Журнал «» 1 (51) 2017
Вернуться к номеру
Рекомендації експертних груп, превентивні комерційні харчові раціони з доведеною ефективністю та нутрієнти, що показані пацієнтам із гіпертонічною хворобою й ожирінням високого кардіоваскулярного ризику
Авторы: Милославський Д.К., Коваль С.М., Снігурська І.О., Старченко Т.Г., Божко В.В.
ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України», м. Харків, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В огляді висвітлюються питання та перспективи превентивного харчування при гіпертонічній хворобі на тлі аліментарного ожиріння, роль і місце окремих нутрієнтів у дієтах, що рекомендуються пацієнтам із гіпертонічною хворобою й ожирінням високого кардіоваскулярного ризику з ішемічною хворобою серця, дисліпідеміями, порушеннями вуглеводного та пуринового обмінів. Коментуються американські та українські рекомендації з харчування і модифікації стилю життя, результати багатоцентрових досліджень при гіпертонічній хворобі й ожирінні, європейські дієтичні раціони з доведеною ефективністю (DASH-дієта, Mediterranean Diet, MIND, TLC, дієти Орніша, Polymeal, Omni Heart, клініки Майо, Paleolithic diet, Weight Watchers, дієти LCHF, South Beach, методика MEDFICTS зі скринінгу харчових жирів), особливості їх призначення при гіпертонічній хворобі, ожирінні, цукровому діабеті 2-го типу, атеросклерозі, короткі рекомендації з розширення фізичної активності в даної категорії пацієнтів.
В обзоре рассматриваются вопросы и перспективы превентивного питания при гипертонической болезни на фоне алиментарного ожирения, роль и место отдельных нутриентов в диетах, рекомендованных пациентам с гипертонической болезнью и ожирением высокого кардиоваскулярного риска и ишемической болезнью сердца, дислипидемиями, нарушениями углеводного и пуринового обменов. Комментируются американские и украинские рекомендации по питанию и модификации образа жизни, результаты многоцентровых исследований при гипертонической болезни и ожирении, европейские диетические рационы с доказанной эффективностью (диета DASH, Mediterranean Diet, MIND, TLC, Д. Орниша, диеты Polymeal, Omni Heart, клиники Майо, Paleolithic diet, Weight Watchers, диеты LCHF, South Beach, методика MEDFICTS — скрининг пищевых жиров), особенности их назначения при гипертонической болезни, ожирении, сахарном диабете 2-го типа, атеросклерозе, приводятся краткие рекомендации по расширению физической активности у данной категории пациентов.
This review considers the issues and prospects of the preventive nutrition in the essential hypertension on the background of alimentary obesity, the role and place of certain nutrients in diets recommended for patients with hypertension and obesity at high cardiovascular risk, with ischemic heart disease, dyslipidemia, disturbances of carbohydrate and purine metabolism. The American and Ukrainian guidelines on the diet and lifestyle modification, the results of multicenter researches on hypertension and obesity were commented, as well as the European diets with proven efficacy (DASH diet, Mediterranean diet, TLC, MIND, D. Ornish diet, polymeal, OmniHeart diet, the Mayo Clinic diet, Paleolithic diet, Weight Watchers diet, LCHF diet, South Beach diet, MEDFICTS dietary fat screener), features of their use in hypertension, obesity, diabetes mellitus type 2, atherosclerosis, short recommendations on increased physical activity in these patients.
Ключевые слова
превентивні харчові раціони; рекомендовані нутрієнти; гіпертонічна хвороба; ожиріння; високий кардіоваскулярний ризик
превентивные пищевые рационы; рекомендуемые нутриенты; гипертоническая болезнь; ожирение; высокий кардиоваскулярный риск
preventive nutritional rations; recommended nutrients; essential hypertension; obesity; high cardiovascular risk
Більша частина хвороб наших —
це справа наших власних рук; ми могли б майже
всіх їх уникнути, якби зберегли спосіб
життя простий, одноманітний, усамітнений,
що визначений нам природою.
Жан-Жак Руссо
Робота виконана в рамках НДР відділу артеріальної гіпертонії ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України» «Розробити способи диференційованого лікування хворих на артеріальну гіпертензію дуже високого ризику з ожирінням і порушеннями вуглеводного та пуринового обміну» (2014–2016).
У країнах Європи та в Україні швидко поширюється несприятливий варіант перебігу гіпертонічної хвороби (ГХ) з метаболічними порушеннями на тлі низької фізичної активності (ФА), надлишкової маси тіла (МТ) й абдомінального ожиріння (АО). Ці стани в поєднанні з дисліпідемією, ішемічною хворобою серця (ІХС), цукровим діабетом (ЦД) 2-го типу, на жаль, асоційовані з високим кардіоваскулярним ризиком (КВР) ускладнень хвороб. Сучасне асиметричне харчування, тобто домінування в раціоні наших пацієнтів шкідливих нутрієнтів, насичених жирів, простих вуглеводів, зловживання пивом і фастфудом, спричинює порушення харчової поведінки й прогресування вже існуючих метаболічних розладів. Незважаючи на значні успіхи сучасної фармакотерапії у веденні цієї категорії пацієнтів, невід’ємною складовою переважної більшості настанов, консенсусів та стандартів лікування і профілактики хворих залишається дієтичне харчування [6, 10, 13]. Превентивне харчування при вищеза–значених хворобах цивілізації може потенціювати ефекти антигіпертензивних препаратів, сприяти пригніченню дисфункції ендотелію, нівелюванню патологічного ремоделювання серця й судин, розриву порочного гемодинамічного кола, нівелюванню патологічного апоптозу, малоінтенсивного запалення, цитокінової агресії, гальмувати інсулінорезистентність, сприяти нормалізації стану гормонів жирової тканини, зниженню МТ, артеріального тиску (АТ), покращанню ліпідного профілю, рівнів печінкових трансаміназ, якості і тривалості життя хворих у цілому. Раціональна корекція порушень у харчуванні або дієтологічного фактора (ДФ) є простим та ефективним напрямком первинної профілактики цілої низки захворювань [15, 16, 43 ].
