Журнал «Здоровье ребенка» Том 12, №3, 2017

Гемолитические анемии — группа заболеваний, которые характеризуются снижением времени жизни эритроцитов вследствие их ускоренного разрушения, вызванного мембрано- и ферментопатиями красных кровяных телец, нарушением синтеза глобина или же внешними факторами (интоксикация, аутоиммунные процессы) [1].

Основными клиническими проявлениями гемолитических анемий являются бледность и желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, потемнение мочи, увеличение печени и/или селезенки. При лабораторной диагностике определяются повышение концентрации билирубина, усиление эритропоэза и катаболизма гемоглобина [2]. Для дифференциальной диагностики врожденных и приобретенных аутоиммунных гемолитических анемий применяется проба Кумбса. Из всех гемолитических анемий в Европе наиболее распространен наследственный сфероцитоз, который встречается в соотношении 1 : 2000 новорожденных [3].

Болезнь Минковского — Шоффара — это наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия, которая возникает в результате мутации, ведущей к дефекту мембраны эритроцитов [4]. Впервые она была описана немецким терапевтом Минковским в 1900 г., дополнена в 1907 г. французским доктором Шоффаром.

Основная форма микросфероцитарной гемолитической анемии наследуется по аутосомно-доминантному типу. Все больные являются гетерозиготными по мутировавшему гену, что позволяет предположить несовместимость гомозиготной мутации с жизнью. Тем не менее около 25 % впервые выявленных больных не демонстрируют доминантный тип наследования, возможно, в связи с новой мутацией. Гемолитическая анемия Минковского — Шоффара с рецессивным типом наследования протекает более тяжело [5].

В основе нарушений при микросфероцитозе лежит пониженное содержание в мембране эритроцитов актомиозиноподобного белка спектрина и изменение его структуры, а также повышение проницаемости мембраны для ионов натрия. Нарушение структуры мембраны и гипергидратация эритроцитов приводят к изменению формы клеток на сферическую. Сфероциты менее пластичны, вследствие чего они повреждаются при прохождении через селезенку, теряют часть своей мембраны и превращаются в микросфероциты. Механическая устойчивость и осмотическая резистентность микросфероцитов в разы ниже, чем у нормальных эритроцитов, что приводит к значительному сокращению времени жизни клеток, элиминации их макрофагами селезенки и массивному гемолизу при наличии повреждающих факторов [6].

Клинические проявления анемии Минковского — Шоффара могут варьировать от бессимптомного течения до фульминантной, однако чаще всего заболевание имеет волнообразное течение. Периоды относительного благополучия с неярко выраженной желтушностью кожи чередуются с гемолитическими кризами, основными проявлениями которых являются анемия, иктеричность кожных покровов и увеличение селезенки. Массивный гемолиз может вызвать лихорадку и болезненность селезенки из-за перерастяжения ее капсулы [5]. Как отмечают Е.В. Ширданина и З.С. Гордеева, течение наследственного микросфероцитоза может дополнительно осложняться мегалобластным кризом, холециститом и холелитиазом [7].

Основные лабораторные признаки наследственного сфероцитоза по данным Gus Gonzalez и Н.П. Чеснокова с соавторами [5, 6]:

— умеренная или среднетяжелая анемия;

— ретикулоцитоз;

— сфероциты в периферической крови;

— гипербилирубинемия;

— снижение осмотической резистентности эритроцитов in vitro.

Терапия при гемолитическом кризе симптоматическая и включает в себя ликвидацию анемии, гипоксии и гипербилирубинемии. Радикальным, патогенетически обоснованным методом лечения наследственного сфероцитоза является спленэктомия, оптимальная в возрасте 4–5 лет [7]. Устранение повреждающих факторов в результате спленэктомии не влияет на образование собственно сфероцитов, однако препятствует возникновению последующих кризов, умеренно увеличивает осмотическую резистентность эритроцитов и улучшает качество жизни пациентов [8]. Показаниями к удалению органа являются частые и/или тяжело протекающие гемолитические кризы, значительная гипербилирубинемия даже в межприступный период, а также постоянная боль в правом подреберье [7]. Лечащему врачу следует учитывать, что тотальная спленэктомия повышает риск инфекций, вызванных инкапсулированными микроорганизмами, такими как Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, поэтому больным с выполненной спленэктомией рекомендуется проведение вакцинации и своевременной антибиотикопрофилактики [5, 9].

