Журнал «Почки» Том 6, №1, 2017
Вернуться к номеру
Острый неосложненный цистит: комплексная фитотерапия позволит отказаться от антибиотиков
Рубрики: Нефрология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У лікуванні неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів відбувається переосмислення: тоді як при лікуванні гострого циститу антибіотики все ще входять в стандартний терапевтичний арсенал, емпіричне лікування антибіотиками в терапії першої лінії все більш критично розглядається експертами і все рідше сприймається як абсолютна необхідність. Замість впливу на бактерії більш доцільною може бути робота з власною запальною реакцією організму. Позитивний досвід отриманий у відношенні фітотерапевтичних засобів мультимодальної дії, наприклад трикомпонентного поєднання активних речовин рослинного походження з листя розмарину, золототисячника і кореня любистку.
В лечении неосложненных инфекций мочевыводящих путей происходит переосмысление: в то время как при лечении острого цистита антибиотики все еще входят в стандартный терапевтический арсенал, эмпирическое лечение антибиотиками в терапии первой линии все более критично рассматривается экспертами и все реже воспринимается как абсолютная необходимость. Вместо воздействия на бактерии более целесообразной может быть работа с собственной воспалительной реакцией организма. Положительный опыт получен в отношении фитотерапевтических средств мультимодального действия, например трехкомпонентного сочетания активных веществ растительного происхождения из листьев розмарина, золототысячника и корня любистка.
In the treatment of uncomplicated urinary tract infections, there is a rethink now: while during the treatment of acute cystitis, antibiotics are still a part of the standard therapeutic arsenal, empirical antibiotic use in first-line therapy is considered more critically by the experts, and is less and less seen as an absolute necessity. Instead of exposure to the bacteria, the work with our own inflammatory response may be more appropriate. The positive experience has been obtained regarding phytotherapeutic agents with multimodal action, such as the three-component combination of active substances of plant origin from the leaves of rosemary, centaury and lovage root.
Ключевые слова
гострий цистит; лікування; антибіотикотерапія; фітотерапія
острый цистит; лечение; антибиотикотерапия; фитотерапия
acute cystitis; treatment; antibiotic therapy; phytotherapy
Каждая вторая женщина в течение жизни хотя бы раз болеет острой инфекцией мочевыводящих путей (ИМП), 30 % женщин страдают рецидивирующим воспалением мочевого пузыря. Основным возбудителем является уропатогенная кишечная палочка (Е.соlі). Острый неосложненный цистит (ОНЦ) в амбулаторной практике является наиболее частой причиной назначения антибиотических средств, а урология — одним из профилей с наиболее частым назначением антибиотиков в амбулаторном режиме (табл. 1).
/37-1.gif)
Асимптоматическая бактериурия является нормой
Однако причинят ли бактерии вред мочевому пузырю, зависит не только от вирулентности микроорганизмов, но и от воспалительной реакции уротелия. Как объяснил проф. д-р Михаил Коган (Ростов, Россия), просто наличие бактерий в моче не следует считать инфекцией.
Он отметил, что в отличие от более ранних предположений современные методы секвенирования ДНК показали наличие в моче здорового человека широкого спектра аэробных и анаэробных бактерий. «Стало быстро понятно, что асимптоматическая бактериурия является нормальным состоянием и необходимо пересмотреть миф о стерильности мочи», — подчеркнул Коган. При этом, согласно последующему заявлению проф. д-ра Флориана Вагенленера (Гиссен, Германия), между хозяином и патогеном сложился особый тип мирного сосуществования с понижающей регуляцией как вирулентности штамма бактерий, так и реакции хозяина. По его словам, бактериальное заселение мочевого пузыря даже обеспечивает защиту: в одном из исследований инокуляция штамма кишечной палочки без факторов вирулентности имела защитное действие при рецидивирующей ИМП [2].
Резистентность кишечной палочки повышается
Эти сведения поднимают вопрос: следует ли рассматривать обычное в повседневной практике лечение ОНЦ антибиотиками как целесообразное — не в последнюю очередь ввиду высокого процента самоисцеления, низкого риска развития осложнений и прогрессирующей бактериальной устойчивости.
