Статтю опубліковано на с. 86-91
Вступ
Біль у нижній частині спини становить значну проблему для системи охорони здоров’я, витрати на яку досягають 48 мільярдів євро щорічно в Німеччині [8]. Хронічні вертеброгенні попереково-крижові больові синдроми (ХВПКБС) часто призводять до зниження якості життя через страждання, невдалих оперативних утручань, до лікарської залежності, соціальної ізоляції, труднощів на роботі, до емоційних розладів. Крім того, ХВПКБС обмежують професійну активність і дозвілля, знижують функціональні можливості пацієнтів [9, 10]. Хронічний біль також може викликати розлади сну, роздратування, зниження апетиту й тяжкі фізіологічні, психологічні й соціальні наслідки [6].
Мета дослідження
Вивчити якість життя, особливості обмеження функції та якості сну в пацієнтів із хронічними больовими синдромами попереково-крижової локалізації відповідно до груп за Класифікацією захворювань хребта Квебекської спеціальної комісії (КЗХКСК).
Матеріали і методи
У дослідження було включено 103 пацієнти з хронічним вертеброгенним попереково-крижовим больовим синдромом (діагнози «люмбалгія», «люмбоішіалгія», «радикулопатія») та 30 практично здорових випробуваних. Усі пацієнти були обстежені амбулаторно.
Обстеження починалося з клініко-неврологічного огляду, за результатами якого проводився відбір пацієнтів згідно з критеріями включення та виключення.
Критерії включення:
— Вік понад 18 і менше ніж 60 років.
— Біль у попереково-крижовій ділянці з іррадіацією в ногу або без неї.
— Інтенсивність болю 4 бали за ВАШ і понад.
— Тривалість болю 3 місяці й понад.
— Для жінок фертильного віку — відсутність вагітності та прийому пероральних контрацептивів.
— Підписання інформованої згоди на участь у дослідженні.
Критерії виключення:
— Наявність тяжкої соматичної патології.
— Синдром кінського хвоста.
— Перелом хребта.
— Уроджені аномалії розвитку хребта.
— Пухлина хребта.
— Активний інфекційний процес.
Усі пацієнти були поділені на групи відповідно до Класифікації захворювань хребта Квебекської спеціальної комісії, за якою всі захворювання хребта поділяються на 11 груп залежно від даних клінічного обстеження, локалізації болю, результатів параклінічних досліджень та ефективності лікування [3, 7].
1. Біль у нижній частині спини без іррадіації нижче від сідничної складки, неврологічний дефіцит відсутній.
2. Біль у нижній частині спини з іррадіацією до рівня коліна, неврологічний дефіцит відсутній.
3. Біль у нижній частині спини з іррадіацією нижче від коліна, неврологічний дефіцит відсутній.
4. Біль у нижній частині спини з іррадіацією в ногу, наявний неврологічний дефіцит.
5. Вірогідна компресія нервового корінця, підтверджена радіографічним дослідженням (наприклад, переломи хребців, спінальна нестабільність).
6. Вірогідна компресія нервового корінця, підтверджена нейровізуалізаційним дослідженням (наприклад, МРТ або КТ).
7. Стеноз спинномозкового каналу, підтверджений радіологічним дослідженням.
8. Стан після операції на хребті, ≤ 6 міс. після операції.
9. Стан після операції на хребті, ≥ 6 міс. після операції (асимптомний перебіг або наявність симптомів).
10. Хронічний больовий синдром, наявність інших хвороб, які можна лікувати, виключена.
11. Інший діагноз (наприклад, метастаз, захворювання внутрішніх органів, компресійний перелом, спондиліт).
