Журнал "Хирургия детского возраста" 1-2 (50-51) 2016

Травма зовнішніх статевих органів і промежини в дітей щодо інших локалізацій становить 3–4 % [3]. Травматичні пошкодження промежини (ТУП) у дітей мають досить різноманітний характер за структурою механізму травми та тяжкістю пошкоджень. Тяжкість травм буває різною: від невеликих саден до поранення сусідніх органів і пошкоджень, що зачіпають сечостатеву систему, черевну порожнину, анальний сфінктер і порожнину таза [4, 5]. Діагностика та лікування ТУП у дитини викликає безліч дискусій, оскільки відсутній чітко встановлений протокол ведення даної категорії пацієнтів [3]. До травм промежини належать: тупа травма (падіння з велосипеда, побутові травми, ДТП тощо), пошкодження при падінні промежини на кол і інші гострі предмети, сексуальні домагання, опіки промежини.

За обсягом поранення травми підрозділяють: 1) на позаочеревинні: а) прості, б) ускладнені пошкодженням сфінктера, в) ускладнені пошкодженням навколишніх органів; 2) проникаючі в черевну порожнину: а) прості, б) ускладнені пошкодженням інших органів. З анатомо-фізіологічних особливостей, що обумовлюють небезпеку пошкодження, слід назвати такі: недостатня вираженість підшкірної жирової клітковини, пухке з’єднання покривного епітелію з підлеглими тканинами, тонкий епідермальний пласт, що погано виконує роль механічного захисту. До психологічних особливостей дітей належать: допитливість, рухливість, імпульсивність, недосконалість координації, відсутність побутових навичок, схильність до витівок [2, 5]. Тупа травма промежини становить приблизно 8–10 % ТУП і може викликати серйозний характер рани через здавлення м’яких тканин об кістки таза [3]. Іноді тяжко оцінити величину та небезпеку рани промежини в дітей, тому що вхідний рановий отвір повноцінно не відображає стан внутрішніх пошкоджень [6, 7]. Щодо пошкоджень при падінні промежиною на кол і інші гострі предмети немає точних статистичних даних, що й дуже різноманітні стосовно обсягу отриманих травм. Ранить, особливо при падінні на кол, прямолінійному русі, передню стінку ампули прямої кишки в її крижово-куприковому вигині, де найчастіше і відбувається прорив стінки кишки та піхви [9]. Пошкодження промежини при травмі тазового поясу належать до числа тяжких комбінованих пошкоджень. Розриви прямої кишки та піхви частіше відбуваються при переломах тазових кісток унаслідок автомобільної травми. Зазвичай вони поєднуються з пошкодженнями сечового міхура, уретри, статевих органів і обумовлені безпосереднім впливом предмета, що ранить (край пошкодженої кістки). Іноді при сильних ударах і здавленні тазового кільця перелом кісток не відбувається, однак пряма кишка та піхва бувають значно пошкоджені. Механізм цього явища складний і певною мірою пов’язаний із протидією діафрагми таза [8, 10].

Пошкодження прямої кишки і піхви при статевих зносинах становлять собою своєрідний вид травми, що хоча і не характерний для дитячого віку, але, на жаль, іноді зустрічається. Тяжкі пошкодження прямої кишки і піхви з розривом промежини III ступеня виникають унаслідок зґвалтування неповнолітніх [1, 2, 5]. При ТУП у дівчаток нерідко пошкоджуються зовнішні статеві органи (розриви малих статевих губ, клітора, стінок піхви, гематоми зовнішніх геніталій).

