Мобильная версия

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (22) 2016

Ураження суглобів при ANCA-асоційованих системних васкулітах Повідомлення І. Мікроскопічний поліангіїт

Авторы: Помазан Д.В., Суярко В.І. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, м. Лиман, Україна; Єгудіна Є.Д. - ДУ «Дніпропетровська державна медична академія», м. Дніпро, Україна; Бевзенко Т.Б. - ДУ «Науково-практичний центр профілактичної і клінічної медицини ДУС», м. Київ, Україна; Синяченко О.В. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, м. Лиман, Україна

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Артикулярний синдром є однією з основних ознак мікроскопічного поліангіїту (МПА), на частку якого в деяких регіонах земної кулі припадає понад 90 % усіх системних васкулітів (СВ), що пов’язані з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (ANCA). Було встановлено, що за 5 років після дебюту МПА починають формуватися прогресуюче зменшення параартикулярної (епіфізарної) мінеральної щільності кістки й деструкція суглобів. Дуже багато питань, пов’язаних із характером перебігу суглобової патології при окремих ANCA-CB, вимагають подальшого вивчення. Мета: оцінити ураження суглобів у хворих на МПА та взаємозв’язки з екстраартикулярною патологією. Матеріал і методи. Під спостереженням перебували 89 хворих на МПА віком 18–78 років, серед яких було 44 % чоловіків і 56 % жінок. Тривалість хвороби від перших ознак її маніфестації становила 7 років. Гострий або підгострий перебіг МПА встановлено в 27 % випадків, у решти — хронічний; І ступінь активності патологічного процесу констатовано в 10 % спостережень, ІІ — в 32 %, ІІІ — в 58 %. Результати. Ураження суглобів спостерігається в 60 % від числа хворих на МПА, що у 40 % випадків перебігає у вигляді олігоартриту, залежить від наявності патології скелетних м’язів, пневмопатії і периферійної нейропатії. Клінічні, рентгенологічні та сонографічні ознаки артикулярної патології при МПА значно пов’язані з віком пацієнтів, тривалістю захворювання, ураженням серця, нирок і шкіри. У патогенетичних побудовах артропатії у хворих на МПА беруть участь С-реактивний протеїн (CRP) та циркулюючі імунні комплекси (CIC), а слабке значення має характер ANCA (антитіла до мієлопероксидази і протеїнази-3), при цьому певну прогнознегативну значущість щодо тяжкості суглобової патології мають високі параметри в крові ревматоїдного фактора (RF). Висновок. Прогнознегативними критеріями щодо розвитку патології суглобів у хворих на МПА є показники в крові: CRP > 20 мг/л і CIC > 130 ум.од., а значення RF > 60 МО/мл вважаються чинниками ризику тяжкого перебігу артропатії.

Артикулярный синдром является одним из основных признаков микроскопического полиангиита (МПА), на долю которого в некоторых регионах земного шара приходится свыше 90 % всех системных васкулитов (СВ), которые связаны с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA). Было установлено, что за 5 лет после дебюта МПА начинают формироваться прогрессирующее уменьшение параартикулярной (эпифизарной) минеральной плотности кости и деструкция суставов. Очень многие вопросы, связанные с характером течения суставной патологии при отдельных ANCA-CB, требуют дальнейшего изучения. Цель: оценить поражение суставов у больных МПА и взаимосвязи с экстраартикулярной патологией. Материал и методы. Под наблюдением находились 89 больных МПА в возрасте 18–78 лет, среди которых было 44 % мужчин и 56 % женщин. Длительность болезни от первых признаков ее манифестации составила 7 лет. Острый или подострый характер течения МПА установлен в 27 % случаев, у остальных — хронический; І степень активности патологического процесса констатирована в 10 % наблюдений, ІІ — в 32 %, ІІІ — в 58 %. Результаты. Поражение суставов наблюдается в 60 % от числа больных МПА, который в 40 % случаев протекает в виде олигоартрита, зависит от наличия патологии скелетных мышц, пневмопатии и периферической нейропатии. Клинические, рентгенологические и сонографические признаки артикулярной патологии при МПА значительно связаны с возрастом пациентов, длительностью заболевания, поражением сердца, почек и кожи. В патогенетических построениях артропатии у больных МПА участвуют С-реактивный протеин (CRP) и циркулирующие иммунные комплексы (CIC), а слабое значение имеет характер ANCA (антитела к миелопероксидазе и протеиназе-3), при этом определенную прогнознегативную значимость относительно тяжести суставной патологии имеют высокие параметры в крови ревматоидного фактора (RF). Вывод. Прогностически неблагоприятными критериями развития патологии суставов у больных МПА являются показатели в крови: CRP > 20 мг/л и CIC > 130 усл.ед., а значения RF > 60 МЕ/мл считаются факторами риска тяжелого течения артропатии.