Після проведення клініко-неврологічного огляду у всіх пацієнтів та практично здорових випробовуваних проводилося обстеження із використанням таких методик:
1. Опитувальник EuroQol-5D дозволяє оцінити якість життя за п’ятьма показниками: мобільністю, здатністю догляду за собою, звичною повсякденною діяльністю, наявністю болю та дискомфорту, тривоги та депресії. Відповіді, дані пацієнтом, можуть твердити про наявність одного з 245 варіантів стану здоров’я, який може бути конвертований в індекс опитувальника від 0 (смерть) до 1 (повне здоров’я). Також опитувальник містить ВАШ (візуальну аналогову шкалу), на якій респонденти мають змогу відмітити статус свого здоров’я від 0 (найгірший стан здоров’я, який тільки можна уявити) до 10 (найкращий можливий стан здоров’я) [5].
2. Опитувальник Освестрі застосовується при хронічних і рецидивуючих болях у спині [2, 4]. Він дає можливість оцінити в балах вплив болю на самообслуговування, сон, суспільне життя, ходіння, пересування в просторі, здатність піднімати важкі речі, довго стояти й сидіти. Опитувальник представлений 10 розділами, по 6 пунктів у кожному. Хворому пропонується зазначити в кожному розділі лише один пункт, який найбільш точно відображає його стан на момент обстеження. Лікар залежно від порядкового номера пункту (1, 2, 3, 4, 5, 6) проставляє бали (0, 1, 2, 3, 4, 5). Індекс відповідей дорівнює сумі балів 10 розділів, помноженої на 2. Максимальна кількість балів становить 50, а максимальний відсоток дорівнює 100.
3. Опитувальник якості сну Центру сомнології [1]. Опитувальник складається з 6 питань, які оцінюють такі показники: час засинання, тривалість сну, кількість нічних пробуджень, якість сну, кількість сновидінь, якість ранкового пробудження. Кожна відповідь оцінюється за п’ятибальною шкалою. Сума балів менше 19 відповідає вираженій інсомнії, сума балів від 19 до 21 вказує на межовий стан, сума понад 22 бали — на відсутність порушень сну.
Статистична обробка матеріалу проводилася за допомогою комп’ютерної програми SPSS 17. Нормальність розподілу даних кількісного типу визначали за допомогою критерію Шапіро — Уїлкі. Кількісні дані описували середнім значенням та стандартним відхиленням, для їх визначення використовувалася програма описової статистики. Для опису даних порядкового типу було використано формат Me (LUp, HUp), де Me — медіана, LUp — нижній квартиль, HUp — верхній квартиль. Якісні змінні описували частотою й процентом представленості. Вірогідність відмінностей між вибірками визначалася за допомогою критерію Манна — Уїтні для незалежних вибірок.
Результати
У нашій роботі ми провели розподіл пацієнтів на 4 групи за КЗХКСК, ґрунтуючись на даних клінічного обстеження. До першої групи були віднесені пацієнти з болем у нижній частині спини (БНЧС) без іррадіації в ногу (перша група за КЗХКСК). До другої групи були віднесені пацієнти з БНЧС, іррадіацією болю в ногу до рівня коліна й відсутністю неврологічного дефіциту (нормальні рефлекси, відсутність сенсорного або моторного дефіциту (друга група за КЗХКСК)). До третьої групи були віднесені пацієнти з БНЧС, іррадіацією болю в ногу нижче від рівня коліна й відсутністю неврологічного дефіциту (нормальні рефлекси, відсутність сенсорного або моторного дефіциту (третя група за КЗХКСК)). До четвертої групи були віднесені пацієнти з БНЧС, іррадіацією болю в ногу за ділянками дерматомів і наявністю неврологічного дефіциту в даних ділянках (м’язова слабкість, атрофії м’язів, зниження або відсутність рефлексів, сенсорні порушення), що відповідає картині класичної радикулопатії (четверта група за КЗХКСК)). Розподіл пацієнтів на групи наведено в табл. 1.
Група пацієнтів із ХВПКБС значно відрізнялася від контрольної групи та характеризувалася більш низькою якістю життя, вираженими розладами сну та обмеженням повсякденної активності. Відмінності між групами за цими показниками наведено в табл. 2.