Доказова база щодо ГХ з АО сформувалась у відомих проспективних дослідженнях, таких як Framingham Heart Study, Стенфордське дослідження коронарного ризику (SCRIP), дослідження INTERSALT, TOMHS, TAJM, НАРРНУ, MRFIT, Scottish Heart Health Study, TOPH I, II, Північно-Карельський проект у Фінляндії у 70–90 роках ХХ ст. В останнє десятиліття проведено ряд епідеміологічних досліджень щодо ролі здорового харчування й окремих нутрієнтів у первинній профілактиці при ГХ, ІХС, АО, ЦД 2-го типу (OMNI HEART study, Mediterranean Diet, MUFA diet study, ATTICA registry, EPIC, SUN, PREDIMED study). Відомі також дослідження щодо профілактики та сприятливих ефектів антигіпертензивних та анорексигенних препаратів при ГХ з АО (KOPS, EPIC, STORM, XENDOS, RIO-EUROPA, RIO-DIABETES, STRATUS US, ЭКО, АЛМАЗ) [7, 18, 19, 30, 32].
Для американців та європейців основні ідеї правильного харчування розроблені й викладені у 2015 році в Dietary Guidelines for Americans; 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice; Dietary Guidelines About Sugar, Food Based Dietary Guidelines in Europe, 2009; WGO Global Guideline Obesity, 2011, а також в Керівництві з модифікації способу життя для зниження серцево-судинного ризику (2013), збірнику міжнародних стандартів із харчових продуктів Codex Alimentarius, рекомендаціях Міжнародного комітету дієтичних асоціацій (ICDA), Асоціації дієтологів України (UDA) [14, 17, 27]. Разом із вищезазначеними рекомендаціями з харчування громадянам усіх вікових категорій бажане виконання Рекомендацій із фізичної активності для покращення здоров’я та зменшення КВР [45]. З метою покращання ситуації щодо ДФ в Україні затверджено Накази МОЗ № 931 від 29.10.2013 року, № 16 від 14.01.2013, Наказ МОЗ № 384 від 24.05.2012 «Артеріальна гіпертензія», Рекомендації UDA хворим із підвищенням АТ [1–4].
Керівництво з модифікації стилю життя щодо зниження серцево-судинного ризику 2013 року [14] містить дієтичні рекомендації дорослим, дотримання яких сприятиме зниженню АТ. Це корегована дієта при артеріальній гіпертензії, дієта, рекомендована міністерством сільського господарства США, або дієта, що рекомендована Американською асоціацією серця (АНА). Основний акцент у них робиться на зменшенні вживання натрію, збільшенні вживанні овочів, фруктів і цільних зерен, раціон включає нежирні молочні продукти, птицю, рибу, бобові, корисні рослинні олії та їх суміші, горіхи; обмежується вживання солодощів, підсолоджених напоїв і червоного м’яса (рівень доказовості рекомендацій Американської колегії кардіологів (АСС) і Американської асоціації серця — А, клас за NHLBI (Національний інститут серця, легенів, крові) — А (високий), клас рекомендацій за АКК/АСС — I). Дієтичні рекомендації для людей, які отримають найбільше переваг від зниження холестерину ліпопротеїнів низької щільності, базуються на аналогічних дієтах та нутрієнтах, при цьому радять, щоб лише від 5 до 6 % калорій надходило з насичених жирів, рекомендують зменшити відсоток калорій, мінімізувати вживання продуктів, що містять трансжири (рівень доказовості за АСС і АНА — А, клас за NHLBI — А (високий), клас рекомендацій за АНА/АСС — I). Рекомендації керівництва з ФА: бажано займатися на свіжому повітрі 3–4 рази на тиждень, тривалість занять у середньому — 40 хвилин, інтенсивність навантаження повинна бути від помірної до високої (рівень доказовості за АСС і АНА — А, клас за NHLBI — В (середній), клас рекомендацій за АНА/АСС — ІІa).
Згідно з рекомендаціями Всесвітньої гастроентерологічної організації (WGO, 2009) [44] щодо ведення пацієнтів з АО, призначають дієти з низьким умістом жирів — < 30 % від добової кількості калорій (результати досліджень щодо їх ефективності супе–речливі); із дуже низьким умістом жирів — < 15 % від кількості калорій (таких дієт складно дотримуватися тривалий час), низьковуглеводні дієти — < 60 г вуглеводів на день, дієти з високим умістом клітковини (бобові, овочі, цільнозернові), дієти з низьким глікемічним індексом (ГІ) (добра переносимість, здатність поліпшувати ліпідний профіль та знижувати КВР), дієти з високим умістом білків (сприяють досить швидкій появі відчуття насичення, збільшенню витрат енергії на термогенез). Також цій категорії пацієнтів призначають специфічні комерційні дієти, такі як середземноморська дієта (фрукти й овочі, риба, маслинова олія, горіхи, червоне вино, обмеження споживання червоного м’яса), Atkins Diet (низьковуглеводна дієта, що веде до використання накопиченого жиру для отримання енергії), Zone Diet (раціон харчування складається з блоків: 40 % вуглеводів, 30 % жирів, 30 % білка), Ornish Diet (обмеження жирів до 10 %, 5 груп продуктів залежно від їх користі для здоров’я), Weight Watchers Diet (обмеження загального числа калорій, немає обмежень щодо виду споживаних продуктів, кожній страві з огляду на розмір порції присвоюється певна кількість балів; див. http://www.calculator.net/weight-watchers-points-calculator.html), програма Rosemary Conley (це національна мережа клубів у Великобританії; включає дієту з недостатньою кількістю жирів у поєднанні з фізичними тренуваннями. Основу раціону становлять рис басматі, макаронні вироби, картопля, чорний цільнозерновий хліб, продукти з високим умістом клітковини; див. http://www.rosemaryconley.com) [5, 11, 26]. Дотримання дієт із дуже низьким умістом калорій (500–750 ккал/добу) можливе протягом короткого часу (12–16 тижнів) та під медичним наглядом (AHA/ACC/TOS, США, 2014, та VA/DoD, 2014). Вони протипоказані вагітним, за наявності в анамнезі інфаркту міокарда (ІМ), психологічних проблем, при зловживанні алкоголем і наркотиками, хворим на нестабільну стенокардію, інсулінозалежний ЦД. Побічні ефекти — погана переносимість, сухість шкіри, випадання волосся, запори, головний біль, слабкість, запаморочення, можливе утворення каменів у жовчному міхурі, зниження мінеральної щільності кісток, підвищення рівня сечової кислоти [34, 46]. У метааналізі з більше ніж 10 тисяч публікацій про зміну МТ на фоні дотримання дієти відібрано тільки 12 рандомізованих клінічних досліджень (2559 пацієнтів). Через 12 місяців у дослідженнях із застосуванням одночасно 3 різних дієт на фоні дієти Аткінса зниження МТ становило від 2,1 до 4,7 кг, Weight Watchers — від 1,6 до 3,2 кг, у групі конт–ролю — 2,2 кг [8].