Опіки промежини III ступеня можуть залишати грубі рубці, які зумовлюють деформацію і звуження дистального відділу прямої кишки, сфінктерних апаратів, піхви, що значно порушує їх функцію [2, 3]. Клінічна картина дуже різноманітна і залежить від механізму та характеру травми, її локалізації, ступеня пошкоджень і стану сусідніх структур і органів. Клініка пошкоджень прямої кишки і піхви при падінні на гострі предмети досить варіабельна. Тяжкість стану пов’язана, з одного боку, з об’ємом крововтрати, а з іншого — з локалізацією поранення. При заочеревинних пораненнях стан зазвичай середньотяжкий і клінічна картина розвивається відповідно до ступеня руйнування стінки кишки і піхви та інфікованості навколишньої клітковини. Стан помітно погіршується, якщо виникає флегмона клітинних просторів. Проникаючі в черевну порожнину поранення зазвичай супроводжуються пошкодженням внутрішніх органів, і стан дитини може погіршуватися дуже швидко внаслідок розвитку перитоніту [4, 6]. ТУП у поєднанні з переломами кісток таза завжди супроводжуються тяжким шоком.

Симптоми пошкодження прямої кишки зазвичай досить характерні: виділення крові і біль при дефекації та сечовипусканні, наявність рани, витікання кишкового вмісту і вихід газів через рану, порушення функції сфінктера заднього проходу, затримка сечовипускання, припухлість промежини і згладжування складок навколо анального отвору. Перераховані ознаки зустрічаються в різних поєднаннях [10]. Пошкодження статевих органів у дівчаток, як правило, супроводжуються кровотечами, хоча бувають травми без порушення цілості слизової оболонки і шкіри з виникненням гематом різної величини. Гематома може не наростати, а при пошкодженні артерії — збільшуватися. Великі гематоми із зовнішніх статевих органів можуть поширюватися на стегна, сідниці, передню черевну стінку. При пошкодженнях сечостатевої системи визначається виділення сечі з кров’ю або відсутність самостійного сечовипускання. Якщо травма викликана спробами до статевих зносин або зґвалтуванням, то вульва має досить характерний вигляд через множинні розриви, що не обмежуються дівочою плівою, а також садна шкіри на деякому віддаленні від вульви [2, 5].

Діагностика ТУП заснована на результатах комплексного обстеження, що включає дані анамнезу, огляду зовнішніх статевих органів, промежини і прямої кишки, пальпації і перкусії живота, лабораторних загальноклінічних методів обстеження (загальний аналіз крові (ЗАК) + червона кров, коагулограма, загальний аналіз сечі (ЗАС), біохімічний аналіз крові) і додаткових методів обстеження (цистоскопія, ректороманоскопія, пальцеве дослідження прямої кишки, рентгенографія порожнинних органів і кісток таза, УЗД органів черевної порожнини (ОЧП) і малого таза (КТ, МРТ)) [3, 7]. Одночасне використання вагіно- і цистоуретроскопії дозволяє виявити практично всі форми урогенітальної патології [2]. Ректальне і вагінальне дослідження краще проводити під загальною анестезією, при повній готовності до операції. Доцільно зондувати рановий канал, і за його напрямком з великою часткою ймовірності можна судити про проникаюче в черевну порожнину поранення або виключити його [6]. У разі нещасного випадку в результаті зґвалтування особливо ретельно описують дані гінекологічного дослідження, визначають тяжкість і локалізацію пошкоджень. З вульви і піхви беруть мазки на гонокок, сперматозоїди. Одяг і білизну дівчинки передають слідчим органам [2].

На початковому етапі проводять первинну обробку рани за загальноприйнятою методикою. Обсяг допомоги залежить від тяжкості пошкодження. При поверхневих саднах статеві органи обробляють антисептиками. При прогресуючій гематомі призначають холод на ділянку гематоми, а потім розсмоктуючу терапію. Велику гематому з утворенням порожнин слід розкрити, видалити згустки, накласти шви на судину, що кровоточить, із наступним дренуванням порожнини [2, 8]. Більш серйозні пошкодження вимагають індивідуального підходу. 

