Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 17, №3, 2016

Застосування кісткової пластики у хворих із вродженою дисплазією при ендопротезуванні кульшового суглоба

Авторы: Герасименко С.І., Полулях М.В., Полулях Д.М., Бабко А.М., Герасименко А.С. - ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

В основу роботи покладено аналіз результатів ендопротезування 50 хворих із дисплазією кульшового суглоба III, IV типу за Crowe, яким виконано 63 ендопротезування кульшового суглоба. З усіх прооперованих пацієнтів 12 були з вродженим вивихом стегна, інші 38 пацієнтів лікувалися з приводу тяжкого типу диспластичного коксартрозу III, IV типу за Crowe. Для забезпечення повного перекриття та фіксації ацетабулярного компонента під кутом до 45° за наявності дефіциту покрівлі кульшової западини ми застосовували пластику покрівлі кістковим автотрансплантатом із вилученої головки стегнової кістки за власною методикою. Результати лікування хворих прослідковано в термін від 6 місяців до 12 років. У 96,7 % випадків автотрансплантат був перебудований, фіксація компонентів була стабільна. Після ендопротезування отримано покращення стану кульшового суглоба в середньому з 41,7 до 84,6 бала за системою Harris.

В основу работы положен анализ результатов эндопротезирования 50 больных с дисплазией тазобедренного сустава III, IV типа по Crowe, которым было выполнено 63 эндопротезирования тазобедренного сустава. Из всех прооперированных пациентов 12 были с врожденным вывихом бедра, а остальные 38 пациентов лечились по поводу тяжелого типа диспластического коксартроза III, IV типа по Crowe. Для обеспечения полного перекрытия и фиксации ацетабулярного компонента под углом до 45° при наличии дефицита крыши вертлужной впадины мы применяли пластику крыши костным аутотрансплантатом с удаленной головки бедренной кости по собственной методике. Результаты лечения больных наблюдались от 6 месяцев до 12 лет. В 96,7 % случаев аутотрансплантат был перестроен, фиксация компонентов была стабильной. После эндопротезирования получено улучшение состояния тазобедренного сустава в среднем с 41,7 до 84,6 балла по системе Harris.

The paper deals with the analysis of the results of 50 arthroplasties in patients with hip jont dysplasia Crowe type III, IV, who were undergone 63 hip joint arthroplasties. There were 12 patients with congenital hip dislocation, other 38 patiens were treated because of severe type of dysplastic coxarthrosis Crowe type III, IV. To provide total overlap and fixation of acetabular component within 45 angle degree in dificiency of acetabular roof we have applied the grafting of roof with bone autotransplantant from the extracted femoral head by own method. The treatment results were followed during the period from 6 months to 12 years. In 96.7 % of cases autotransplantant was rebuilt, fixation of components was stable. After arthroplasty we got improvement of hip joint contidionin on the average from 41.7 to 84.6 scores by Harris system.

Ключевые слова

дисплазія, кульшовий суглоб, ацетабулярний компонент, тотальне ендопротезування.

дисплазия, тазобедренный сустав, ацетабулярный компонент, тотальное эндопротезирование.

dysplasia, hip joint, acetabular component, total arthroplasty.

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.3.17.2016.75800

Статтю опубліковано на с. 151-154

Протезування кульшового суглоба у хворих із тяжким типом дисплазії належить до складного ендопротезування [8, 11, 13], що пов’язане з анатомічними особливостями: кульшова западина мілка, блюдцеподібної форми, її покрівля майже відсутня, порушена конгруентність суглобових поверхонь, головка стегнової кістки зміщена краніально щодо кульшової западини [1, 3, 5, 6, 12].