Рекомендації WGO щодо ФА для зниження МТ: щоденна ходьба упродовж 85 хв або 35-хвилинний біг підтюпцем (WGO, 2009), щоденне помірне (6–8 МЕТ) 30-хвилинне навантаження (> 150 хв на тиждень), до 275 хв на тиждень (ICSI, 2013), щоденні аеробні навантаження середньої інтенсивності (8–10 МЕТ) — 60 хвилин (ходьба, ігри з дітьми, їзда на велосипеді) або високої інтенсивності (11–14 МЕТ) протягом 20 хв (біг, футбол, хокей, лижі) не менше ніж 5 днів на тиждень, 300 хв на тиждень або 150 хвилин високоінтенсивних навантажень (The National Health and Medical Research Council (NHMRC), Австралія, 2013), 225–300 хв на тиждень (45–60 хв 5 разів на тиждень) — при середній інтенсивності (Шотландія), 200–300 хв на тиждень (AHA/ACC/TOS, 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults; США, 2014). Якщо ефект не досягнуто або має місце збільшення МТ після її початкового зниження, збільшити ФА до 200–300 хвилин на тиждень (Veterans Affairs (VA) and Department of Defense (DoD), VA/DoD, США, 2014). ФА також розглядається як час відпочинку (2,5–4 МЕТ) або рутинне проведення часу, з метою тренувань слід здійснювати прогулянки, не користуючись автотранспортом, підніматися сходами, а не ліфтом, носити сумки, відмовившись від валіз і сумок на коліщатках, читати і працювати, стоячи за столом, використовувати бігову доріжку, уникати тривалої бездіяльності (дихальні вправи, ходьба, будь-які рухи) (Obesity Algorithm, 2015, American Society of Bariatric Physicians). Фактори, що сприяють тривалій підтримці досягнутої МТ (WGO, 2009), — це дієта з низьким умістом жиру, збагачена клітковиною й білком, частий самоконтроль МТ, частоти прийому, обсягу та характеру їжі, високий рівень ФА, тривалий контакт пацієнта з лікарем-дієтологом, терапевтом, психотерапевтом і регулярне відвідування занять зі зниження МТ, віра пацієнта, що він зможе тривалий час підтримувати масу тіла на бажаному рівні, а також віра в те, що такий спосіб життя корисний для нього.
Американський журнал «U.S. News & World Report» опублікував рейтинг найефективніших, легких і здорових дієт. Дієти відбирали за такими основними критеріями: переносимість, безпека для здоров’я, збалансованість, ефективність. Популярна дієта Weight Watchers зайняла лише четверте місце, на третьму — дієта TLC, що передбачає обмежене вживання холестерину (ХС), на другому місці — середземноморська дієта. Очолила рейтинг антигіпертензивна дієта DASH, яку рекомендує система охорони здоров’я США [24, 25].
Лікувально-превентивне харчування при гіпертонічній хворобі
У кінці минулого століття отримані дані про вплив окремих нутрієнтів на рівні артеріального тиску: про гіпертензивну дію Na+, гіпотензивні властивості харчових продуктів, які містять K+ і Mg2+. Слід прагнути обмеження споживання кухонної солі до 2–5 г на добу — 800–2000 мг Na+ (1 г солі містить 400 мг Na+ і 600 мг Cl–), дієта повинна бути збагачена іонами К+, Са2+, Mg2+, йоду. К+ є фізіологічним антагоністом Na+ і має депресорний ефект на судинну стінку в добовій дозі 2000–4000 мг. На К+ багаті абрикоси, соки, горіхи, овочі, фрукти, ягоди, какао, баранина. Доцільно збільшити вживання Mg2+ до 700–1200 мг, цей мікроелемент посилює гальмівні процеси в мозку, зменшує судинний спазм, знижує АТ, чинить гіпохолестеринемічну дію. На Mg2+ багаті квасоля, горох, соя, зелений горошок, родзинки, інжир, шипшина, кукурудза, курага, злаки, крупи, хліб грубого помелу. Йод має протисклеротичні властивості і міститься в морепродуктах. Пацієнтам слід уникати кави, вина, пива, шоколаду, легкоза–своюваних вуглеводів, збільшувати вживання продуктів, багатих на рослинну клітковину (несолодкі сорти фруктів, ягід, овочів). Дієта повинна бути багатою на вітаміни A, C, E, Р, РР, В2, В6, які чинять гіполіпидемічну, депресорну дію, покращують нирковий і коронарний кровообіг, зменшують проникність судинної стінки. Слід обмежувати введення вітамінів групи D, які сприяють розвитку атеросклерозу, і груп нутрієнтів, що мають коагулюючі властивості (містяться у вершках, сметані, вершковому маслі), продуктів, багатих на біогенні аміни (сир, оселедець, боби, ананаси, помідори), які збуджують нервову систему й підсилюють діяльність серця (бульйони, підливи, шоколад, гострі закуски, приправи, копченості) [6, 13, 33, 39].
Дієта DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) запропонована National Heart, Lung, and Blood Institute, характеризується переважанням у раціоні фруктів, овочів, знежиреного або з низьким умістом жиру молока й молочних продуктів, продуктів із цільного зерна, риби, м’яса, птиці, бобових, насіння і горіхів. У дієті обмежують уміст солі і Na+, солодощів, цукру та цукорумісних напоїв, жирів, червоного м’яса. Пацієнтам слід обов’язково знизити споживання насичених жирів, трансжирів і ХС, збільшити споживання поживних речовин, які знижують АТ: калію, магнію, кальцію, білка та клітковини. Це оптимальна дієта для хворих на ГХ з АО, ЦД 2-го типу, патологією нирок, тобто для пацієнтів із високим і дуже високим КВР. Дієта базується на оптимальній для хворого кількості порцій страв, що містять корисні нутрієнти [9, 12, 20, 36, 38].