Articular syndrome is one of the main signs of the microscopic polyangiitis (MPA), which in some regions of the Earth accounts for over 90 % of all systemic vasculitis (SV), associated with antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). It was found that 5 years after the manifestation of MPA, a progressive reduction of the para-articular (epiphyseal) bone mineral density and destruction of the joints begin to form. Many questions related to the nature of the course of joint pathology in specific ANCA-SV require further study. Objective: to evaluate joint damage in patients with MPA and the relationship with extra-articular pathology. Material and methods. We study involved 89 patients with MPA aged 18–78 years old, among which there were 44 % men and 56 % women. The duration of the disease from the first signs of manifestation was 7 years. Acute or subacute course of MPA has been registered in 27 % of cases, and in the rest — chronic one; I degree of the activity of pathological process has been detected in 10 % of cases, II —in 32 %, III — is 58 %. Results. The joint involvement is observed in 60 % of patients with MPA, in 40 % of cases it occurs in the form of oligoarthritis, depends on the presence of pathology in skeletal muscles, pneumopathy or peripheral neuropathy. Clinical, radiological and sonographic signs of articular pathology in MPA are closely associated with patients’ age, disease duration, lesions of the heart, kidneys and skin. In the pathogenetic structures of arthropathy in patients with MPA, C-reactive protein (CRP) and circulating immune complexes (CIC) are involved, and the nature of ANCA (antibodies to myeloperoxidase and proteinase-3) is of small value, while the high blood levels of rheumatoid factor (RF) have certain prognosis-negative significance in terms of the severity of joint pathology. Conclusion. Unfavorable prognostic criteria for the development of joint pathology in patients with MPA are indicators in the blood: CRP > 20 mg/l and CIC > 130 с.u., and the RF values > 60 IU/ml are considered the risk factors for severe arthropathy.

Ключевые слова

судини, васкуліт системний, суглоби, перебіг.

сосуды, васкулит системный, суставы, течение.

vessels, systemic vasculitis, joints, disease course.

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-1507.2.22.2016.75760

Статтю опубліковано на с. 41-45

Вступ

Поширеність системних васкулітів (СВ) у світі неухильно збільшується, становлячи 7–30 випадків на 100 тис. населення, а 10-річна виживаність не перевищує 65 % [2, 5, 7]. Серед СВ, пов’язаних з антинейтрофільними цитоплазматичними антитілами (ANCA), ураження суглобів спостерігається приблизно в 30–40 % від числа хворих [1, 4, 9]. При цьому артикулярний синдром є однією з основних ознак мікроскопічного поліангіїту (МПА) [10], на частку якого в деяких регіонах земної кулі припадає понад 90 % від усіх ANCA-CB [9, 11]. Було встановлено, що за 5 років після дебюту МПА починає формуватися прогресуюче зменшення параартикулярної (епіфізарної) мінеральної щільності кістки з деструкцією суглобів [3]. Дуже багато питань, пов’язаних з характером перебігу суглобової патології при окремих ANCA-CB, вимагають подальшого вивчення [6, 8].