У групі пацієнтів із ХВПКБС показник якості життя склав 5 (4; 6) балів із 10 максимально можливих і вірогідно відрізнявся від показників контрольної групи — 9 (8; 10) балів (P < 0,001). При детальному аналізі анкет можна відмітити таке: у 21 (20,4 %) пацієнта спостерігалися труднощі при ходьбі, 23 (22,3 %) особи відмічали труднощі з миттям або одяганням, 73 (70,9 %) пацієнти відзначили те, що їх повсякденна діяльність дещо утруднена, 25 (24,3 %) обстежених були не в змозі займатися своєю повсякденною діяльністю.
При аналізі опитувальника Освестрі виявлено, що в групі пацієнтів із ХВПКБС наявні помірні порушення функції, середній показник дорівнює 30,50 ± 13,55 %. При детальному аналізі відповідей можна відзначити таке: 18 (17,5 %) пацієнтів відмітили, що вони можуть нормально дбати про себе, але це є досить болючим, а 7 (6,8 %) осіб були змушені бути повільними й обережними. Найбільш вираженими в пацієнтів були проблеми з підняттям ваги: так, 11 (10,7 %) осіб були в змозі підіймати важкі предмети, але це викликало посилення болю; 15 (14,6 %) пацієнтів не були в змозі підіймати важкі предмети з полу, але могли робити це зі столу; 46 (44,7 %) пацієнтів могли підіймати тільки предмети легкої й середньої важкості і тільки зі столу; а 31 (30,1 %) — могли підіймати тільки дуже легкі предмети. Дев’ятнадцять (18,4 %) пацієнтів відмітили, що через біль вони не можуть пройти більше ніж 1 км, 7 (6,8 %) осіб — 500 м, а 3 (2,9 %) — 100 м. двадцять сім (26,2 %) осіб зазначили, що вони можуть сидіти без болю тільки на своєму улюбленому стільці чи в кріслі; 32 (31,1 %) пацієнти через біль не могли сидіти понад 1 годину; 15 (14,6 %) — півгодини і 4 (3,9 %) — 10 хвилин. Двадцять чотири (23,3 %) пацієнти могли знаходитись в положенні стоячи скільки завгодно, але це викликало посилення болю; 34 (33,0 %) обстежені через біль не могли стояти понад 1 годину; 12 (11,7) — півгодини і 2 (1,9 %) — 10 хвилин. Сон 28 (27,2 %) пацієнтів рідко переривався через біль; 17 (16,5 %) осіб спали менше 6 годин через біль; 2 (1,9 %) пацієнти — менше 4 годин. Сорок один (39,8 %) пацієнт зазначив, що його сексуальне життя нормальне, але викликає посилення болю; 32 (31,1 %) — майже нормальне, але викликає значне посилення болю; 16 (15,5 %) пацієнтів вказали на значне обмеження сексуального життя через біль; 2 (1,9 %) зазначили майже повну відсутність сексуального життя, а 8 (7,8 %) — повну. Тридцять вісім (36,9 %) пацієнтів були в змозі нормально проводити своє дозвілля, але це викликало посилення болю; 40 (38,8 %) осіб не могли займатися спортом, танцями; 18 (17,5 %) відмічали значне обмеження фізичної активності, через що вони рідко виходили з дому; 3 (2,9 %) пацієнти могли проводити своє дозвілля тільки вдома, а 1 (0,97 %) був повністю позбавлений дозвілля. Тридцять два (31,1 %) пацієнти могли їздити куди завгодно, але це викликало посилення болю; 12 (11,7 %) осіб через сильний біль могли витримати поїздки тільки в межах 2 годин; 25 (24,3 %) — не більше 1 години, а 9 (8,7 %) — тільки вкрай необхідні поїздки в межах 30 хвилин.