Сочетание двух и более заболеваний у одного ребенка всегда являлось интересным и, одновременно, сложным для диагностики, терапии, ведения такого пациента. Необходимо учесть, что пиелонефрит — это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), канальцев и интерстиция. Данная патология относится к тубулоинтерстициальным нефритам [10].

О вторично-хроническом обструктивном пиелонефрите говорят, когда воспалительные изменения в интерстиции и ЧЛС длятся более 6 месяцев и возникают на фоне обструкции мочевыводящих путей и препятствия току мочи [11]. Причинами обструкции в детском возрасте часто бывают врожденные аномалии развития почек: полное и неполное удвоение почек и мочеточников, подковообразная почка, дистопия почки, гипоплазия почек, рефлюксирующий мегауретер.

К ведущим клиническим признакам вторичного хронического обструктивного пиелонефрита относятся лихорадка, болевой синдром и дизурические явления при присоединении цистита. В общем анализе мочи обнаруживаются лейкоцитурия и бактериурия, а в общем анализе крови — преимущественно нейтрофильный лейкоцитоз, анемия и повышенная скорость оседания эритроцитов [12]. Основными направлениями лечения вторично-хронического обструктивного пиелонефрита, согласно протоколам лечения, является применение антибактериальной терапии и уроантисептиков, устранение причин нарушения пассажа мочи и укрепление иммунной системы больных [12].

Персистирующие внутриклеточные инфекции (ПВКИ) — группа инфекционных заболеваний, вызванных внутриклеточными инфектами (бактериями и вирусами), способными длительное время сохраняться в организме инфицированного человека без клинических проявлений, с периодическими обострениями в виде активной фазы заболевания под воздействием провоцирующих факторов. Наиболее часто ПВКИ у детей вызывают герпесвирусы, вирус Эпштейна — Барр и цитомегаловирус [13].

Воздействуя на иммунную систему и длительно сохраняясь внутри пораженных клеток, возбудитель малочувствителен к проводимой противовирусной терапии. Лабораторная идентификация вирусов вне фазы репликации также затруднительна, что создает трудности как диагностики, так и лечения ПВКИ.

С высокой частотой заражение ребенка внутриклеточными инфекциями происходит еще в утробе матери. При этом современные исследования отмечают связь между ранним внутриутробным заражением ПВКИ и последующими врожденными аномалиями развития у ребенка. По-видимому, воздействуя на ДНК клетки-хозяина, внутриклеточные инфекты нарушают работу клеток и приводят к развитию эмбриопатий [14]. Для диагностики ПВКИ используют метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) и серологические методы. Для лечения применяют как специфические противовирусные, так и общеукрепляющие препараты.

В клинической практике мы наблюдали случай наследственного сфероцитоза в сочетании с вторичным хроническим пиелонефритом и хронической ПВКИ у девочки 7 лет. Пациентка М., 2009 года рождения, поступила в педиатрическое отделение КМУ ДТМО г. Краматорска с жалобами на повышение температуры до фебрильных цифр, общую утомляемость и слабость, боль в нижних конечностях.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился от I беременности, которая протекала с осложнениями. Пациентка росла и развивалась согласно возрасту. Часто болела острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и пневмониями. Аллергологический анамнез не отягощен. На первом году жизни у ребенка диагностировано полное удвоение левой почки и мочеточника (у отца пациентки имеет место такая же врожденная патология, диагностированная после рождения дочери), рефлюксирующий мегауретер нижней половины удвоенной почки слева, в связи с чем была проведена геминефруретерэктомия слева. Однако, несмотря на оперативное вмешательство в раннем детском возрасте, у девочки развился вторично-хронический пиелонефрит. По причине частых анемий пациентка ранее наблюдалась в гематологическом отделении, однако диагноз гемолитической анемии подтвержден не был.

До поступления в стационар КМУ ДТМО пациентка лечилась амбулаторно, без улучшения. Непосредственно накануне поступления состояние девочки ухудшилось, температура тела повысилась до 40 °С, появилась выраженная желтушность кожных покровов.