Метою цієї роботи стала оцінка уражень суглобів у хворих на МПА та взаємозв’язків з екстраартикулярними ознаками захворювання.

Матеріал і методи

Під наглядом перебували 89 хворих на МПА віком 18–78 років (45,20 ± 1,47 року), серед яких було 43,8 % чоловіків і 56,2 % жінок. Тривалість хвороби від перших ознак її маніфестації становила 6,60 ± 0,79 року. Гострий або підгострий перебіг МПА встановлено у 27,0 % випадків, а у решти — хронічний, І ступінь активності патологічного процесу констатовано у 10,1 % спостережень, ІІ — в 31,5 %, ІІІ — в 58,4 %. Ураження нирок (гломерулонефрит, тубулоінтерстиціальний нефрит) діагностовано в 88,8 % від числа обстежених пацієнтів; шкіри (геморагічний діатез, ліведо, вузлувата еритема) — в 76,4 %; міокарда (порушення збудливості й електричної провідності, зміни камер серця) — в 56,2 %; печінки (криптогенний гепатит) — в 55,1 %; периферичної нервової системи (моно- чи полінейропатія, іноді з синдромом Гійєна — Барре; радикулопатія та мортоновська метатарзалгія) — в 51,7 %; легенів (інтерстиціальний пневмоніт, пневмофіброз, гемосидероз, периферійна локальна емфізема) — в 47,2 %; клапанів серця (вальвулофіброз, регургітація кровотоку) — в 40,5 %; скелетних м’язів (міозит, міалгії) — в 39,3 %; селезінки (спленомегалія) — в 10,1 %. Підкреслимо, що на попередніх етапах усі обстежені мали зміни шкіри. Показники середнього артеріального тиску становили 115,80 ± 3,36 мм рт.ст., периферичного судинного опору — 2,70 ± 0,16 дин•с•см–8, швидкості клубочкової фільтрації — 88,40 ± 7,12 мл/хв.

Рентгенологічне дослідження периферичних суглобів, крижоздухвинних зчленувань і хребта проводили на апараті Multix-Compact-Siеmens (Німеччина), ультразвукове — на Envisor-Philips (Нідерланди). Для оцінки лабораторних показників використовували аналізатор Olympus-AU640 (Японія), рідер PR2100-Sanofi diagnostic pasteur (Франція) й імуноблот Euroline-Euroimmun (Німеччина). Підраховували кількість болючих суглобів (JPN), індекси Лансбурі (IL), активності артриту (DAS, DAS28), інтегральної тяжкості артропатії (ASI) та екстраартикулярних ознак захворювання (DSI) за формулами: ASI = lnIL•DAS і DSI = (Σ : n)•А, де Σ — сума балів усіх клінічних ознак МПА, n — кількість ознак, А — загальний ступінь активності захворювання. ANCA виявлено в 69,7 % спостережень МПА у співвідношенні антитіл до мієлопероксидази (АМР) і протеїнази-3 (АР3) як 2 : 1.

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень проведено за допомогою комп’ютерного варіаційного, кореляційного, регресійного, одно- (ANOVA) й багатофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсійного аналізу (програми Microsoft Excel і Statistica-Stat-Soft, США). Оцінювали середні значення (M), їх стандартні похибки (m) й відхилення (SD), коефіцієнти кореляції (r), критерії дисперсії (D), множинної регресії (R), Стьюдента (t), Уїлкоксона — Рао (WR) та вірогідність статистичних показників (р).