Низькосольовий варіант дієти DASH, мабуть, є одним із найбільш оптимальних превентивних харчових раціонів із доведеною ефективністю, що при високому нормальному АТ та АО порівнянна із застосуванням антигіпертензивних препаратів [23]. Скорочення споживання солі в цій дієті може посилити проблему дефіциту йоду, особливо це стосується осіб, які живуть в ендемічних регіонах, вагітних і жінок, які годують. Використання йодованої солі, інших продуктів, багатих на йод, дозволяє запобігти дефіциту йоду при зниженні споживання солі.
Середземноморська дієта (Mediterranean Diet) запропонована в 50-х роках ХХ століття A. Key. Спрямована на зниження високого КВР, запобігає розвитку й прогресуванню захворювань серця, знижує ризик розвитку ГХ та ІМ, ЦД 2-го типу, метаболічного синдрому. До загальних ознак даного харчового раціону можна віднести переважання фруктів (у першу чергу свіжих), овочів (коренеплодів і зелені); цільнозернових продуктів (хлібні злаки, гречана, вівсяна, ячмінна каші, макаронні вироби з твердих сортів пшениці); жирної морської риби (омега-3 жирні кислоти); з обмеженням червоного м’яса (перевага віддається пісному м’ясу, птиці); заміщенням молочних продуктів із високим умістом жирів продуктами з низьким умістом жиру або знежиреними (2,5 % і менше); використання олій (маслинової, льняної), горіхів (волоські, мигдаль, фундук, арахіс), без цукру і солі. Дієта знижує АТ, рівні фібриногену, С-реактивного білка, гомоцистеїну та інших запальних маркерів КВР, має протизапальні властивості, покращує тривалість і якість життя [24, 29].
Палеолітична дієта (Paleolithic diet) передбачає вживання переважно пісного м’яса і/або риби, фруктів, овочів і горіхів, тобто містить трохи більше білків, вона порівнянна із сучасними дієтами за відсотком жирів і вуглеводів. Наші предки отримували більше вітамінів і фітонутрієнтів із природних рослинних джерел. У даний час дієтологи вважають, що люди генетично схильні саме до такого раціону. Середземноморська дієта багато в чому схожа з палеолітичною, покращує метаболічні параметри та знижує АТ в осіб із ЦД [21].
Дієта MIND (Mediterranean — DASH Interventionfor Neurodegenerative Delay), розроблена як синтез дієт DASH та середземноморської, сприяє зменшенню ризику розвитку когнітивних порушень, проявів деменції і хвороби Альцгеймера. Вона була створена дієтологом Мартою Клер Морріс та її колегами з Медичного центру в Чикаго. Вона складається із 10 груп продуктів, що «оздоровлюють мозок», і 5 «нездорових груп продуктів». Першу групу становлять зелені листяні овочі, горіхи, ягоди, боби, продукти з цільного зерна, риба, маслинова олія й вино. У другу групу входять червоне м’ясо, вершкове масло й маргарин, сир, випічка й солодощі, смажена їжа і фастфуд. На відміну від DASH- і МD-дієт, у яких рекомендується вживання фруктів, MIND приділяє особливу увагу ягодам. М.К. Морріс пояснює, що в популяційних дослідженнях довели корисний вплив на мозок чорниці й полуниці [28].
Лікувально-превентивне харчування при ГХ з АО з порушеннями пуринового обміну спрямоване на зменшення в харчуванні білків і жирів, а при супутньому АО — і вуглеводів, виключення продуктів, що містять пурини, щавелеву кислоту (бобові, щавель і шпинат), помірне обмеження Na+, зі збільшенням кількості олужнюючих продуктів (молочні, овочі, плоди). Це профілактична дієта молочно-рослинного типу. Обов’язкові сирні, кефірні, молочні та фруктові розвантажувальні дні. Протипоказане лікування голодом, оскільки вже в перші дні голодування зростає урикемія з подальшим виникненням нападу подагри.
В лікувально-превентивному харчуванні хворих на ГХ та ожиріння домінуючим принципом є значне обмеження енергетичної цінності (ЕЦ) раціону. Як правило, за вираженого ожиріння ЕЦ знижують на 40 % від фізіологічної норми, а залежно від ефективності лікування ЕЦ зменшують до 30 % або збільшують до 50 %.
Принципи побудови дієтичного раціону при ГХ з АО зводяться до призначення малокалорійної (редукуючої, обмежувальної) дієти, з обмеженням у раціоні простих вуглеводів, зменшенням частки жирів тваринного походження та збільшенням їх рослинної частки; призначення некалорійної, але значної за об’ємом їжі (сирі овочі, фрукти); багаторазове (до 6 разів на добу) харчування, уникання продуктів, що збуджують апетит; зменшення споживання рідини й солі; проведення розвантажувальних днів. До раціону необхідно вводити й достатню кількість білків рослинного походження (страви з квасолі, гороху, сочевиці, сої). Вуглеводів у раціоні хворого з АО повинно бути не більше 2–3 г на 1 кг рекомендованої МТ, переважно це овочі, які містять складні вуглеводи. Обмеження стосується в першу чергу простих вуглеводів, паралельно з цим необхідно істотно зменшити і вживання складних вуглеводів — хлібобулочних виробів, картоплі, каш та страв із борошна. Продукти також повинні бути переважно з низьким та середнім ГІ. Жирів хворим на ГХ з АО бажано вживати щодня 70–105 г, 20–25 г із яких становлять рослинні олії. Дієта хворим призначається пожиттєво, пацієнт має дотримуватися режиму харчування, вести харчовий щоденник, перекусів при цьому слід уникати. Розвантажувально-дієтична терапія при ГХ і АО: хворим слід рекомендувати гіпокалорийні (800 ккал) і спеціальні контрастні дієти (1000–1300 ккал):
1. Яблучний день (1,5 кг яблук по 300 г 5 разів на добу).
2. Рисово-компотний день (аналогичний дієті Кемпнера).
3. Салатний день (1,2–1,5 кг свіжих овочів і фруктів із рослинною олією — по 200–250 г салату без солі 4–5 разів на добу).
4. Гарбузовий день (1,5 кг стиглого гарбуза) [2, 4, 15, 26, 35].