Дефіцит кісткової тканини кульшової западини, виражена дисконгруентність суглобових поверхонь при цій патології значно ускладнюють можливість фіксації ацетабулярного компонента ендопротеза в правильному положенні, що впливає на стабільність і тривалість функціонування ендопротеза [5]. У сучасній літературі розглянуто різні варіанти фіксації ацетабулярного компонента при дисплазії III, IV типу за Crowe. Одне з основних завдань при ендопротезуванні в таких випадках — імплантація ацетабулярного компонента в ділянку істинної кульшової западини [10, 14, 18]. При зміщенні центра ротації вище на 3 см можуть виникнути проблеми з міцністю первинної фіксації ацетабулярного компонента через відсутність достатнього запасу кісткової тканини. За даними J.T. Moskal, у серії спостережень, що охоплювали більше сотні хворих, виявили десятирічне виживання ацетабулярного компонента тільки в 69 % пацієнтів при зміщенні компонента краніально більше 3 см [15]. Ще в 1998 році вчені клініки Mayo (СШA) A.A. Stans et al. довели, що імплантація ацетабулярного компонента зі зміщенням від центра істинної кульшової западини призводить до погіршення результатів виживання ендопротеза удвічі [17]. Також, за даними літератури, при куті інклінації ацетабулярного компонента до 50° стирання поліетилену становить 16,3 %, а при збільшенні кута інклінації до 56° — 23,2 % [2]. Тобто чим більше кут нахилу ацетабулярного компонента (відхилення від норми), тим більше стирання пар тертя ендопротеза, що, зі свого боку, призводить до ранньої нестабільності компонентів протеза. Інші автори описують варіант фіксації ацетабулярного компонента з можливістю недопокриття останнього кістковою тканиною до 30 % розміру чашки протеза [4, 9]. Однак для рівномірної передачі навантаження з ацетабулярного компонента протеза на кульшову западину необхідно, щоб було повноцінне перекриття чашки кістковою тканиною [16].

Проаналізовані дані літератури свідчать про те, що немає єдиної думки у вчених із приводу ендопротезування кульшового суглоба при диспластичному дефіциті кісткової тканини покрівлі кульшової западини.

Мета роботи: покращити результати ендопротезування кульшового суглоба при дефіциті кісткової тканини покрівлі кульшової западини.

Матеріали та методи

Досліджено 50 хворих із дисплазією кульшового суглоба III, IV типу за Crowe, яким виконано 63 ендопротезування кульшового суглоба, із них 13 хворим ендопротезування було виконано з обох сторін. Дисплазія III типу за Crowe відмічалася в 42 випадках, і IV типу за Crowe — у 21 випадку. Серед оперованих пацієнтів було 45 (90 %) жінок і 5 (10 %) чоловіків. Вік пацієнтів коливався від 15 до 61 року, а середній вік пацієнтів становив 43 роки. З усіх прооперованих пацієнтів 12 були з вродженим вивихом стегна, інші 38 пацієнтів лікувалися з приводу тяжкого типу диспластичного коксартрозу (тип III, IV за Crowe). Здебільшого ми використовували ендопротези з безцементним типом фіксації, що становило 51 (81 %) випадок. При вираженому остеопорозі було застосовано цементну фіксацію в 5 випадках та в 7 випадках гібридну фіксацію.

У всіх випадках ендопротезування ми намагалися встановлювали ацетабулярний компонент на рівні істинної кульшової западини і зберегти кут інклінації ацетабулярного компонента до 45°. Для забезпечення повного перекриття ацетабулярного компонента кістковою тканиною в 30 випадках, що становило 47,6 %, для фіксації ацетабулярного компонента під кутом до 45° ми застосовували пластику покрівлі кульшової западини кістковим автотрансплантатом із вилученої головки стегнової кістки.