Результати

Ураження суглобів у вигляді артриту або артралгій спостерігали в 59,6 % від числа хворих на МПА (у 39,6 % випадків як олігоартрит). Ці пацієнти становили основну групу обстежених, а інші увійшли до контрольної. Згідно з рис. 1, залучення до процесу колінних суглобів встановлено в 77,4 % від числа хворих, гомілковоступневих — в 73,6 %, променевозап’ясткових — 56,6 %, п’ястковофалангових — в 20,8 %, ліктьових — в 18,9 %, плеснефалангових — 17,0 %, плечових і кульшових — відповідно в 13,2 %, міжфалангових кистей і стоп — відповідно в 11,3 %, хребцевих — в 9,4 %, верхньощелепних і крижоздухвинних — відповідно в 7,6 %, грудиноключичних — в 3,8 %. Тендовагініти й лігаментоз констатовані відповідно у 18,9 % випадків, ентезопатії — в 7,6 %.

За даними рентгеносонографічного дослідження (рис. 2), субхондральний склероз і остеокістоз мали місце відповідно в 20,8 % спостережень, зміни рогів менісків колінних зчленувань — у 18,9 %, епіфізарний остеопороз і хондромні інтраартикулярні тіла — відповідно в 11,3 %, кісти Бейкера, тіла Пеллогрі — Штайді й Гоффа — відповідно в 7,6 %, остеоузури й артрокальцинати — відповідно в 3,8 %, асептичний остеонекроз — у 1,9 %. Показники суглобового синдрому у хворих на МПА виявилися такими: JPN — 9,30 ± 1,81 абс., IL — 61,80 ± 6,25 бала, DAS28 — 2,90 ± 0,24 в.о., AWI — 16,80 ± 2,87 в.о.

Обговорення

Багатофакторний дисперсійний аналіз Уїлкоксона — Рао продемонстрував залежність характеру перебігу артропатії у хворих на МПА від інтегральних ознак ураження легенів, серця і нирок (WR = 7,82, p < 0,001). За даними ANOVA, на розвиток суглобового синдрому при МПА впливають зміни скелетних м’язів (D = 18,64, p < 0,001), легенів (D = 4,81, p = 0,031) та периферійної нервової системи (D = 4,06, p = 0,047), а також значення DSI (D = 34,94, p < 0,001). З віком хворих і наявністю патології серця пов’язані частота залучення до процесу верхньощелепних (відповідно D = 10,89, p = 0,002 і D = 10,56, p = 0,003), гомілково-стопних (D = 11,78, p = 0,001 і D = 4,62, p = 0,036) та променевозап’ясткових (D = 8,49, p = 0,005 і D = 5,26, p = 0,026) зчленувань, з довготривалістю хвороби — наявність омагриту (D = 4,59, p = 0,037) і сакроілеїту (D = 5,44, p = 0,024), змін рогів менісків (D = 7,11, p = 0,010) і внутрішньосуглобових хондромних тіл (D = 7,55, p = 0,008), зі шкірним синдромом — розвиток спондилопатії (D = 14,58, p < 0,001), а з нирковим — формування остеокістозу (D = 4,62, p = 0,036). Слід зазначити, що кісти Бейкера й тіла Гоффа в синовіальному середовищі суглобів при МПА спостерігалися винятково у чоловіків (D = 4,72, p = 0,034).

Показники в крові хворих на МПА з артропатією ревматоїдного фактора (RF) становили 16,90 ± 5,33 МО/мл, фактора некрозу пухлини a (TNF-a) — 218,80 ± ± 31,72 пг/мл, антитіл до нативної дезоксирибонуклеїнової кислоти (ADNA) — 20,80 ± 8,16 О/мл, до кардіоліпіну (ACL) — 9,40 ± 2,45 О/мл, рівень CRP — 12,50 ± 1,18 мг/л, фібриногену (FG) — 6,80 ± 0,38 г/л, імуноглобуліну G (IgG) — 19,40 ± 0,52 ммоль/л, імуноглобуліну М (IgM) — 2,40 ± 0,07 ммоль/л, циркулю-ючих імунних комплексів (CIC) — 109,00 ± 5,29 ум.од. У порівнянні з пацієнтами без суглобової патології контрольної групи (рис. 3 і 4) встановлено вірогідно вищий параметр (на 49 %) CRP (t = 2,37, p = 0,020) і CIC (на 31 %) (t = 3,47, p = 0,001).