Лікувально-превентивне харчування при ГХ з АО і ЦД 2-го типу: призначають ізокалорійні (1800–2500 ккал) і на короткі терміни гіпокалорійні (600–800 ккал) раціони. Частка білка становить 1,5–2,0 г на 1 кг МТ залежно від віку, ФА, стану нирок, з них 60 % — тваринний білок (біле м’ясо, риба, яйця, меншою мірою — молочні продукти), 40 % — рослинний (гречана, вівсяна крупи, жовтий рис, висівковий хліб, макарони з твердих сортів пшениці, прісне тісто з борошна 2-го сорту). Частка жирів з урахуванням ФА — від 1,5 до 2,2 г на 1 кг МТ, із них 75–80 % — тваринних, 12–15 г — омега-3 поліненасичених жирних кислот (оселедець, скумбрія, лосось тощо), рослинних олій — 1–2 столові ложки. Дієта має бути збагаченою вітамінами групи В, С, хромом, карнітином, таурином, ліпоєвою кислотою. У цих хворих також використовуються адаптовані Mediterranean та DASH-дієти, дієти Polymeal, Omni Heart, клініки Майо, Weight Watchers, що, крім вагокорегуючих ефектів, мають протизапальну активність, знижуючи рівні С-реактивного протеїну та цитокінів [35, 37, 40].
У хворих вищеназваних категорій можуть використовуватися коротким терміном за умов ускладненого перебігу ГХ та при її поєднанні з АО, ІХС, ХСН спеціальні дієти (калієва, магнієва), розвантажувально-дієтична терапія, дієти Яроцького, Кемпнера, Джордано, Харвата, Маріота, Шрота, Десмона, Празького інституту косметології. У санаторно-курортних та амбулаторних умовах особам із ГХ та АО можна проводити одно- і триденне голодування, використовувати редуковані дієти (очкову, голлівудську дієти, дієти військово-повітряних сил США, Аткінса, Бантінга, Мендена, Граддока, Юткіна, Дональдсона). У стаціонарах пацієнтам з АО або ЦД слід призначати дієту № 3, яку рекомендують при гіпертрофічній конституції. Цим пацієнтам також корисні низьковуглеводні дієти Аткінса, кремлівська, харчування за Монтіньяком (роздільне харчування), низьковуглеводна жирна дієта LCHF, монодієти (гречана, яєчна), низькожирові дієти, багаторазове харчування. ЕЦ раціону і склад нутрієнтів визначаються трофологічним статусом пацієнта [5, 11, 22, 35].
Лікувально-превентивне харчування при ГХ з АО з порушеннями ліпідного обміну: використовують дієти Omni Heart, TLC, LCHF, Орніша, DASH, Карелля, середземноморську, клініки Майо. Показано зменшення ЕЦ раціону на 10–15 %, шляхом зниження споживання жирів і легкозасвоюваних вуглеводів. Один день щотижня слід робити розвантажувальним (яблучна дієта, сирна тощо). Дієта повинна бути багата свіжими овочами та фруктами (салати, пюре), що містять пектин, який перешкоджає всмоктуванню ХС. Бобові (квасоля, горох, сочевиця, соя) містять клітковину, яка підсилює роботу кишечника, виводить зайву кількість ХС із фекаліями. Їжа повин–на бути багата на вітаміни C, А, Е, які зміцнюють судинну стінку (цитруси, шипшина, чорна смородина, зелень). Вітається вживання морепродуктів, хліба з крупи (містить йод, магній). Солі в раціоні повинно бути до 3–5 грамів [5, 12, 18, 22, 41].
Дієта при дисліпідемії та ІХС: ЕЦ відповідно до витрат; необхідне збільшення частки омега-3 жирних кислот до 15 г на добу; обмеження простих вуглеводів, особливо легкозасвоюваних; виключення трансжирів; обмеження незбалансованого ХС (молочний жир, олія, твердий сир); збільшення клітковини; необхідні контроль за вживанням кухонної солі; збільшення споживання солей магнію, калію, йоду, селену, цинку, хрому, ванадію; дієта повинна бути багата на вітаміни, особливо С, антиоксиданти; збалансована за кислими й лужними валентностями; збагачена ліпотропними факторами.
Дієта Polymeal запропонована д-р Oscar Franco та колегами (Медичний центр Роттердамського університету, Нідерланди). Вона спрямована на зниження КВР, збільшення тривалості життя. За даними досліджень, на фоні дієти в 50-річних чоловіків тривалість життя зростає на 6,6 року, час життя без серцево-судинних захворювань — на 9,0 року, що дозволяє відстрочити розвиток серцево-судинної патології на 2,4 року. У жінок ці цифри становлять 4,8; 8,1 та 3,3 року відповідно. Зразок меню: споживання риби (114 г/добу), а також 150 мл вина, 100 г темного шоколаду 4 рази на тиждень, 400 г фруктів і овочів, 2,7 г свіжого часнику, 68 г мигдальних горіхів щодня. Дієта Polymeal суттєвих недоліків не має і легко поєднується з традиційною їжею.
Дієта Omni Heart запропонована Clinical Trials Results: Omni Heart Feeding Study, її дотримання дозволяє на 20–30 % знизити ризик розвитку серцево-судинних захворювань у розрахунку на найближчі 10 років. У першу чергу така дієта повинна призначатися тим, хто страждає на ГХ і передгіпертензію. Також вона допомагає позбавитися від зайвої МТ, підвищити захист від ЦД 2-го типу та деяких видів онкологічних захворювань. Суть цієї моделі харчування полягає в низькому вмісті шкідливих насичених жирів (не більше 7 % від усього раціону), солей Na+ (не більше 2300 мг) і цукру (2–5 чайних ложок на день для жінок і чоловіків відповідно), а також у розширенні споживання продуктів, багатих калієм (4700 мг), магнієм (500 мг), кальцієм (1200 мг), і клітковини (30 г). Дозволяється до 11 порцій різноманітних продуктів на день [18, 32].
Дієта Dean Ornish (MD, Preventive Medicine Research Institute in Sausalito, California) спрямована на істотну реверсію порушень ліпідного обміну, ознак ІХС, атеросклерозу, а також корекцію МТ. Не рекомендовані: вуглеводні продукти білого кольору (пшеничне борошно вищого ґатунку й вироби з нього, цукор, рис); всі види м’яса й риби; всі види масла, маргарину й майонезу; сири, сметана, вершки та інші жирні молочні продукти; авокадо й маслини; насіння й горіхи; яєчні жовтки; гострі соуси і приправи; а також будь-які продукти, у яких на одну порцію припадає понад 2 г жиру. За 30 днів на такому режимі харчування МТ зменшується на 3–5 кг, даний раціон рекомендують для осіб із високим рівнем ХС, хворим на ЦД, при захворюваннях серця і як профілактичний захід при обтяженому спадковому анамнезі. Недоліки дієти: необхідність точного розрахунку кількості жирів, вуглеводів і білків, ХС і поживних речовин. За час дотримання дієти в організм надходить мінімальна кількість жирних кислот, що може призвести до дефіциту вітаміну В12, білка і заліза. Дієтологи радять дотримуватися її не більше 2 місяців [5, 46].
