Журнал «Актуальная инфектология» Том 5, №1, 2017
Вернуться к номеру
Особливості перебігу дифтерії в сучасних умовах
Авторы: Анастасій І.А.
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, Україна
Рубрики: Инфекционные заболевания
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У статті наведений аналіз доступних джерел наукової літератури, присвячених сучасним аспектам клініки й діагностики дифтерії.
В статье приведен анализ доступных источников научной литературы, посвященных современным аспектам клиники и диагностики дифтерии.
The article provides an analysis of available sources of scientific literature on modern aspects of the clinical picture and diagnosis of diphtheria.
Ключевые слова
дифтерія; бактеріологічна діагностика
дифтерия; бактериологическая диагностика
diphtheria; bacteriological diagnosis
Дифтерія — давня хвороба, відома з часів Гіппократа [1]. Сучасні автори трактують дифтерію як гостре інфекційне захворювання з широким діапазоном клінічних форм та переважно повітряно-крапельним механізмом передачі [2–4]. Збудник захворювання — коринебактерія дифтерії (Corynebacterium diphtheriae). Це поліморфна грампозитивна паличка [2, 4].
Згідно з МКХ-10 виділяють клінічні форми дифтерії за локалізацією патологічного місцевого процесу:
А36.0 Дифтерія глотки (дифтерійна мембранозна ангіна, тонзилярна дифтерія).
А36.1 Дифтерія носоглотки.
А36.2 Дифтерія гортані (ларинготрахеїт дифтерійний).
А36.3 Дифтерія шкіри.
А36.8 Інша дифтерія (переднього відділу носа, очей, статевих органів та ін.).
А36.9 Дифтерія, неуточнена.
У клінічній класифікації розрізняють такі варіанти дифтерії:
I. За поширенням патологічного процесу:
1. Локалізована — процес не виходить за межі одного анатомічного утвору.
2. Поширена — процес переходить на прилеглі анатомічні утвори.
3. Комбінована — поєднання уражень різної локалізації.
II. За характером місцевого ураження:
1. Катаральна — набряк із ціанотичним відтінком, що переважає над гіперемією.
2. Острівцева — на тлі набряку й ціанозу виявляють плівки у вигляді острівців різної величини, що не з’єднуються між собою.
3. Плівчаста — уражені ділянки вкриті щільними плівками сірого кольору, що майже не знімаються або залишають після зняття поверхню, яка кровоточить.
Однією із клінічних форм дифтерії є бактеріоносійство.
За формою бактеріоносійство поділяють:
1) на реконвалесцентне — у перехворілих на дифтерію;
2) носійство в здорових осіб.
За тривалістю бактеріоносійство поділяють:
1) на короткочасне — збудник виділяється до 2 тиж.;
2) середньої тривалості — від 2 тиж. до 1 міс.;
3) затяжне — понад 1 місяць;
4) хронічне — від 6 міс. до кількох років [5].
Епідемії дифтерії в Європі реєструються починаючи з XVI ст. Ці епідемії, що переважно вражали дитяче населення, завжди мали тяжкий перебіг та високу летальність, яка сягала 30–40 %, а при гіпертоксичних формах — навіть 100 % [6–10].
Наприкінці XIX століття для лікування дифтерії стали використовувати антитоксичну протидифтерійну сироватку. Використання протидифтерійної сироватки дозволило суттєво знизити смертність та летальність від дифтерії, однак захворюваність продовжувала залишатись на тому ж рівні, що й до її впровадження [3, 11–16].
Дійсно радикальним засобом запобігання хворобі було створення вакцини проти дифтерії. Широке впровадження в практику дифтерійного анатоксину відбувалося в 20-х — на початку 30-х років ХХ століття [17].
При дифтерії характер епідемічного процесу визначається в основному не тільки явними клінічними формами хвороби, але і її прихованою формою — бактеріоносійством здорових осіб. Здорове носійство при дифтерії зустрічається частіше, ніж захворювання, і також відіграє провідну роль у поширенні інфекції [14]. У довакцинальний період, 20–30-ті роки ХХ ст., при широкій циркуляції збудника дифтерії було встановлено, що зі 100 осіб, які заразились, захворілих буде не більше ніж 20 осіб (20 %). Інші заражені особи переносять інфекцію у формі бактеріоносійства і є джерелом інфекції для оточуючих [3, 14].
Поєднання процесів зниження поствакцинального імунітету в дорослих віком до 30–35 років, які були щеплені проти дифтерії раніше, і відсутність поствакцинального імунітету в більш старшій віковій групі (після 40 років) разом з відсутністю настороженості «допомогли» дифтерії знову стати актуальною [18].