Всемирная организация здравоохранения называет стремительный рост устойчивости бактерий к антибиотикам одной из трех крупнейших проблем здравоохранения во всем мире. Последние данные демонстрируют высокий процент бактериальной резистентности в практике амбулаторной урологии, например 22 % — к ципрофлоксацину, 28 % — к ко-тримоксазолу и 14 % — при применении цефуроксима [3]. Проф. д-р Андре Гесснер (Регенсбург, Германия) считает, что виной этому — неправильное и часто бездумное применение антибиотиков.
Локализация воспаления вместо уничтожения бактерий
Улучшение понимания особенностей взаимодействия между хозяином и патогеном, по мнению Вагенленера, ведет к разработке совершенно новых подходов к лечению. Он считает, что станет возможным отказ от антибиотиков широкого спектра при лечении неосложненных инфекций мочевыводящих путей. Вместо них смогут применяться противовоспалительные лекарственные средства. «В прошлом боролись только с возбудителем заболевания, сегодня фокус сместился в сторону хозяина».
По словам ученого, лечение реакции хозяина, т.е. воспаления уротелия, и сохранение бактериальной флоры, выполняющей защитные функции, во многих случаях кажется более целесообразным, чем борьба с возбудителем. Таким образом, данная концепция «толерантности хозяина» направлена на развитие иммунологической толерантности хозяина к патогену.
Отсутствие насущной необходимости в изначальном применении антибиотиков для лечения ОНЦ у женщин показало новое исследование, изучавшее –ослабление симптоматики ОНЦ в ходе использования противовоспалительного средства (ибупрофен) по сравнению с лечением антибиотиком (фосфомицин). В случае сохранения жалоб или ухудшения самочувствия пациентки из экспериментальной группы, в которой применялся ибупрофен, могли также перейти на лечение антибиотиком.
Тем не менее в двух третях случаев удалось достичь удовлетворительных результатов при применении противовоспалительной терапии: только каждая третья женщина нуждалась в применении антибиотиков. На седьмой день большинство пациенток не имели симптомов заболевания, хотя в группе фосфомицина субъективная симптоматика исчезла быстрее [4]. В данном случае могли быть целесообразны другие ослабляющие симптоматику воздействия.
Мультитаргетная терапия на основе растительных препаратов
Определенную значимость в лечении инфекций мочевыводящих путей Вагенленер придает мультитаргетной терапии на основе растительных препаратов. Трехкомпонентное сочетание активных веществ растительного происхождения в лекарственном средстве Канефрон Н уже несколько десятилетий применяется в качестве поддерживающего лечения острых и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и тестируется в настоящее время в исследовании фазы III. Фитокомбинация из листьев розмарина, золототысячника и корня любистка проявляет широкий спектр фармакологического действия. В лечении острых заболеваний наряду с антифлогистическим эффектом находят применение спазмолитические и антиноцицептивные свойства: уменьшается жжение при мочеиспускании и спазмы в нижней части живота. Дополнительное противоадгезивное действие может предотвратить закрепление бактерий и их проникновение в слизистую оболочку мочевого пузыря. Это способствует ускоренному и полноценному вымыванию микроорганизмов, а также защищает от повторения вспышки инфекции. Ввиду этого в качестве последующего лечения фитокомбинация в состоянии снизить вероятность повторного развития инфекции.
Уменьшение частоты позывов к мочеиспусканию, спазмов и болей
Возможность реализации данных фармакологических свойств подтверждена открытым пилотным исследованием среди 125 женщин, страдающих ОНЦ, прошедших 7-дневное лечение с использованием данного фармакологического средства растительного происхождения [5]. В ходе исследования также существовала возможность перехода на антибиотик в случае персистенции или усиления симптомов.
Во время лечения установлено явное уменьшение жалоб. Характерные для цистита симптомы, такие как дизурия, поллакиурия и позывы к мочеиспусканию, на седьмой день у 71 % пациенток были только умеренно выражены или полностью отступили. В среднем лечение на основе лекарственного средства растительного происхождения снизило балл оценки симптоматики на 74 %: с 7,3 до 1,9 (рис. 1). Почти все женщины (98 %) обошлись без лечения антибиотиками. После успешного завершения лечения ни у одной женщины не был зарегистрирован ранний рецидив по данным на 37-й день исследования. Лечение переносилось участницами исследования очень хорошо, не отмечалось никаких нежелательных явлений.
/38-1.gif)
Недавно стартовало рандомизированное исследование, призванное сравнить эффективность трехкомпонентного сочетания активных веществ растительного происхождения и антибиотика (фосфомицин).