TLC-дієта (Therapeutic Lifestyle Сhаngеѕ) запропонована National Cholesterol Education Program, спрямована на реверсію порушень ліпідного обміну, ІХС, атеросклерозу, зниження МТ. Має лікувальний характер. Дієта призводить до зниження КВР, ускладнень ГХ і ІХС, а також допомагає підтримувати фізичну форму. Пацієнтам легко дотримуватися дієти, суттєвих недоліків вона не має. Вірогідних даних про можливий негативний вплив дієти TLC на організм людини не отримано, вона вважається безпечною і для дітей [22, 34].
Деякий дисонанс у перелік превентивних харчових раціонів вносить дієта LCHF (Low Carb High Fat) — низьковуглеводна жирова дієта, що має за мету зниження споживання вуглеводів і збільшення споживання продуктів, що містять білок (м’ясо, риба, бобові, сир). Така система харчування сформувалася більше ніж 10 років тому у Швеції. Саме там медики вперше відмовилися від ідеї, що жири небезпечніші і шкідливіші за вуглеводи. Пацієнтам слід уникати: цукру і його штучних замінників; солодощів (шоколад, торти, булочки, тістечка, морозиво, сухі сніданки, цукерки, соки, газовані солодкі напої); крохмальумісних продуктів (чорний і білий хліб, макаронні вироби, рис, картопля, чіпси, каші, мюслі тощо), маргарину; пива; фруктів із високим умістом цукру; сухофруктів.
Дієта клініки Майо розроблена в Америці, м. Рочестер, штат Міннесота. Програма схуднення ґрунтується на харчовій піраміді здорової ваги клініки Майо, відповідно до якої складається план харчування та ФА. Дієта клініки Майо сприяє зниженню МТ після першого двотижневого етапу на 3–4,5 кг. Дієта також знижує ризик розвитку ГХ і ЦД 2-го типу. Пацієнту слід позбавитися 5 шкідливих звичок: не дивитися телевізор під час їжі, проводити перед ним не більше часу, ніж витрачається на фізичні вправи; не їсти глюкозу (цукор), окрім тієї, що знаходиться у фруктах у природному вигляді; перекушувати між прийомами їжі тільки овочами або фруктами; обмежити вживання м’яса й молочних продуктів; не їсти в кафе і ресторанах ту їжу, яка не відповідає плану харчування. Виробити корисні звички: їсти на сніданок здорову їжу й не переїдати; вживати овочі і фрукти не менше 3–4 разів на добу; їсти цільнозернові продукти, хліб і продукти з борошна грубого помелу, продукти, що містять необхідні поліненасичені жири, наприклад маслинову олію й горіхи; ходити пішки або займатися фізкультурою не менше 30–60 хвилин щодня. Дотримуватися правил: вести щоденник харчування і щоденник занять фізичними вправами; їсти переважно свіжі продукти; записувати свої щоденні цілі.
Дієта Агастона, або Південний пляж (South Beach), запропонована і розроблена американським кардіологом Артуром Агастоном. Вона досить проста, дозволяє схуднути і зберегти МТ. Негативних сторін у цієї дієти практично немає. Людям із деякими тяжкими формами захворювань не варто бездумно дотримуватися цієї дієти. Не підійде вона й тим, хто не уявляє свого життя без солодощів. Дієта досить дорога і складна для наших умов, тому що ґрунтується на важкодоступних продуктах (крабове м’ясо, манго тощо). Приготування їжі займає багато часу.
Дієта вагоспостерігачів (Weight Watchers) з’яви–лася в 1960-х роках. Спочатку це було поєднання дієти, фізичних вправ та психологічної підтримки. Ця дієта заснована на підрахунку балів, її основний принцип — вставати з-за столу з легким відчуттям голоду. Кожному продукту залежно від калорійності, жирності, умісту клітковини й розміру порції присуджується певна кількість пунктів. Вагоспостерігачі розробили різноманітні меню, у магазинах можна купити їх готові страви та продукти для приготування. Після перших трьох тижнів втрата МТ становить приблизно 800 г на тиждень. Спосіб не можна назвати радикальним, оскільки він дозволяє багато продуктів, категорично заборонених в інших дієтах [8, 26].
Перспективною методикою для хворих на ГХ з АО та високого КВР є MEDFICTS — скринінг харчових жирів із визначенням ретестової надійності й відносної дійсності переліку зображень або таблиці жирних нутрієнтів (м’ясо, яйця, молочні продукти, смажена їжа, жири у випічці, напівфабрикатах, закусках) [31, 42]. Останнім часом також використовують методики, що спрямовані на модифікацію кишкової мікробіоти у хворих на ГХ з ожирінням та їх персоніфіковане харчування за генотипом.