Стандартного протоколу лікування ТУП немає, проте основу хірургічної тактики завжди становлять такі принципи: 1) своєчасна і раціональна хірургічна обробка рани; 2) достатнє дренування вогнища ураження; 3) створення рані спокою і запобігання її інфікуванню калом і сечею. Ушивання розривів піхви, промежини, прямої кишки, сечового міхура, накладення первинного шва уретри і пластику генітальних свищів у гострому періоді після травми не можна вважати виправданими з огляду на їх низьку ефективність. Ці операції не призводять до бажаного результату і закінчуються рубцевою облітерацією та стенозами піхви, прямої кишки і уретри, повторним формуванням генітальних свищів [2]. У гострому періоді після масивних руйнувань сечостатевих органів (у результаті автотравми або падіння з висоти) розтрощення тканин перешкоджає накладенню первинного шва, тому операції на піхві і уретрі доцільні після завершення формування рубців. Після ятрогенної травми в гострому періоді можливе ушивання розривів, оскільки зшиваються тканини з нормальними репаративними можливостями, що забезпечує добре загоєння дефекту [4, 7]. Наслідки урогенітальних пошкоджень можна усунути в один або кілька етапів.

Одноетапні операції показані при ізольованих пошкодженнях і множинних травмах, якщо реконструкція піхви спрощує пластику сечових шляхів. Якщо одноетапна реконструкція при множинних урогенітальних пошкодженнях занадто травматична, то їх усувають у два етапи. Після реконструкції статевих шляхів у піхву вводять тампон із вазеліновим маслом і водним розчином хлоргексидину на 3-тю — 5-ту добу, що змінюють щодня протягом 3–4 днів, одночасно проводячи санацію піхви розчинами антисептиків. З 6–7-го дня потрібно обробляти лінію швів фолікуліновою маззю, з 10–12-ї доби виконують профілактичне бужування піхви. Після корекції стриктур уретри і сечостатевих свищів у сечовий міхур вводять уретральний катетер або накладають цистостому на термін від 3 до 16 діб (залежно від виду операції) [2, 9]. При заочеревинних трансанальних розривах без порушення цілісності сфінктера край дефекту економно освіжають і накладають пошарово кетгутовий шов із боку просвіту кишки. Якщо рана на промежині, спочатку вшивають дефект із боку кишки, а потім обробляють і вшивають зовнішню рану. Іноді (при високих пошкодженнях) доводиться зашивати кишку з боку промежини, розширивши для цього рану. Ще рідше, коли технічно неможливо накласти шви, рану залишають незашитою [3, 6]. У будь-якому разі до місця пошкодження параректальної клітковини через додатковий розріз на промежині або рановий канал підводять дренаж. Якщо рана захоплює більше 1/4 окружності кишки або залишена незашитою, необхідно накласти протиприродний задній прохід на ліву половину товстої кишки. При заочеревинних розривах із пошкодженням сфінктерів спочатку створюють протиприродний задній прохід, а потім накладають первинний або відстрочений шов, залежно від ступеня забрудненості рани та запалення. Спостереження свідчать, що при великих пошкодженнях сфінктера первинний глухий шов не дає добрих функціональних результатів, оскільки в подальшому виникають такі ускладнення, як знижена функція анального жому, нетримання калу [3, 5].

При внутрішньоочеревинних пошкодженнях завжди показане термінове хірургічне втручання. До операції повинен бути проведений комплекс протишокових заходів. Проводять серединну лапаротомію, ретельно оглядають порожнину таза. Дефект у стінці кишки вшивають дворядним швом (кетгут, капрон). Необхідна повна ревізія органів черевної порожнини, тому що при проникаючих пораненнях часто спостерігаються поєднані пошкодження. Порожнину малого таза санують і промивають розчинами антисептиків і антибіотиків. Операцію закінчують хірургічною обробкою рани промежини [8, 10]. 

У дітей, які перенесли сексуальне насильство як поза сім’єю, так і всередині неї, відбуваються порушення в емоційній, когнітивній, поведінковій сферах і у сфері міжособистісних стосунків. У дітей, які зазнали позасімейного насилля, відмічається висока частка розвитку посттравматичного стресового розладу — 63,4 %. Одним з основних принципів надання допомоги жертвам сексуального насильства та їх родинам є комплексний мультидисциплінарний підхід, в якому можна виділити чотири основні напрямки роботи: психолого-медико-соціальна діагностика; терапія найближчих і віддалених наслідків сексуального насильства; психолого-медична реабілітація і вторинна профілактика сексуального насильства; правова підтримка постраждалих дітей [1].

