохімічні дані обстежених хворих наведені в табл. 1.

Відповідно до табл. 1, вік хворих контрольної та основної груп суттєво не відрізнявся: 62,5 ± 4,3 року та 59,4 ± 3,9 року. Відношення чоловіки/жінки в групах також схожі — 11/15 і 10/14. Хворі обох груп не відрізнялися за тривалістю АГ: 5,5 ± 2,5 року і 4,7 ± 2,2 року. Стабільна стенокардія I–II ФК була у 6 (23,1 %) хворих контрольної групи і у 5 (20,8 %) хворих основної групи.

Рівні систолічного (САТ) і діастолічного (ДАТ) артеріального тиску у хворих контро–льної і основної груп були такі: 166,2 ± 5,1 мм рт.ст. і 165,6 ± 5,2 мм рт.ст. та 94,5 ± 4,2 мм рт.ст. і 95,2 ± 4,0 мм рт.ст. відповідно, ІМТ — 29,1 ± 2,8 кг/м² і 29,9 ± 2,5 кг/м², глюкоза крові натще — 5,5 ± 0,3 ммоль/л і 5,4 ± 0,4 ммоль/л.

Рівень базального інсуліну у хворих конт–рольної і основної груп був 266,2 ± 32,0 пмоль/л і 276,1 ± 35,0 пмоль/л (норма — 190,0 ± 7,5 пмоль/л). Рівень активності тканинного активатора плазміногену (t-PA) — 0,012 ± 0,010 u/мл і 0,011 ± 0,010 u/мл (норма 0,014 ± 0,010 u/мл), інгібітор тканинного активатора плазміногену (PAI-1) — 30,4 ± 3,2 нг/мл і 35,6 ±7,0 нг/мл (норма — 12,50 ± 1,64 нг/мл). У хворих обох груп був підвищений показник D-димера: 140,2 ± 26,6 нг/мл і 159,1 ± 30,4 нг/мл (норма — 28,1 ± 16,6 нг/мл).

У процесі лікування була відзначена позитивна динаміка показників АТ в обох групах хворих (табл. 2).

Згідно з табл. 2, у хворих контрольної групи САТ знизився з 164,2 ± 3,2 мм рт.ст. до 141,4 ± 3,6 мм рт.ст., ДАТ — із 97,4 ± 5,2 мм рт.ст. до 85,9 ± 2,6 мм рт.ст. (р < 0,05). У хворих основної групи САТ знизився з 165,6 ± 4,4 мм рт.ст. до 139,6 ± 3,5 мм рт.ст., ДАТ — із 99,2 ± 5,3 мм рт.ст. до 84,6 ± 2,2 мм рт.ст. (р < 0,05).

Динаміка показників маси тіла, глюкози крові й рівня інсулінемії в групах хворих під час лікування подана в табл. 3.

У табл. 3 показано, що у хворих контрольної групи в процесі лікування ІМТ майже не знизився: 29,1 ± 2,8 кг/м² проти 28,3 ± 2,5 кг/м², у хворих основної групи — 29,9 ± 2,5 кг/м² проти 27,4 ± 0,89 кг/м² (знизився в середньому на 7 %). На фоні гіповуглеводної дієти у хворих контрольної групи рівень інсуліну дорівнював 266,2 ± 32,1 пмоль/л проти 242,0 ± 25,4 пмоль/л, у хворих основної групи — 276,1 ± 35,5 пмоль/л проти 199,0 ± 15,5 пмоль/л після лікування (знизився в середньому на 27,8 %).

У нашому дослідженні застосування дієти з виключенням цукру, солодощів, напоїв, що містять цукор, упродовж 12 тижнів у хворих основної групи призвело до зниження рівня базального інсуліну. У хворих контрольної групи дані показники істотно не змінилися.

За даними літератури, підвищений рівень інсуліну пригнічує фібринолітичну активність крові [18]. Крім того, інсулін як гормон збільшує активність симпатичної нервової системи, серцевий викид, реабсорбцію натрію та води в нирках, синтез ангіотензину ІІ, що веде до збільшення АТ. Інсулін стимулює синтез жиру в адипоцитах, підсилює апетит, має пряму атерогенну дію на судини. В подальшому він ініціює низку гемодинамічних, метаболічних, гормональних порушень, змін коагуляційного стану крові, що визначає розвиток ускладнень [15]. Дієта з обмеженим умістом простих вуглеводів дає змогу знизити стимуляцію бета-клітин підшлункової залози, продукцію інсуліну та рівень гіперінсулінемії. Корекція рівня інсуліну крові є значущою для уповільнення або запобігання розвитку атеросклерозу і хвороб, пов’язаних із ним [16].