У 1991 році в Україні розпочалась епідемія дифтерії. Особливістю сучасної дифтерії є переважне ураження дорослих, так, у 1990–1995 роках питома вага дорослих серед захворілих на дифтерію в Україні становила 68–80 % [19, 20].
Епідемія дифтерії в Україні сягнула піку в 1995 р. Захворюваність становила 10,25 на 100 тис. населення, що в 48,8 раза перевищує показник 1990 р. [21]. З 1997 р. спостерігається тенденція до зменшення захворюваності на дифтерію [22]. Однак дифтерія й досі залишається актуальною інфекцією для нашої країни. За даними ДЗ «Український центр з контролю та моніторингу захворювань МОЗ України», протягом 2004–2014 років зареєстровано 116 випадків захворювання [23].
Слід зазначити, що всі хворі на дифтерію незалежно від її клінічної форми й ступеня тяжкості підлягають обов’язковій госпіталізації до інфекційного стаціонару в найближчі строки. До відділення інфекційної реанімації госпіталізують:
— хворих із тяжким гіпертоксичним перебігом;
— хворих на дифтерійний круп [5].
У структурі хворих на дифтерію в Україні домінують щеплені особи. У щеплених дорослих нерідко зустрічається атиповий перебіг хвороби. У випадку захворювання інтоксикація незначна, температура нормальна або незначно підвищена, фібринозні нальоти на мигдаликах відсутні, мигдалики вкриті ніжними плівками, що легко знімаються [24–26].
За наявності типової клінічної картини спеціальні методи діагностики є підтверджуючими, а не вирішальними при встановленні діагнозу дифтерії. Слід пам’ятати, що діагноз дифтерії — перш за все клінічний діагноз. За критеріями Європейської ради керівників національних програм країн Східної й Центральної Європи з розширеної програми імунізації (1992), підтвердженим випадком вважається вірогідний випадок і позитивна культура С. diphtheriae [5].
Переважання в структурі захворюваності на дифтерію щеплених осіб призводить до того, що клінічна діагностика дифтерії може становити значні труднощі через атиповий перебіг хвороби й відсутність фібринозного запалення. У таких випадках бактеріологічне дослідження є найбільш вірогідним способом підтвердження діагнозу дифтерії. При обстеженні контактних осіб бактеріологічне дослідження проводять одноразово, при підозрі на дифтерію — триразово до початку лікування. Уже через 24 год лабораторія може надати попередню відповідь про наявність або відсутність у культурі С.diphtheriae. У разі вивчення токсигенних властивостей терміни отримання остаточного результату подовжують до 72 год. Виділення нетоксигенного штаму С.diphtheriae у хворого з клінічною картиною дифтерії або будь-якими іншими змінами в ротоглотці (якщо хворий перебував у доведеному осередку дифтерії), особливо на тлі лікування антибіотиками, слід розцінювати як підтвердження діагнозу дифтерії [5].
Слід зазначити, що в щеплених серологічні методи лабораторної діагностики (реакція пасивної гемагглютинації) втрачають інформативність. Високий титр протидифтерійних антитоксичних антитіл у першій сироватці вже не можна з упевненістю вважати ознакою бактеріоносійства, бо реагування імунної системи щепленого на проникнення збудника може призвести до аналогічного результату вже на другий день від початку захворювання [27]. У даному випадку імунна система вакцинованого організму реагує за типом вторинної імунної відповіді продукуванням значної кількості антитоксичних антитіл [28].
Аналіз багаторічної захворюваності на дифтерію в Україні наочно демонструє її виражену мінливість та глибокий зв’язок, взаємодію соціальних і природних факторів, що впливають на розвиток, темпи та прояви епідемічного процесу. Протягом десятирічного періоду спостерігається циклічність в активності епідемічного процесу. На практиці це позначається роками зниження чи підйому рівня захворюваності.
Для ефективної боротьби з цією недугою необхідні не лише енергійні заходи з імунопрофілактики дифтерії, а й активне використання бактеріологічного дослідження на дифтерію (Наказ МОЗ України від 03.08.1999 № 192 «Про заходи щодо покращання бактеріологічної діагностики дифтерії в Україні»), особливо за відсутності типової клінічної картини дифтерії, що є характерним для сучасної дифтерії в щеплених. Це дозволить діагностувати атиповий перебіг захворювання й більш ефективно виявляти бактеріоносіїв Corynebacterium diphtheria.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Список литературы
1. English Р.C. Diphtheria and theories of infectious disease: centennial appreciation of the critical role of diphtheria in history of medicine // Pediatrics. — 1985. — Vol. 76. — Р. 1-9.