Наводимо клінічне спостереження травматичного розриву задньої стінки піхви, передньої стінки прямої кишки і сфінктерного апарату промежини. 

Дитина М., 1 рік 2 місяці (26.03.2014 року народження), надійшла в хірургічне відділення КМДКЛ № 2 15.06.15 р. узгодженим переводом із обласної дитячої лікарні з діагнозом: травматичний розрив задньої стінки піхви, передньої стінки прямої кишки і сфінктерного апарату промежини. Постгеморагічна анемія середнього ступеня тяжкості. З анамнезу: дитина надійшла в ОДЛ 08.06.15 р. у тяжкому стані, що було обумовлене больовим і інтоксикаційним синдромом. Попередній діагноз: травматичний розрив задньої стінки піхви, передньої стінки прямої кишки і сфінктерного апарату промежини. Було показано оперативне лікування в ургентному порядку. Після передопераційної інфузійної терапії проведене оперативне втручання: сигмостоми, ревізія та санація ран промежини. Післяопераційний період без ускладнень. Отримувала інфузійно антибактеріальну терапію, знеболюючу, місцево — мазеві аплікації. 

Результати обстеження. УЗД ОЧП за 09.06.15 р.: патології не виявлено. Оглядова рентгенографія ОЧП за 09.06.15 р.: патології не виявлено. ЗАК за 11.06.15 р.: Нb — 85 г/л, ер. — 3,74 • 1012, лейк. — 11,7• 109, п. — 2, с. — 52, л. — 44, м. — 2, Ht — 27,5 %, тромб. — 301 • 109, ШОЕ — 32 мм/год, біохім. аналіз крові за 11.06.15 р.: заг. білок — 45 г/л, альбумін — 35 г/л, сечовина — 3,3 ммоль/л, креатинін — 29,5 ммоль/л, заг. білірубін — 5,1 ммоль/л, Na — 134, K — 3,92, Ca — 1,17, АЛТ — 22 Од/л, АСТ — 41 Од/л. ЗАК за 11.06.15 р.: без особливостей. Мазок на флору за 12.06.15 р.: лейк. — 15–18–20, скупчення до 40, коки, диплококи, gardanella marginalis, фібрин. 15.06.15 р. переведена в КМДКЛ № 2 у хірургічне відділення. При надходженні cтан дитини ближче до задовільного, активно вступає в контакт, вогнищевої неврологічної симптоматики немає. Транспортування перенесла задовільно. Шкірні покриви звичайного кольору, видимі слизові блідо-рожеві, тургор і еластичність збережені. АТ — 110/60 мм рт.ст., Ps — 96 за 1 хв. Язик чистий, вологий. Живіт не роздутий, симетричний, бере участь в акті дихання, м’який, доступний пальпації у всіх відділах, безболісний. У лівій клубовій ділянці прикріплений калоприймач. Випорожнення через стому. Сечовипускання вільне, безболісне. Status localis: слизова стоми блідо-рожевого кольору, без ознак запалення, не кровоточить. Шкіра на відстані 1–2 см навколо стоми незначно гіперемована. Огляд гінеколога: уретра без пошкоджень. Визначається розрив задньої стінки піхви і передньої стінки прямої кишки; гіперемія слизової вульви, виділення гноєподібні, помірні. Взяті мазки з вагіни і прямої кишки. Рана промежини промита розчином фурациліну 1 : 5000. Накладена аплікаційна пов’язка з маззю Вишневського на рану піхви. Діагноз: травматичний розрив задньої стінки піхви, передньої стінки прямої кишки і сфінктерного апарату промежини. Сигмостоми. Етап лікування. Рекомендовано: інфузійно-антибактеріальну терапію; розширення ентерального харчування (слизові супи та каші); дообстеження в обсязі: консультація