Таким чином, раціональне харчування при ГХ з АО й порушеннями вуглеводного, ліпідного та пуринового обмінів високого або дуже високого КВР повинно ґрунтуватися на превентивних харчових раціонах із високою ефективністю та достатньою доказовою базою (низькосольовий варіант дієти DASH при ГХ, АО, ЦД 2-го типу, дієти Д. Орніша, TLC, MIND, Omni Heart за умов ІХС, адаптовані дієти Mediterranean, Polymeal, клініки Майо, Weight Watchers при АО та ЦД 2-го типу, зі значним обмеженням ЕЦ раціону і частки вуглеводів, особливо легкозасвоюваних, із низьким і середнім ГІ, зі збільшеною часткою омега-3 жирних кислот, виключенням трансжирів, збільшенням клітковини, солей магнію, калію, йоду, цинку, селену, хрому, ванадію, міді, обмеженням NaCl, зменшенням частки гіперфагічних страв), що призводить до гальмування харчової залежності та формування здорових харчових звичок. Дієта має бути багатою на вітаміни, особливо A, C, E, Р, РР, В2, В6, включати ліпотропні фактори, антиоксиданти, бути збалансованою за кислими та лужними валентностями. Хворі на ГХ з АО повин–ні отримати зрозумілі й прості рекомендації щодо застосування дієти з акцентом на певних нутрієнтах, вживання яких асоційоване зі зниженням АТ, рівнів глюкози, ХС, МТ та загального та додаткового КВР. Незважаючи на мільйони доларів, витрачені на популярні комерційні дієти, дані про їх ефективність поки що суперечливі й недостатні для того, щоб стверджувати їх переваги та користь.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
Список литературы
1. Наказ МОЗ України від 29.10.2013 року № 931 «Про удосконалення організації лікувального харчування та роботи дієтологічної системи в Україні» [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20131029_0931.html
2. Наказ МОЗ України від 14.01.2013 № 16 «Методичні рекомендації для лікарів загальної практики — сімейної медицини з приводу консультування пацієнтів щодо основних засад здорового харчування» [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20130114_0016.html
3. Наказ МОЗ України від 24.05.2012 року № 384 «Артеріальна гіпертензія». Оновлена та адаптована клінічна настанова, заснована на доказах, 2012 [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20120524_384.html
4. Рекомендації Української асоціації дієтологів хворим з підвищенням АТ [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://uda.in.ua
5. [No authors listed]. Ornish, Pritikin get Medicare okay for cardiac rehab // Harv. Heart. Lett. — 2010. — Vol. 21(4). — P. 7.
6. Aaron K.J., Sanders P.W. Role of dietary salt and potas–sium intake in cardiovascular health and disease: a review of the evidence // Mayo Clin. Proc. — 2013. — Vol. 88(9). — P. 987-995.
7. Ando K., Kawarazaki H., Miura K. [et al.]. Report of the Salt Reduction Committee of the Japanese Society of Hypertension. 1. Role of salt in hypertension and cardiovascular diseases // Hypertens. Res. — 2013. — Vol. 36(12). — P. 1009-1019.
8. Atallah R., Filion K.B., Wakil S.M. [et al.]. Long-Term Effects of 4 Popular Diets on Weight Loss and Cardiovascular Risk Factors: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials [Електронний ресурс] // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. — 2014. — Режим доступу: http://circoutcomes.ahajournals.org/content/early/2014/11/11/CIRCOUTCOMES.113.000723.abstract?sid=7f366d9b-8730-4e48-9f97-202e90aa886f
9. Azadbakht L., Fard N.R., Karimi M. [et al.]. Effects of the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) eating plan oncardiovascular risks among type 2 diabetic patients: a randomized crossoverclinical trial // Diabetes Care. — 2011. — Vol. 34(1). — Р. 55-57.
10. Bavikati V.V., Sperling L.S., Salmon R.D. [et al.]. Effect of comprehensive therapeutic lifestyle changes on prehypertension // Am. J. Cardiol. — 2008. — Vol. 102(12). — P. 1677-80. doi: 10.1016/j.amjcard.2008.08.034.
11. Caminhotto Rde O., Fonseca F.L., Castro N.C. [et al.]. Atkins diet program rapidly decreases atherogenic index of plasma in trained adapted overweight men // Arch. Endocrinol. Metab. — 2015. — Vol. 59(6). — P. 568-71. doi: 10.1590/2359-3997000000106.
12. Chiu S., Bergeron N., Williams P.T. [et al.]. Comparison of the DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) diet and a higher-fat DASH diet on blood pressure and lipids and lipoproteins: a randomized controlled trial/Chiu S., Bergeron N., Williams P.T. [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. — 2016. — Vol. 103(2). — P. 341-7. doi: 10.3945/ajcn.115.123281.
13. Dorner T.E., Genser D., Krejs G. et al. Hypertension and nutrition. Position paper of the Austrian Nutrition Society // Herz. — 2013. — Vol. 38(2). — P. 153-162.
14. Eckel R.H. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Mana–gement to Reduce Cardiovascular Risk/Eckel R.H., Jakcic J.M., Ard J.D. еt al. // JACC. — 2013. — Vol. 67, № 25. — Р. 2960-84.
15. Eilat-Adar S., Sinai T., Yosefy C., Henkin Y. Nutritional recommendations for cardiovascular disease prevention // Nut–rients. — 2013. — Vol. 5(9). — P. 3646-3683.
16. Esposito K., Chiodini P., Maiorino M.I. et al. Which diet for prevention of type 2 diabetes? A meta-analysis of prospective studies // Endocrine. — 2014. — Vol. 47(1). — P. 107-116.
17. Frank A.P. JAMA Patient Page. Dietary Guidelines for Americans-Eat Less Sugar / Frank A.P., Clegg D.J. // JAMA. — 2016. — Vol. 315(11). doi: 10.1001/jama.2016.0968.
18. Gadgil M.D., Appel L.J., Yeung E. [et al.]. The effects of carbohydrate, unsaturated fat, and protein intake on measures of insulin sensitivity: results from the OmniHeart trial // Diabetes Care. — 2013. — Vol. 36(5). — P. 1132-1137.
19. Heilmeyer P., von Bibra H. Diastolic heart failure treated by diet // Dtsch. Med. Wochenschr. — 2016. — Vol. 141(2). — P. 121-4. doi: 10.1055/s-0041-109122.
20. Hinderliter A.L., Babyak M.A., Sherwood A., Blumenthal J.A. The DASH diet and insulin sensitivity // Curr. Hypertens. Rep. — 2011. — Vol. 13(1). — P. 67-73.
21. Hoffman R. Can the paleolithic diet meet the nutritional needs of older people? [Електронний ресурс] // Maturitas. — 2016. — Режим доступу: pii: S0378-5122(16)30222-5. doi: 10.1016/j.maturitas.2016.09.005.
22. Hosseinpour-Niazi S., Mirmiran P., Hedayati M., Azizi F. Substitution of red meat with legumes in the therapeutic lifestyle change diet based on dietary advice improves cardiometabolic risk factors in overweight type 2 diabetes patients: a cross-over randomized clinical trial // Eur. J. Clin. Nutr. — 2015. — Vol. 69(5). — P. 592-7. doi: 10.1038/ejcn.2014.228.
