Журнал «Травма» Том 17, №3, 2016
Вернуться к номеру
Значимость факторов в выборе лечебной тактики у больных с остеомиелитом конечностей
Авторы: Рушай А.К. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У роботі надані результати лікування хворих на травматичний остеомієліт кінцівок з урахуванням ступеня ураження і вираженості репаративних процесів.
В работе представлены результаты лечения больных травматическим остеомиелитом конечностей с учетом степени поражения и выраженности репаративных процессов.
The paper deals with the results of treatment of patients with traumatic osteomyelitis of extremities taking into account impairment size and intensity of recovery processes.
Ключевые слова
остеомієліт, лікувальна тактика.
остеомиелит, лечебная тактика.
osteomyelitis, disease management.
Статья опубликована на с. 155-158
Актуальность
Травматический остеомиелит является социальной проблемой. Обусловлено это молодым возрастом пострадавших, высоким процентом выхода на инвалидность, стоимостью лечения, неудовлетворительными результатами. Базовым вопросом лечения остеомиелита является выбор оптимальной хирургической тактики и адекватного консервативного лечения.
Основным методом лечения является хирургическое пособие — санация гнойного очага и ранняя реконструкция конечности. В литературе последних лет все чаще стали появляться работы, посвященные изучению патогенетических механизмов течения остеомиелитического процесса. На основе выявленных закономерностей разрабатываются новые способы комплексного лечения.
Цель работы: улучшение результатов лечения больных с травматическим остеомиелитом на основе объективизации выбора хирургической тактики и консервативного лечения.
Материалы и методы
Представлен опыт лечения 224 больных с травматическим остеомиелитом конечностей. Тактика хирургического лечения зависела от степени выраженности репаративных процессов и характера поражения кости гнойным процессом. Консервативная терапия проводилась с точки зрения современного понимания воспалительного процесса.
Результаты и их обсуждение
Из 224 больных мужчин было 172 (77 %), женщин — 52 (33 %). Подавляющее большинство пострадавших были трудоспособного возраста (160 чел. — 71 %), что свидетельствует о высокой социальной и экономической актуальности проблемы. Нижние конечности были поражены травматическим остеомиелитом в 167 случаях (75 %). Основной причиной развития травматического остеомиелита были высокоэнергетические тяжелые открытые (в том числе и огнестрельные) переломы и нарушение технологии различных видов остеосинтеза (травматичность и неадекватность вмешательства).
Существует множество классификаций остеомиелита. Наиболее распространенными и широко применяемыми являются классификации Waldvogel (по этиологическому фактору) и Cierny — Mader (анатомическая классификация).
Классификация Waldvogel:
1. Гематогенный остеомиелит.
2. Вторичный остеомиелит с наличием смежного очага инфекции.
3. Остеомиелит, связанный с периферической сосудистой недостаточностью.
4. Остеомиелит, суммирующий вышеперечисленные формы.
Анатомическая классификация Cierny — Mader выделяет такие формы:
1. A — medullary osteomyelitis.
2. B — superficial osteomyelitis.
3. C — localized osteomyelitis.
4. D — diffuse osteomyelitis.
Каждая из предложенных классификаций позволяет определить объем и характер проводимых лечебных мероприятий у больных с остеомиелитом. Выявление ведущего этиологического фактора вооружает врача знанием основного направления проведения консервативной терапии, в меньшей мере — объема и характера хирургического вмешательства. Анатомический подход при оценке остеомиелита позволяет решить именно эти вопросы и их практическое применение у каждого конкретного больного. Эти классификации достаточно просты, легко применимы на практике, удачно дополняют друг друга. Их совместное использование позволяет оптимально построить алгоритм лечения у каждого конкретного больного, достичь восстановления пораженного сегмента как органа.
Травматический остеомиелит является наиболее распространенной формой остеомиелита. При этой форме имеют место все закономерности, отраженные в приведенных классификациях. Однако наличие ряда особенностей, основной из которых является сочетание процессов воспаления и регенерации поврежденной костной ткани при травматическом остеомиелите, позволяет нам высказать ряд соображений по этому поводу.
Наиболее существенными факторами, определяющими выбор объема хирургического вмешательства и возможного способа костной пластики, мы считаем:
— степень выраженности репаративных процессов;
— размеры поражения (дефекта) костной ткани.
Предложенная нами характеристика посттравматического остеомиелита базируется на анатомических принципах — степени (распространенности) воспалительного процесса в кости и выраженности репаративных процессов при переломе кости (есть сращение или нет). Такой принцип лежит в основе выработки тактики хирургического лечения.
Степени поражения костной ткани травматическим остеомиелитом: поражение менее 1/3 диаметра, от 1/3 диаметра до 1/2 и более 1/2 диаметра.
Степень выраженности репаративной регенерации костной ткани характеризуется как отсутствие сращения (ложный сустав) или сращение отломков (восстановление кости).
Возможные сочетания этих факторов и упрощенный выбор объема резекции костной ткани и способа костной пластики в каждом конкретном случае приведены в табл. 1.
/156.jpg)
Предложенные принципы классификации хирургической составляющей оперативного лечения травматического остеомиелита конечностей хотя и являются упрощенными, как любая классификация, однако их простота позволяет систематизировать взгляды в этом вопросе, легко применять на практике, проводить анализ результатов лечения в сопоставимых группах.
Любой из заявленных объемов санирующей составляющей (резекции пораженной костной ткани) и способов пластики и восстановления целостности сегмента как органа является достаточно специфичным и имеет ряд особенностей. Поэтому их рассмотрение не является задачей нашей работы.