Нами розроблена методика кісткової пластики покрівлі кульшової западини, на яку ми отримали патент на корисну модель [7]. Спосіб полягає в наступному: із вилученої головки та шийки стегнової кістки виготовляли трансплантат, що за формою відповідав дефекту кульшової западини, таким чином, щоб з одного боку знаходилася спонгіозна ткинина, а з іншого — кортикальний шар шийки стегнової кістки. Трансплантат розташовували в ділянку дефекту колони чи покрівлі кульшової западини таким чином, щоб спонгіозна тканина контактувала з кістками таза, а кортикальний шар знаходився ззовні. Через трансплантат проводили гвинти, що стабільно фіксували останній до кісток таза. Наступним етапом за допомогою фрез формували ложе для ацетабулярного компонента ендопротеза. Таким чином, за допомогою пластики кульшової западини нам вдалося встановлювати ацетабулярні компоненти ендопротеза в анатомічне положення з повним перекриттям компонента кістковою тканиною.

При застосуванні пластики даху кульшової западини пацієнтам дозволяли протягом перших 2 місяців ходити на милицях без навантаження на оперовану кінцівку. Через 2 місяці після операції пацієнтам дозволяли навантажувати кінцівку до 20 % маси тіла ще протягом 2 місяців. Повне навантаження на кінцівку дозволяли через 4–6 місяців після рентгенологічного контроля та підтвердження перебудови трансплантата.

Клінічний приклад

Пацієнтка Р., 41 рік. Діагноз: правобічний диспластичний коксартроз 4-го ст. III типу за Crowe. Відносне вкорочення правої нижньої кінцівки 3 см. У клініці проведене тотальне ендопротезування правого кульшового суглоба ендопротезом із безцементним типом фіксації компонентів. Застосовували кісткову автопластику покрівлі кульшової западини з вилученої головки стегнової кістки.

При контрольному огляді через 8 місяців після операції пацієнтка ходить самостійно, без додаткової опори, не кульгає, біль у суглобі відсутній. Обсяг рухів у правому кульшовому суглобі: розгинання/згинання — 0/0/100; відведення/приведення — 30/0/20; ротація зовнішня/внутрішня — 20/0/15. Результат операції розцінено як добрий.

Результати лікування хворих прослідковано в термін від 6 місяців до 12 років. З усіх випадків автопластики покрівлі кульшової западини лише в одному автотрансплантат не був перебудований, що становило 3,3 %. В інших (96,7 %) випадках автотрансплантат був перебудований, фіксація компонентів була стабільна.

Проведено аналіз результатів ендопротезування за допомогою системи оцінювання стану кульшового суглоба Harris. Після ендопротезування отримано покращення стану кульшового суглоба в середньому з 41,7 до 84,6 бала.

Висновки

1. При дефіциті кісткової тканини покрівлі кульшової западини показана кісткова пластика із застосуванням вилученої головки стегнової кістки як трансплантата.

2. Застосування кісткової пластики при дефіциті покрівлі кульшової западини дозволяє встановити ацетабулярний компонент ендопротеза в анатомічне положення та забезпечити повноцінне його перекриття кістковою тканиною.

3. При ендопротезуванні кульшового суглоба із застосуванням кісткової пластики покрівлі кульшової западини в 96,7 % випадків автотрансплантати з вилученої головки стегнової кістки перебудовуються.

Список литературы

1. Ахтямов И.Ф., Соколовский О.А. Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава. — Казань: Центр оперативной печати, 2008. — 371 с.

2. Загородний Н.В. Регистры по эндопротезированию тазобедренного сустава / Н.В. Загородний, Ш.Л. Евгений, Г.Г. Батыгин // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина». — 2012. — Т. 3. — С. 66-71.

3. Загородний Н.В., Нуждин В.И., Каграманов С.В., Чрагян Г.А. Особенности эндопротезирования вертлужной впадины у больных диспластическим кокс-артрозом // Травматология и ортопедия России. — 2012. — № 1(63). — С. 66-72.

4. Коноплев Ю.Г. Экспериментальное исследование влияния степени недопокрытия вертлужного компонента на несущую способность эндопротеза / Ю.Г. Коноплев, А.В. Мазуренко, В.И. Митряйкин, О.А. Саченков, Р.М. Тихилов // Российский журнал биомеханики. — 2014. — Т. 18, № 3. — С. 333-344.