Показник якості сну в групі пацієнтів із ХВПКБС склав 20 (18; 22) балів. Характеристика порушень сну в групі пацієнтів із ХВПКБС порівняно з групою здорових випробуваних подана на рис. 1.
Розлади сну мали місце у 100 % досліджуваних і були представлені подовженим засинанням (середній бал 2 (2; 3)), зменшеною тривалістю сну (середній бал 3 (3; 3)), частими нічними пробудженнями (середній бал 4 (3; 4)), зниженою якістю сну (середній бал 3 (3; 4)), частими сновидіннями, що турбують (середній бал 4 (4; 4)), та зниженою якістю ранкового пробудження (середній бал 3 (3; 4)). Зміни всіх параметрів сну в пацієнтів вірогідно відрізнялись у бік погіршення порівняно з групою практично здорових випробуваних.
При розподілі пацієнтів із ХВПКБС на чотири групи відповідно до КЗХКСК і аналізі показників якості життя, якості сну та обмеження функції було виявлено ряд вірогідних відмінностей між групами (табл. 3).
За опитувальником щодо якості життя значних відмінностей у рухливості між групами не було виявлено, проте в догляді за собою (миття, одягання) пацієнти групи IV були значно більш дезадаптованими, ніж пацієнти груп II та III, що було статистично значущо (Р < 0,001). Звична повсякденна активність була знижена в усіх чотирьох групах пацієнтів, проте найбільше в групах III і IV, бали в яких були статистично значущо більшими порівняно з групою I (Р < 0,05). Серед чотирьох груп пацієнтів найвища якість життя спостерігалася у групі I (6 (5; 7)), найнижча — у групі IV (4 (3; 5)). Показник якості життя був вірогідно нижчим у групі IV порівняно з групами I і II (Р < 0,001).
За опитувальником Освестрі пацієнти всіх чотирьох груп мали певний ступінь обмеження функції. Так, ступінь обмеження самообслуговування (умивання, одягання) через біль був найбільшим у групі IV, що статистично вірогідно відрізнялося від аналогічних показників у групах I, II і III (Р < 0,05). Обмеження підняття важких предметів також було найбільш вираженим у групі IV порівняно з групами I і II, а також вірогідно більшим у групі III порівняно з групою I і II (Р < 0,05). Статистично значущих відмінностей в обмеженні ходьби через біль між групами виявлено не було. Пацієнти групи IV могли знаходитись у положенні сидячи статистично вірогідно менший час через біль порівняно з пацієнтами групи II (Р < 0,05). Пацієнти групи I могли знаходитись у положенні стоячи вірогідно більший час порівняно з пацієнтами груп II і III (Р < 0,05), які були обмежені в часі через біль.
У всіх чотирьох групах пацієнтів спостерігалися ті чи інші розлади сну, які були найбільш вираженими в групі IV. Порівняльна характеристика різних порушень сну в чотирьох групах пацієнтів із ХВПКБС подана на рис. 2.
/90.jpg)
Так, час, необхідний для засинання, був вірогідно найдовшим у групі IV порівняно з групою I (Р < 0,05); значущих відмінностей в тривалості сну між групами не було виявлено. Кількість нічних пробуджень була вірогідно більшою в групі IV порівняно з групами I і II (Р < 0,05). Значущих відмінностей між групами у тривалості нічного сну не було визначено. Пацієнти I і II груп більш високо оцінювали якість свого нічного сну, що було статистично значущим порівняно з групою IV (Р < 0,05). Значущих відмінностей між групами в кількості і якості сновидінь не було виявлено. Якість ранкового пробудження була найвищою у групах I і II, що при порівнянні з групою IV було статистично значущим (Р < 0,05). Загалом якість сну була найкращою в групах I, II і III (21 (20; 23), 21 (20; 22) і 20 (19; 21,5) відповідно), а найгіршою — у групі IV (18 (17; 20,5)), що було статистично вірогідним (Р < 0,05).