Для получения стабильного хорошего результата одного хирургического вмешательства недостаточно. Важнейшая роль в комплексном лечении травматического остеомиелита принадлежит комплексной консервативной терапии. Проводилась она с учетом современных взглядов на процессы, которые происходят в очаге поражения, пораженном сегменте и во всем организме у больных с травматическим остеомиелитом, — процессы воспаления и регенерации.
В основе травматического остеомиелита лежит воспаление.
Воспаление — ответ на действие патогенного раздражителя, представляет собой поэтапную сложную, преимущественно местную реакцию соединительной ткани и микроциркуляторного русла, направленную в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановление или замещение поврежденных тканей. Процесс этот фазный или этапный (от альтерации, сосудистой реакции до пролиферации и репарации, которые заканчиваются восстановлением и ликвидацией воспаления).
По современным представлениям, у больных с травматическим остеомиелитом имеет место синдром системного воспалительного ответа (ССВО). ССВО (SIRS) представляет собой симптомокомплекс, характеризующий выраженность воспалительной реакции в системе эндотелиоцитов, а следовательно, и направленность воспалительного ответа на повреждение.
Принято выделять такие стадии развития ССВО.
Стадия 1. Локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию. Цитокины способны выполнять ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.
Стадия 2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток. Даже малые количества медиаторов способны активизировать макрофаги, тромбоциты, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами и их эндогенными антагонистами, такими как антагонисты интерлейкина 1, 10, 13; фактор некроза опухоли. За счет баланса между цитокинами, антагонистами медиаторных рецепторов и антителами в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогенных микроорганизмов, поддержания гомеостаза.
Стадия 3. Генерализация воспалительной реакции. В том случае, если регулирующие системы не способны поддерживать гомеостаз, начинают доминировать деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции.
При травматическом остеомиелите наиболее типичными являются первая и вторая стадии, переход в третью происходил в единичных, наиболее тяжелых случаях.
Общепринятым современным подходом к пери-операционному обезболиванию является комбинация лекарственных препаратов и методов обезболивания различного механизма действия — мультимодальное обезболивание.
Составными частями мультимодального обезболивания при остеомиелите являлись: местные анестетики (спинномозговая анестезия маркаином или проводниковая); опиоидные анестетитки; нестероидные противовоспалительные препараты. Профилактика нейропатического компонента болевого синдрома проводилась коферментами, полипептидами.
Важность бактериологических исследований по определению чувствительности возбудителей травматического остеомиелита к антибиотикам для назначения и коррекции адекватной антибактериальной терапии не вызывает сомнений. Поскольку среди возбудителей травматического остеомиелита определенный процент являются антибиотикорезистентными микробами, мы использовали для антибактериальной терапии ингибиторозащищенные пенициллины и ингибиторозащищенные цефалоспорины.
Коррекцию гиперкатаболического синдрома в раннем послеоперационном периоде мы проводили введением растворов аминокислот и раствора глюкозы.
Эндотелиопротекция состояла в применении пентоксифиллина и гидроэтилкрахмалов. Низкомолекулярные гепарины позволяли улучшить реологические свойства крови без существенного риска повышения кровоточивости. Обязательным мы считали введение коферментов (витамины группы В), антиоксидантов (альфа-липоевая кислота).
Коррекцию вторичного иммунодефицита проводили лавомаксом (индуктор интерферона), детоксикацию и десенсибилизацию — гепасолом, активированным углем, сорбентами, антигистаминными препаратами.
Обеспечение повышенных потребностей минерального обмена осуществляли комплексными препаратами активного кальция и витамина D3.
Предложенные нами принципы при выборе индивидуального объема хирургического вмешательства с учетом классификаций Cierny — Mader и Waldvogel, а также степени поражения костной ткани и выраженности репаративного процесса позволили достичь положительных результатов у 204 (92,4 %) больных с травматическим остеомиелитом. Важной составляющей мы считаем и проведение адекватной, с учетом современных взглядов и выявленных индивидуальных закономерностей консервативной терапии.
Выводы
1. В основу выбора хирургической тактики у больных с травматическим остеомиелитом были положены принципы классификаций Waldvogel и Cierny — Mader, степени поражения костной ткани и выраженности репаративного процесса.
2. Основой комплексной консервативной терапии стало понимание травматического остеомиелита как синдрома системного воспалительного ответа.
3. Использование предложенных подходов позволило достичь положительных результатов у 2004 (92,4 %) больных с травматическим остеомиелитом.
Список литературы
1. Гарячий Є.В. Лікування хронічного травматичного остеомієліту з корекцією тіреоїдного статусу: Дис... канд. мед. наук. — К., 2000. — С. 19.
2. Рушай А.К. и др. Принципы лечения травматического остеомиелита // Літопис травматології та ортопедії. — 2013. — № 1–2. — Р. 25-26.
3. Urbaán F., Benkő I., Sánta S., Fekete K. Effects of antibiotics useful in osteomyelitis on the granulocyte-macrophag progenitor cells // 6th European Trauma Congress. — May 16–19, 2004. Abstracts.
4. Schmidt, Hamburg. Komplikationsmanagement der chronischen Knocheninfektion // Workshop «Good Clinical Practice» «Septische Chirurgie». — 16–17 Dezember 2005, Langenbeck-Virchow-Haus, Berlin und der Aesculap Akademie. — Р. 10.
5. Rushay A.K. et al. Ilizarov method used by plastic of bone defects at patients with a traumatic osteomyelitis // SICOT/ SIROT 2005 ХХIII World Congress. Abstract Book. 2–9 September. — Istanbul. — Р. 227-228.
6. Waldvogel F.A., Medoff G., Swartz M.N. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects // N. Engl. J. Med. — 1970. — 282. — 198-206, 260-6, 316-22.
7. Cierny G. 3rd, Mader J.T. Adult chronic osteomyelitis // Orthopedics. — 1984. — 7. — 1557-64.