У ряді досліджень також встановлено зниження маси тіла і взаємопов’язане з цим зниження рівня АТ внаслідок застосування калорійно обмежених дієт [5, 10, 12, 14], однак не наводяться дані щодо глюкозо-інсулінового гомеостазу та стану фібринолітичної системи крові хворих.

Використання дієти з обмеженням простих вуглеводів дало змогу вплинути на показники системи фібринолізу (табл. 4).

Згідно з табл. 4, активність t-PA у хворих контро–льної групи помітно не змінилася: 0,01 ± 0,01 u/мл і 0,02 ± 0,01 u/мл, у хворих основної групи достовірно зросла: 0,01 ± 0,01 u/мл і 0,05 ± 0,01 u/мл (р < 0,05).

У хворих контрольної групи під впливом дієтотерапії майже не змінився вміст PAI-1: 45,7 ± 7,1 нг/мл і 36,4 ± 3,1 нг/мл, у той час як у хворих основної групи цей показник достовірно зменшився: 46,5 ± 6,8 нг/мл і 21,5 ± 3,2 нг/мл (р < 0,05).

Рівень D-димера після лікування знизився у хворих обох груп: 137,4 ± 30,5 нг/мл і 68,3 ± 23,6 нг/мл (р < 0,05) та 165,2 ± 22,7 нг/мл і 72,5 ± 20,4 нг/мл (р < 0,05) відповідно.

Отже, у хворих основної групи при використанні дієти з обмеженням простих вуглеводів упродовж 12 тижнів значно зменшився вміст інгібітора PAI-1 і збільшилась активність t-PA порівняно з хворими контрольної групи (р < 0,05). Показник PAI-1 визначає активність фібринолітичної системи. Встановлено, що збільшення рівня PAI-1 веде до зменшення фібринолітичної активності плазми крові [9] і прогресування атеросклерозу, у зв’язку з чим його вважають предиктором несприятливого перебігу атеротромбозу [13]. На думку авторів, підвищення активності t-PA й активація фібринолізу пов’язані зі зниженням маси тіла [18].

Під час лікування у хворих на АГ з метаболічними порушеннями зменшився рівень D-димера. D-димер є маркером активації фібринолізу. З іншого боку, показник D-димера відображає появу в кровотоці небезпечного поперечно зшитого фібрину та його лізис. Визначення в крові продукту деградації фібрину свідчить про процеси тромбо–утворення в кровообігу [2, 6, 11]. Зниження показника D-димера у хворих обстежених груп після лікування пов’язано із загальним зменшенням коагуляційного потенціалу плазми крові.

Виявлені нами зміни у вигляді зменшення рівня показників тромбоутворення D-димера, РАI-1 і підвищення активності t-PA свідчать про активацію фібринолізу та ефективність терапії.

За даними літератури, обмеження споживання вуглеводів, навіть при збереженні загальної калорійності їжі протягом 10 тижнів, супроводжується зменшенням маси тіла (на 7,1 кг), ІМТ (на 3,2 кг/м²), рівнів загального холестерину (на 14 %), холестерину ЛПНЩ (на 16 %) і ТГ (на 33 %) [7]. В іншому дослідженні використання дієти з обмеженим умістом вуглеводів призвело до нормалізації вмісту ліпідів сироватки крові зі зменшенням концентрації тригліцеридів на 42 %, зростанням рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності на 13 %, а при використанні дієти з обмеженим умістом вуглеводів у жінок — до зменшення концентрації тригліцеридів порівняно зі стандартною дієтою з низьким умістом ліпідів і обмеженою калорійністю [8].

У літературі також наведено результати використання дієт з обмеженням кількості вулеводів у раціоні та збільшенням кількості жирів і білків. У дослідженнях, які проводилися серед хворих на цукровий діабет, встановлено, що гіповуглеводна дієта з високим умістом жирів протягом 3 місяців призводить до значного зниження рівня глікозильованого гемоглобіну (в середньому з 10,0 до 5,9 %), причому у частини з них — до нормальних значень (менше 5,5 %), що дало можливість у таких хворих поступово відмінити прийом цукрознижуючих препаратів [17]. Схожі результати отримано й іншими авторами: серед хворих на ЦД із раціоном білки/жири/вуглеводи — 30/59/11 протягом 4 місяців відзначалось зниження маси тіла в середньому на 6 %, глікозильованого гемоглобіну — на 16 %, що також дало можливість зменшити потребу в пероральних гіпоглікемічних препаратах [19].