5. Олейник А.Е., Лоскутов А.Е. Рентгеноанатомический анализ деформации вертлужной впадины при дисплазии тазобедренного сустава с позиции эндопротезирования // Ортопед. травматол. протез. — 2008. — № 4. — С. 71-77.

6. Переходов С.Н., Володин Ю.С., Исмаилов Х.Г., Жибурт Е.Б. // Эндопротезирование в России: Всеросс. монотем. сб. науч. ст. — Казань; СПб., 2008. — С. 30-35.

7. Полулях Д.М. Деклараційний патент на корисну модель № 88538 Україна, МПК А61В 17/56 (2006.01). Спосіб кісткової пластики покрівлі кульшової западини / Герасименко С.І., Полулях М.В., Герасименко А.С., Бабко А.М., Громадський В.М.; Заявник і патентовласник ДУ «ІТО НАМН України». — № u2013 10332; Заявл. 22.08.2013; Опубл. 25.03.2014; Бюл. № 6.

8. Слободской А.Б. Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе / А.Б. Слободской, И.С. Бадак, И.В. Воронин, А.Г. Дунаев, П.А. Быстряков // Вісник ортопедії, травматології та протезування. — 2011. — № 2. — С. 42-46.

9. Anderson M.J., Harris W.H. Total hip arthroplasty with insertion of the acetabular component without cement in hips with total сongenital dislocation or marked congenital dysplasia // J. Bone Joint Surg. — 1999. — Vol. 81. — P. 347-354.

10. Chechik O., Khashan M., Lador R. et al. Surgical approach and prosthesis fixation in hip arthroplasty world wide // Arch. Orthop. Trauma Surg. — 2013. — Vol. 133, № 11. — P. 1595-1600.

11. Engesaeter L.B., Furnes О., Havelin L.I. Developmental dysplasia of the hip — good results of later total hip arthroplasty: 7135 primary total hip arthroplasties after developmental dysplasia of the hip compared with 59774 total hip arthroplasties inidiopathic coxarthrosis followed for 0 to 15 years in the Norwegian Arthroplasty Register // J. Arthroplasty. — 2008. — Vol. 23, № 2. — P. 235-240.

12. Hartofilakidis G., Stamos K., Karachalios T. Treatment of high dislocation of the hip in adults with total hip arthroplasty. Operative technique and long-term clinical results // J. Bone Joint Surg. Am. — 1998. — Vol. 80(4). — P. 510-517.

13. Joaquin Sanchez-Sotelo, Daniel J. Berry, Robert T. Trousdale, and Miguel E. Cabanela. Surgical Treatment of Developmental Dysplasia of the Hip in Adults: II. Arthroplasty Options // Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. — 2002. — 10. — P. 334-344.

14. Lieberman J. R. Practice management strategies among members of the American Association of Hip and Knee Surgeons / J.R. Lieberman, A.A. Freiberg, C.J. Lavernia // J. Arthroplasty. — 2012. — Vol. 27, № 8, suppl. — P. 17-19.

15. Moskal J.T. Isolated revision acetabuloplasty using a porous-coated cementless acetabular component without removal of a well-fixed femoral component: a 3- to 9-year fol-

low-up study / J.T. Moskal, O.A. Danisa, C.I. Shaffrey // J. Arthroplasty. — 1997. — Vol. 12. — P. 719-727.

16. Schüller H.M., Dalstra M., Huiskes R., Marti R.K. Total hip reconstruction in acetabular dysplasia. A finite element study // J. Bone Joint Surg. Br. — 1993 May. — 75(3). — P. 468-474.

17. Stans A.A., Pagnano M.W., Shaughnessy W.J., Hanssen A.D. Results of total hip arthroplasty for Crowe Type III developmental hip dysplasia // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1998 Mar. — 348. — 149-57.

18. Tennent T.D. Current attitudes to total hip replacement in the younger patient: results of a national survey / E.D. Tennent, N.J. Goddard // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2000. — Vol. 82, № 1. — P. 33-38.