23. Hummel S.L., Seymour E.M., Brook R.D. [et al.]. Low-sodium dietary approaches to stop hypertension diet reduces blood pressure, arterial stiffness, and oxidative stress in hypertensive heart failure with preserved ejection fraction // Hypertension. — 2012. — Vol. 60(5). — P. 1200-1206.
24. Levitan E.B., Lewis C.E., Tinker L.F. et al. Mediterranean and DASH diet scores and mortality in women with heart failure: The Women’s Health Initiative // Circ. Heart Fail. — 2013. — Vol. 6(6). — P. 1116-1123.
25. Lima S.T. Dietary approach to hypertension based on low glycaemic index and principles of DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): a randomised trial in a primary care service/Lima S.T., da Silva Nalin de Souza B., França A.K., Salgado Filho N., Sichieri R. // Br. J. Nutr. — 2013. — Vol. 110(8). — P. 1472-1479.
26. Madigan C.D., Daley A.J., Lewis A.L. [et al.]. Which weight-loss programmes are as effective as Weight Watchers(R): non-inferiority analysis // Br. J. Gen. Pract. — 2014. — Vol. 64(620). — P. e128-36. doi: 10.3399/bjgp14X677491.
27. Massimo F. Piepoli, Arno W. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice [Електронний ресурс]. — Режим доступу: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw106 2315-2381
28. Marcason W. What Are the Components to the MIND Diet? // J. Acad. Nutr. Diet. — 2015. — Vol. 115(10). — P. 1744. doi: 10.1016/j.jand.2015.08.002.
29. Martinez-Gonzalez M.A., Martin-Calvo N. Mediterranean diet and life expectancy; beyond olive oil, fruits, and vegetables // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. — 2016. — Vol. 9(6). — P. 401-407.
30. Medina-Remón A., Vallverdú-Queralt A., Arranz S. [et al.]. Gazpacho consumption is associated with lower blood pressure and reduced hypertension in a high cardiovascular risk cohort. Cross-sectional study of the PREDIMED trial // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. — 2013. — Vol. 23(10). — P. 944-952.
31. Mochari H., Gao Q., Mosca L. Validation of the MEDFICTS dietary assessment questionnaire in a diverse population // J. Am. Diet Assoc. — 2008. — Vol. 108(5). — P. 817-22. doi: 10.1016/j.jada.2008.02.021.
32. Molitor J., Brown I.J., Chan Q. [et al.]; INTERMAP Research Group. Blood pressure differences associated with Optimal Macronutrient Intake Trial for Heart Health (OMNIHEART)-like diet compared with a typical American Diet // Hypertension. — 2014. — Vol. 64(6). — P. 1198-1204.
33. Moore-Schiltz L. Dietary intake of calcium and magnesium and the metabolic syndrome in the National Health and Nutrition Examination (NHANES) 2001–2010 data / Moore-–Schiltz L., Albert J.M., Singer M.E. et al. // Br. J. Nutr. — 2015. — Vol. 114(6). — P. 924-935.
34. Ooi E.M., Lichtenstein A.H., Millar J.S. [et al.]. Effects of Therapeutic Lifestyle Change diets high and low in dietary fish-derived FAs on lipoprotein metabolism in middle-aged and elderly subjects // J. Lipid. Res. — 2012. — Vol. 53(9). — P. 1958-67. doi: 10.1194/jlr.P024315.
35. Park Y.M., Steck S.E., Fung T.T. [et al.]. Mediterranean diet, Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) style diet, and metabolic health in U.S. adults [Електронний ресурс] // Clin. Nutr. — 2016. — Режим доступу: S0261-5614(16)30217-5. doi: 10.1016/j.clnu.2016.08.018.
36. Root M.M., Dawson H.R. DASH-like diets high in protein or monounsaturated fats improve metabolic syndrome and calculated vascular risk // Int. J. Vitam. Nutr. Res. — 2013. — Vol. 83(4). — P. 224-231.
37. Roussell M.A., Hill A.M., Gaugler T.L. [et al.]. Effects of a DASH-like diet containing lean beef on vascular health // J. Hum. Hypertens. — 2014. — Vol. 28(10). — P. 600-605.
38. Salehi-Abargouei A., Maghsoudi Z., Shirani F., Azadbakht L. Effects of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)-style diet on fatal or nonfatal cardiovascular disea–ses — incidence: a systematic review and meta-analysis on observational prospective studies // Nutrition. — 2013. — Vol. 29(4). — P. 611-618.
39. Schwingshackl L., Hoffmann G. Diet quality as assessed by the Healthy Eating Index, the Alternate Healthy Eating Index, the Dietary Approaches to Stop Hypertension score, and health outcomes: a systematic review and meta-analysis of cohort stu–dies // J. Acad. Nutr. Diet. — 2015. — Vol. 115(5). — P. 780-800.
40. Shirani F., Salehi-Abargouei A., Azadbakht L. Effects of Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet on some risk for developing type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis on controlled clinical trials // Nutrition. — 2013. — Vol. 29(7–8). — P. 939-947.
41. Valente E.A., Sheehy M.E., Avila J.J. [et al.]. The effect of the addition of resistance training to a dietary education intervention on apolipoproteins and diet quality in overweight and obese older adults // Clin. Interv. Aging. — 2011. — Vol. 6. — P. 235-241.
42. Wenhold F.A., MacIntyre U.E., Rheeder P. Reliabili–ty and validity of a modified MEDFICTS dietary fat screener in South African schoolchildren are determined by use and outcome measures // J. Acad. Nutr. Diet. — 2014. — Vol. 114(6). — P. 870-80. doi: 10.1016/j.jand.2014.01.005.
43. Wexler R., Pleister A., Raman S.V., Borchers J.R. Therapeutic lifestyle changes for cardiovascular disease // Phys. Sportsmed. — 2012. — Vol. 40(1). — P. 109-115.
44. WGO Global Guideline Obesity, © World Gastroenterology Organization, 2009 [Електронний ресурс]. — Режим доступу: www.worldgastroenterology.org/UserFiles/file/guidelines/obesity-russian-2009.pdf
45. Whayne T.F. Jr, Maulik N. Nutrition and the healthy heart with an exercise boost // Can. J. Physiol. Pharmacol. — 2012. — Vol. 90(8). — P. 967-976.
46. Willcox D.C., Scapagnini G., Willcox B.J. Healthy aging diets other than the Mediterranean: a focus on the Okinawandiet // Mech. Ageing Dev. — 2014. — Vol. 136–137. — P. 148-162.