Сон пацієнтів групи IV був найкоротшим через біль порівняно з усіма групами і статистично значущо коротшим порівняно з пацієнтами групи II (Р < 0,05). Обмеження сексуальної активності через біль також було більш вираженим у групі IV порівняно з групою II (Р < 0,05). Дозвілля пацієнтів групи IV було вірогідно більш обмеженим через біль порівняно з пацієнтами групи II (Р < 0,05). Статистично значущих відмінностей між групами в обмеженні здатності до поїздок через біль виявлено не було. Загалом обмеження функції було найбільш вираженим у групі IV (36,63 ± 14,45), що порівняно з групами I і II (24,78 ± 11,67 і 22,22 ± 8,67 відповідно) було статистично значущим (Р < 0,05).
При аналізі даних обстеження пацієнтів було визначено, що в групі IV спостерігаються вірогідно найнижча якість життя (4 (3; 5)) та якість сну (18 (17; 20,5)), найбільший ступінь обмеження функції за опитувальником Освестрі (36,63 ± 14,45) порівняно з іншими групами.
Усі показники якості життя, обмеження функції та якості сну в групах II та III вірогідно відрізнялись один від одного (Р < 0,05).
Обговорення
Біль, на відміну від інших сенсорних феноменів, не може розглядатися окремо від особистості, яка її переживає. У формуванні відчуття болю виникає об’єднання сенсорної системи з когнітивними й поведінковими діями, які виникають у результаті ноцицептивної стимуляції. Пацієнти з ХВПКБС характеризуються більш низькою якістю життя, вираженими розладами сну та значним обмеженням функції. Так, якість життя в групі пацієнтів була майже вдвічі нижчою, ніж у контрольній групі (5 (4; 6) і 9 (8; 10) балів відповідно). Більшість пацієнтів мали середній ступінь обмеження функції за опитувальником Освестрі (30,50 ± 13,55 %) та зазнавали труднощів майже з усіма видами повсякденної активності. Помірно виражені розлади сну мали місце в усіх пацієнтів (середній бал за опитувальником якості сну Центру сомнології становив 20 (18; 22)).
Доцільно розподіляти пацієнтів на групи відповідно до КЗХКСК, оскільки вони мають певні клінічні особливості. У дослідженнях болю, особливо хронічного, необхідно проводити комплексну оцінку якості життя, ступеня обмеження функції та якості сну з метою контролю ефективності терапії.
Було виявлено, що кожна з груп за КЗХКСК має свої певні клінічні особливості. Так, були виділені дві полярні групи — група I (біль у ділянці попереку) та група IV (класична радикулопатія). Пацієнти, які відносились до групи IV, мали найнижчий рівень якості життя та сну, найбільш виражений ступінь обмеження функції; пацієнти ж групи I, навпаки, мали найвищий рівень якості життя та сну, найменш виражений ступінь обмеження функції.
Аналіз даних у групах II та III виявив, що показники якості життя, рівня обмеження функції та якості сну вірогідно відрізнялись один від одного. Це може свідчити про суттєво різні механізми формування больового відчуття в пацієнтів з іррадіацією болю до рівня коліна та нижче від коліна, що підкреслює важливість розподілу пацієнтів із ХВПКБС на групи відповідно до КЗХКСК.
Висновки
Усі досліджувані мали розлади сну різного ступеня вираженості. Більшість пацієнтів мали середній ступінь обмеження функції. У пацієнтів із ХВПКБС виявлено зниження рівня окремих компонентів і загальної оцінки якості життя. Пацієнти IV групи за КЗХКСК мали вірогідно найнижчу якість життя та якість сну, а також найбільший ступінь обмеження функції порівняно з іншими групами, а пацієнти II та III груп мали вірогідно різні профілі якості сну, обмеження функції та якості життя. Отримані дані важливо мати на увазі при плануванні індивідуальної схеми комплексного обстеження, лікування та реабілітації.
/88.jpg)
/89_2.jpg)
/89.jpg)