2. Мостюк А.І., Марієвський В.Ф., Прокопів О.В. Дифтерія. — Львів: Світ, 1996. — 204 с.
3. Шабловская Е.А., Чудная Л.М. Управляемые инфекции. — К.: Здоров’я, 1993. — С. 25-45.
4. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни: Учеб. пособие. — Т. 1. — К.: Здоров’я, 2000. — 903 с.
5. Інфекційні хвороби / За ред. О.А. Голубовської. — К.: Медицина, 2012. — 728 с.
6. Розерман Б.М. Эпидемиология дифтерии (обзор литературы) // Здравоохр. Белоруссии. — 1982. — № 2. — С. 14-17.
7. Naiditch M.J., Bower A.G. Diphtheria. A stady of 1433 cases observed during a ten-year period at the Los Angeles County hospital // Am. J. Med. — 1954. — Vol. 17. — P. 229-245.
8. Иванов Н.Р., Гордейчук А.Ф., Склярова Е.М., Максимова Н.А., Гагина Г.Ф. Заболеваемость дифтерией (по результатам бактериологического исследования больных ангиной) // Сов. мед. — 1988. — № 10. — С. 103-105.
9. Barksdale L. Immunobiology of diphtheriae // Immunology of human infection. — London, 1981. — Pt. 17. — P. 171-199.
10. Chen R.T., Broom C.V., Weinstein R.A. Diphtheria in the United States, 1971–1981 // Am. J. Publ. Hlth. — 1985. — Vol. 75. — P. 1393-1397.
11. Башенин В.А. Курс частной эпидемиологии. — Л., 1955. — С. 142-178.
12. П’яткин К.Д. Дифтерія. — К.: ДМВ УРСР, 1959. — 286 с.
13. Алексанян А. 40 лет научных исканий и борьбы с дифтерией. — Ереван: Айстан, 1970. — 303 с.
14. Дифтерийная инфекция / Философова Т.Г., Мощич П.С., Мельник М.Н., Богатырева С.А. — К.: Здоров’я, 1984. — 208 с.
15. Иванов К.С., Ляшенко Ю.И., Ходжаев Г.А. и др. Эффективность специфической антитоксической сыворотки и гипербарической оксигенации при лечении дифтерии // Воен. мед. журнал. — 1988. — № 2. — С. 55-57.
16. Громашевский Л.В. Теоретические вопросы эпидемиологии. Избранные труды: В 2 т. — К.: Здоров’я, 1987.
17. Рамон Г. Ликвидация заболеваний дифтерией во всем мире благодаря вакцинации дифтерийным анатоксином // Журн. микробиол. — 1956. — № 6. — С. 3-15.
18. Анастасій І.А. Перебіг дифтерії у щеплених: Автореф. дис… канд. мед. наук: 14.01.13 / Інститут епідеміолгії та інф. хвороб. — К., 2002. — 19 с.
19. Возианова Ж.И. Дифтерия: современные аспекты // Лікування та діагностика. — 1996. — № 3. — С. 18-21.
20. Чудна Л.М., Харді І., Оксіюк В.Г., Красюк Л.С. та ін. До питання про вакцинацію дорослого населення проти дифтерії в період епідемічного неблагополуччя // Інфекційні хвороби. — 1996. — № 4. — С. 35-39.
21. Мороз Л.В. Изучение гуморального иммунитета населения Украины к кори и дифтерии как основа эпидемиологического надзора за этими инфекциями: Дис… канд. мед. наук: 14.02.12. — К., 1997. — 148 с.
22. Демиховська О.В. Епідеміологічна характеристика дифтерії 90-х років // Інфекційні хвороби. — 2001. — № 4. — С. 5-11.
23. http://www.moz.gov.ua
24. Дифтерия у привитих взрослых / Рахманова А.Г., Степанова Е.В., Струков В.В., Танасийчук Т.В. // Клин. медицина. — 1994. — № 6. — С. 52-54.
25. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: ВУНМЦ, 1999. — Т. 1. — 452 с.
26. Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням. — СПб.: Фолиант, 2000. — 931 с.
27. Структура лабораторного аналізу для діагностики дифтерії / І.М. Матвєєва, І.М. Черткова, В.І. Яковенко та ін. // Матеріали V з’їзду інфекціоністів України «Актуальні питання клінічної інфектології» (7–9 жовтня 1998 р., м. Тернопіль). — Тернопіль, 1998. — С. 246-247.
28. Демиховская Е.В. Проблемы диагностики дифтерийной инфекции // Лікарська справа. — 1999. — № 3. — С. 129-131.