невролога, педіатра, оториноларинголога, УЗД ОЧП, ЕКГ, повторна здача ЗАК, ЗАМ, біохім. аналізу крові, коагулограма, визначення групи крові і резус-фактора; ЗАК за 15.06.15 р.: Нb — 90 г/л, ер. — 3,00 • 1012, лейк. — 10,1 • 109, п. — 2, с. — 22, л. — 61, м. — 10, ШОЕ — 49 мм/год. Біохім. аналіз крові за 11.06.15 р.: заг. білок — 63 г/л, альбуміни — 32 г/л, сечовина — 2,18 ммоль/л, креатинін — 44 ммоль/л, заг. білірубін — 6,6 ммоль/л, Na — 139, K — 4,4, Cl — 103, АЛТ — 25 Од/л, глюкоза крові — 4,15 ммоль/л. Коагулограма за 10.09.15 р.: протромбіновий індекс — 100 %, активований частковий тромбопластиновий час — 32, фібрин плазми — 3,15, етаноловий тест негативний, тромботест — 4 ст., фібринолітична активність крові — 19 %, реакція згустку крові — 60 %, РФМК негативний. Група крові 0 (1), резус-фактор позитивний (+). ЗАМ за 11.06.15 р.: колір — світло-жовта, прозора, pH 5,0, питома вага 1015. ЕКГ за 16.06.15 р.: синусова тахікардія. Неповна блокада ПНПГ. Метаболічні порушення у фазу реполяризації. Консультація оториноларинголога за 16.06.15 р. — патології не виявлено. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини — пневматоз петель кишечника. УЗД ОЧП за 16.06.15 р. — без патології. Status localis: перев’язка стоми, знято калоприймач — визначається, що шпора «провалилася» і кал потрапляє у відвідну кишку і ділянку травматичної рани промежини. Слизова стоми блідо-рожевого кольору, без ознак запалення, не кровоточить. 16.06.15 р. проведено консиліум. Висновки: 1) у зв’язку з «проваленням» задньої стінки стоми і потраплянням кишкового вмісту в дистальні відділи кишечника показано оперативне втручання: реконструкція стоми із формуванням кінцевої стоми; санація дистальних відділів кишечника і ревізія промежини в плановому порядку на 17.06.15 р.; 2) наступні етапи реконструктивного оперативного лікування прямої кишки і піхви після санаційної підготовки прямої кишки і піхви. 17.06.15 р. під ендотрахеальним наркозом проведено оперативне лікування в плановому порядку: заочеревинне закриття дистального відділу сигмостоми. Сформована кінцева сигмостома.

Дитина переведена у відділення хірургії 17.06.15 р. після пробудження в задовільному стані. Післяопераційний період без особливостей. Стома функціонує, набряку та кровотечі немає, незначна гіперемія шкіри до 1–1,5 см навколо стоми. Отримувала: інфузійну терапію; антибактеріальну терапію фортумом 0,5 г 2 рази на добу в/в. Місцево: зміна калоприймача 1 раз у 2–3 доби. Захист шкіри навколо стоми пастою колопласт. Промивання рани промежини розчином хлоргексидину в об’ємі 20–25 мл 3 рази на добу. Результати мікробіологічного дослідження (висів St.epidermidis) і визначення чутливості виділених культур до хіміотерапевтичних препаратів за 17.06.15 р. Визначалася чутливість до кларитроміцину, амікацину, нетилміцину, азитроміцину, цефуроксиму. 24.06.15 р. під ендотрахеальним наркозом проведено оперативне лікування в плановому порядку спільно з гінекологом: ревізія промежини, поетапне ушивання задньої стінки піхви, передньої стінки прямої кишки і сфінктерного апарату, пластика gymen.