При объективном осмотре состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 37,8 °С. Сознание ясное. Менингеальные знаки отрицательные. Очаговой неврологической симптоматики нет. Кожные покровы субиктеричны, сухие на ощупь. Слизистые оболочки бледные, влажные, чистые. Пальпируются единичные, до 2,0–2,5 см подмышечные лимфоузлы, безболезненные, мягкоэластичной консистенции, не спаянные между собой и окружающими тканями. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно дыхание везикулярное, частота дыхания 25 в 1 минуту. Частота сердечных сокращений 108 ударов в 1 минуту. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст. При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушены, систолический шум на верхушке и в V точке. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, умеренно болезненный по ходу мочеточников и в надлобковой области. По левому фланку живота послеоперационный рубец длиной до 12 см. Печень на 2,5 см выступает из-под края реберной дуги. Нижний полюс селезенки пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон. Периферические отеки отсутствуют.

Учитывая жалобы и данные объективного обследования, больной были назначены общеклинические анализы и ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Увеличение печени, селезенки и лимфоузлов, врожденная аномалия развития почек, частые ОРВИ и пневмонии в анамнезе позволили нам предположить наличие ПКВИ у пациентки. Было рекомендовано проведение серологической диагностики и ПЦР на герпесвирусы, вирус Эпштейна — Барр и цитомегаловирус.

В общем анализе крови определялась анемия (Эр. — 3,23 Т/л; Нb — 103 Г/л), микросфероцитоз (микросфероциты — 1/2 поля зрения), ретикулоцитоз (9 % ретикулоцитов). Общий анализ мочи показал лейкоцитурию (лейкоциты все в поле зрения) и бактериурию. При биохимическом анализе крови определена гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина (билирубин общий — 40,38 мкмоль/л, прямой — 7,08 мкмоль/л, непрямой — 33,3 мкмоль/л). Результаты УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства подтвердили данные объективного осмотра: печень и селезенка увеличены, левая почка деформирована с эксцентричным расположением чашечно-лоханочной системы. Серологическими методами было установлено наличие антител IgG к вирусу Эпштейна — Барр и цитомегаловирусу. С помощью ПЦР была выявлена ДНК вируса герпеса 6-го типа.

С учетом данных объективного осмотра и результатов лабораторных и инструментальных исследований нами был поставлен предварительный диагноз «наследственный сфероцитоз». Для подтверждения диагноза был назначен тест на осмотическую резистентность эритроцитов. В результате теста выявлено выраженное снижение осмотической резистентности (min 0,75% NaCl, max 0,45% NaCl). Для дифференциальной диагностики с аутоиммунными гемолитическими анемиями была проведена проба Кумбса. Проба отрицательна.

Полученные результаты позволили установить окончательный диагноз: наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия Минковского — Шоффара, гемолитический криз. Хроническая персистирующая микст-инфекция (СМV, вирус Эпштейна — Барр, HHV 6-го типа). Вторично — хронический пиелонефрит.

В качестве терапии пациентке были назначены антибиотики (браксон внутривенно капельно, цефикс per os), пробиотик, внутривенные инфузии (0,9% раствор натрия хлорида, реосорбилакт, 5% раствор глюкозы), противовирусные препараты. Состояние пациентки улучшилось, и она была направлена для дальнейшего урологического обследования и лечения в ОДКБ г. Днепра, где ей провели цистоскопию, катетеризацию левого мочеточника и удаление гнойной культи добавочного мочеточника как источника потенциальных рецидивов пиелонефрита. Послеоперационный период протекал гладко. Температура тела нормализовалась на 3-й день после операции. Моча санирована на 8-е сутки после оперативного вмешательства.

Таким образом, данный клинический случай показывает, что наличие сопутствующих заболеваний, в частности ПВКИ в сочетании с пиелонефритом, может значительно затруднять постановку диагноза гемолитической анемии. Бледность кожи и слизистых рассматривают в качестве симптома пиелонефрита, а иктеричность — как проявление поражения печени при внутриклеточной инфекции. В результате более детального обследования и специфических лабораторных исследований не проводится, а пациент длительно остается без адекватного лечения, что значительно ухудшает прогноз и качество его жизни.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.