Дослідження, присвячені вивченню довгострокових ефектів зниження маси тіла та зменшення споживання солі у хворих на АГ, показали, що через 7 років у пацієнтів, у яких реєстрували зменшення маси тіла, поширеність АГ становила всього 18,9 %, тоді як у контрольній групі — 40,5 % [3, 5].

Висновки

Дієтотерапія є невід’ємною частиною лікування хворих на АГ з метаболічними порушеннями. Призначення дієти за винятком цукру, солодощів, напоїв, що містять цукор, упродовж 12 тижнів сприяє корекції відразу декількох факторів ризику: зменшенню маси тіла, вмісту базального інсуліну крові. Крім того, застосування дієти з обмеженням простих вуглеводів призводить до активації фібринолізу та посилення антитромботичних механізмів. Зниження ризику ускладнень є найважливішим завданням кардіології.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Ахаладзе Н.Г. / Антигипертензивный и другие эффекты разгрузочно-диетической терапии у больных с артериальной гипертензией и ожирением / Ахаладзе Н.Г., Ена Л.М., Лизун И.О. // Український кардіологічний журнал. — 2005. — № 2. — С. 85-90.

2. Луговской Э.В. Молекулярные механизмы образования фибрина и фибринолиза. — К.: Наукова думка, 2003. — С. 128-134.

3. Пересмотренные рекомендации по рациональному питанию и здоровому образу жизни комитета по питанию Американской ассоциации сердца (2013) / Eckel R.H., Jakcic J.M., Ard J.D. et al. // JACC. — 2013. — Vol. 67, № 25. — P. 2960-84.

4. Рекомендації Української асоціації дієтологів хворим з підвищенням АТ [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http: //uda.in.ua

5. Aasheim E. T., Sovik T.T. Global trends in body-mass –index // Lancet. — 2011. — Vol. 377. — P. 1916-1917.

6. Ay C., Tengler T., Vormittag R. et al. Venous thromboembolism — a manifestation of the metabolic syndrome // Haematologica. — 2007. — № 92. — P. 374-380.

7. Boden G., Sargrad K., Homko C. et al. Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels, and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes // Ann. Intern. Med. — 2005. — № 142. — P. 403-411.

8. Brehm B.J., Seeley R.J., Daniels S.R.et al. A randomi–zed trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie-restricted low fat diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy women // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — Vol. 88. — P. 1617-1623.

9. Hori Y., Gabbazza E.C., Yano Y. et al. Insulin resistance in associated with increased circulating level of thrombin-activated fibrinolysis inhibitor in type 2 diabetic patients // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — № 87. — Р. 660-665.

10. Howard B., Van Horn L., Hsia J. et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Women׳s Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification trial // JAMA. — 2006. — № 295. — P. 655-666.

11. Leone N., Ducimetiere P., Gariepy J. et al. Distension of the carotid artery and risk of coronary events // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2008. — Vol. 28. — P. 1392-1398.

12. Lugovskoy E.V., GritsenkoP.G., Kolesnikova I.N., Lugovskaya N.E., Komisarenko S.V. A neoantigenic determinant in coiled coil region of human fibrin B-chain // Thromb. Res. — 2009. — Vol. 123. № 5. — P. 765-770.

13. Ragab A., Abousamra N.K., Higazy A. et al. Relationship between insulin resistance and some coagulation and fibrinolytic parameters it patients with metabolic syndrome // Lab. Hematol. — 2008. — № 14. — Р. 1-6.

14. Raitakari M., Ilvonen T., Ahotupa M. et al. Weight reduction with very-low-caloric diet and endothelial function in overweight adults: role of plasma glucose // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2004. — Vol. 24. — P. 124-131.

15. Reaven G.M. The metabolic syndrome: is this diagnosis necessary? // Am. J. Clin. Nutr. — 2006. — № 83. — P. 1237-1247.

16. Sasaki S., Higashi Y., Nakagawa K. et al. A low-caloric diet improves endothelium-dependent vasodilatation in obese patients with essential hypertension // Amer. J. Hypertension. — 2002. — Vol. 15, № 4. — P. 302-309.

17. Vernon M. Carbohydrate restriction in practice // Program and abstracts of the Nutritional & Metabolic Aspects of Carbohydrate Restriction. — Brooklyn; New York, 2006.

18. Yudkin J. S. Abnormalities of Coagulation and Fibrinolysis in Insulin Resistance // Diabetes Care. — 1999. — Vol. 22 (Suppl. 3). — Р. 25-30.

19. Yancy W.S., Foy M., Chalecki A.M. et al. A low-carbohydrate, ketogenic diet to treat type 2 diabetes // Nutr. Metab (Lond). — 2005. — № 2. — P. 34.