З 24.06.15 по 25.06.15 р. перебувала в ВРІТ у стані, відповідному до тяжкості перенесеного оперативного лікування. 25.06.15 р. переведена в хірургічне відділення в стабільному стані. Післяопераційний період без особливостей, зі стійкою позитивною динамікою. Дитина активна, ентеральне харчування засвоює. Інфузійна терапія проводилася до 26.06.15 р. включно. Антибактеріальна терапія до 28.06.15 р. включно. Випорожнення через стому, 5–6 разів на добу. Сечовипускання через сечовий катетер безболісне, у достатньому обсязі. Стома функціонує, набряку немає, незначна гіперемія шкіри на 1–1,5 см навколо стоми. Зміна калоприймача проводилася 1 раз у 2–3 доби. Післяопераційна рана і піхва щодня 2 рази на добу промивалися розчином бетадину. У пряму кишку через катетер 1 раз на 2 доби вводилася мазь левомеколь в об’ємі 4 мл. Сечовий катетер 5 разів на добу промивали розчином фурациліну в об’ємі 10 мл за одне введення. Післяопераційна рана загоїлася первинним натягом, чиста, набряку та гіперемії немає. Слизова стоми блідо-рожевого кольору, без ознак запалення і гіперемії, не кровоточить. 07.07.15 р. дитина в стабільному стані виписана з хірургічного відділення ДКЛ № 2 для подальшого спостереження і амбулаторного лікування у педіатра, гінеколога і хірурга за місцем проживання. Маса при виписці 10 кг 900 г. 09.09.15 р. дитина надійшла в хірургічне відділення КМДКЛ № 2 для планового хірургічного лікування. При надходженні дитина оглянута консиліумом лікарів. Загальний стан задовільний. Зі слів матері, їсть з апетитом, у достатньому обсязі. Випорожнення через стому, 5–6 разів на добу. Сечовипускання вільне, безболісне. Status localis: слизова стоми блідо-рожевого кольору, без ознак запалення, не кровоточить. Визначається незначна гіперемія шкіри на 1–1,5 см навколо стоми. При огляді промежини: післяопераційна рана чиста, набряку та інфільтрації немає. Видимих ознак запалення немає. Проведено повне комплексне обстеження — порушень і відхилень у лабораторних показниках немає. 16.09.15 р. під ендотрахеальним наркозом проведено оперативне лікування в плановому порядку: ліквідація сигмостоми з накладенням прямого анастомозу «кінець в кінець» і інтубація товстого кишечника. З 16.09.15 по 19.09.15 р. перебувала у ВРІТ. 19.09.15 р. переведена в хірургічне відділення в задовільному стані. Післяопераційний період без особливостей, зі стійкою позитивною динамікою. Дитина активна, ентеральне харчування засвоює. Сечовипускання через сечовий катетер, у достатньому обсязі. Випорожнення через кишкову інтубаційну трубку. 22.09.15 р. кишкова інтубаційна трубка видалена. Сечовий катетер видалений. Випорожнення 1 раз на добу, коричневого кольору, без патологічних домішок. Сечовипускання вільне, безболісне, сеча світло-жовтого кольору. Антибактеріальна терапія: до 23.09.15 р. включно, 25.09.15 р. дитина в задовільному стані виписана з хірургічного відділення ДКЛ № 2 для подальшого спостереження і амбулаторного лікування в хірурга, гінеколога та педіатра за місцем проживання. Маса при виписці 10 кг 100 г. Оглянута через 6 місяців: розвивається згідно з віком.

1. Лікування травматичного пошкодження промежини вимагає індивідуального підходу з урахуванням загального стану пацієнта, обсягу пошкоджень і залучення до процесу сусідніх анатомічних структур і систем, ступеня забруднення рани.

2. При лікуванні хворих із травматичним пошкодженням промежини внаслідок сексуального насильства необхідно надавати велике значення подальшій їх психологічній та соціальній реабілітації.

3. Хірургічне лікування має бути поетапним: накладення кінцевої колостоми, реконструктивно-відновна операція промежини та закриття колостоми.