Лечение со щадящей нагрузкой на микробиом
Дополнительное преимущество симптоматического лечения на основе трехкомпонентного сочетания активных веществ растительного происхождения, как отметил проф. Гесснер на основании новых результатов исследований, в минимизации вредного воздействия на микробиом по сравнению с антибиотической терапией. Побочное действие антибиотиков часто возникает вследствие смещения собственных бактериальных популяций организма, например, жалобы, касающиеся желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции или грибковые заболевания в области половых органов. Получение подробных данных в этом отношении стало возможным только благодаря современным методам секвенирования ДНК, ввиду того что многие штаммы бактерий в принципе невозможно было идентифицировать классическими методами культивирования.
На базе экспериментальной модели Гесснер продемонстрировал дисбактериоз кишечника, обусловленный приемом антибиотиков. Его рабочая группа изучала интестинальный микробиом мышей, получавших или однократную дозу фосфомицина, семидневный курс нитрофурантоина, воду в качестве индифферентной основы без активных веществ, или две разные дозировки фитокомбинации [6]. В то время как лечению на основе фосфомицина или нитрофурантоина сопутствовали значительные смещения микробиома, фитокомбинация в основном не повлияла на бактериальную флору кишечника. Альфа-разнообразие — показатель видового многообразия бактерий — в пробах кала мышей, проходивших фитотерапевтическое лечение, практически соответствовало уровню в пробах кала мышей, которые получали только воду (рис. 2). Данные результаты сохранялись даже в случае приема комбинации активных веществ растительного происхождения в десятикратной дозировке, аналогичной дозе, рассчитанной для человека. Полученные выводы согласуются с высокой переносимостью Канефрона Н, представленной в пилотном исследовании. В свою очередь, анализ проб кала мышей, получавших нитрофурантоин, дал результаты, значительно выходящие за рамки референсных значений. Еще более выраженным, согласно докладу ученого, это различие было среди мышей, получивших однодозовую терапию на основе фосфомицина. «В данном случае обнаружен действительно тяжелый дисбиоз», — сообщил микробиолог. Некоторые семейства бактерий даже полностью исчезли.
/39-1.gif)
Заключение Гесснера по данному анализу микробиома: «При неосложненных циститах мы, как микробиологи, рекомендовали бы варианты лечения на основе препаратов растительного происхождения, а не антибиотиков».
Материал предоставлен компанией «Бионорика».
https://www.springermedizin.de/
Исходные данные: «Фармависсен актуэль»
(Pharmawissen aktuell)
421584 // Der Urologe 5/2016 Uro-News 6/2016.
Симпозиум «How the microbiome is influenced by the therapy of urological diseases: standard vs. alternative approaches»
(«Как лечение урологических заболеваний воздействует на микробиом: сравнение стандартных и альтернативных подходов»),
посвященный Конгрессу
Европейской ассоциации урологов, Мюнхен.
12.03.2016 г., Мюнхен.
Автор доклада: д-р Мартина-Ясмин Утцт,Фюрстенфельдбрукк, Германия
(Dr. Martina-Jasmin Utzt, Fürstenfeldbruck).
Редакция: д-р Петра Штавинкси (Dr. Petra Stawinksi).
Руководство «Корпорейт Паблишинг»:
Ульрике Хафнер (ответственный).
Springer Medizin Springer-Verlag GmbH.
Тиргартенштрассе 17, 69121 Гейдельберг (Tiergartenstrabe 17, 69121 Heidelberg).
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
(Шпрингер-Ферлаг Берлин Гейдельберг).
При содействии «Бионорика СЕ», Ноймаркт
Список литературы
1. Bundesamt für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheut / Paul-Ehrich-Gesellschafte // Infektiologie; Medizinische Universitätsklinik Freiburg; GERMAP 2012 — Antibiotika-Resistenz und Verbrauch, Auflage April 2014.
2. Dobrindt U. et al. // Pathogens. — 2016. — 5. — 21.
3. Robert-Koch-Institut: ARS, https://ars.rki.de, Datenstand: 13.08.2015.
4. Gágyor I. et al. // BMJ. — 2015. — 351. — h6544.
5. Ivanov D. et al. // Clinical Phytoscience. — 2015. — 1. — 7.
6. Gessner A. The influence of urologic therapeutics on the microbiome in an experimental model // How the microbiome is influenced by the therapy of urological diseases: standard vs. alternative approaches. — 31st Annual EAU Congress. — Munich, 2016.