На значення JPN впливають загальний ступінь активності захворювання (D = 1,96, p = 0,049) і функція нирок (D = 2,14, p = 0,047). Показники DAS28 та ASI тісно пов’язані з параметром DSI, про що свідчить однофакторний дисперсійний аналіз (відповідно D = 2,54, p = 0,023 і D = 2,21, p = 0,045). Як демонструє аналіз множинної регресії, інтегральний стан суглобового синдрому прямо залежить від тривалості захворювання (R = +3,45, p = 0,001) й активності патологічного процесу (R = +4,38, p < 0,001). З першим показником обернено пов’язаний DAS28 (R = –2,10, p = 0,041), а з другим позитивно асоціюється ASI (R = +2,16, p = 0,036). Виявлено вірогідні кореляційно-регресійні зв’язки показника ASI зі ступенем активності МПА (r = +0,395, p = 0,003) і рівнем у крові RF (r = +0,295, p = 0,035).

Як показує однофакторний дисперсійний аналіз, на ASI впливають параметри RF (D = 4,36, p < 0,001), ACL (D = 2,86, p = 0,021) і CRP (D = 2,33, p = 0,020). Прямі кореляції належать до TNF-a (r = +0,682, p = 0,003) та FG (r = +0,687, p = 0,002). З урахуванням виконаної статистичної обробки отриманих результатів досліджень зроблено висновки, що мають певну практичну значущість: 1) прогнознегативними критеріями щодо розвитку патології суглобів у хворих на МПА є показники в крові CRP > 20 мг/л і CIC > 130 ум.од. (> M + SD всіх хворих); 2) значення RF > 60 МО/мл (> M + SD хворих із суглобовим синдромом) є чинниками ризику тяжкого перебігу артропатії.

Висновки

1. Ураження суглобів спостерігається в 60 % від числа хворих на МПА, що у 40 % випадків перебігає у вигляді олігоартриту, залежить від наявності патології скелетних м’язів, пневмопатії та периферичної нейропатії.

2. Клінічні, рентгенологічні та сонографічні ознаки артикулярної патології при МПА пов’язані з віком пацієнтів, тривалістю захворювання, ураженням серця, нирок й шкіри.

3. У патогенетичних побудовах артропатії у хворих на МПА беруть участь CRP і CIC, а слабке значення має характер ANCA (AMP, AP3), при цьому певну прогнознегативну значущість щодо тяжкості суглобової патології мають високі параметри в крові RF.

Список литературы

1. Eleftheriou D. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis in childhood: retrospective experience from a tertiary referral centre in the UK / D. Eleftheriou, H. Gale, C. Pilkington [et al.] // Rheumatology. — 2016. — Vol. 29, № 3. — E. 029.

2. Gibelin A. Epidemiology and etiology of Wegener granulomatosis, microscopic polyangiitis, Churg-Strauss syndrome and Goodpasture syndrome: vasculitides with frequent lung involvement / A. Gibelin, C. Maldini, A. Mahr // Semin. Respir. Crit. Care Med. — 2011. — Vol. 32, № 3. — P. 264-273.

3. Itabashi M. Long-term damage assessment in patients with microscopic polyangiitis and renal-limited vasculitis using the vasculitis damage index / M. Itabashi, T. Takei, T. Moriyama [et al.] // Mod. Rheumatol. — 2014. — Vol. 24, № 1. — P. 112-119.

4. Li J. Clinical analysis of 43 patients with eosinophilic granulomatosis with polyangiitis / J. Li, L. M. Zhang, W. Zhao [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. — 2016. — Vol. 96, № 10. — P. 787-791.

5. Mohammad A. J. Incidence and survival rates in Wegener’s granulomatosis, microscopic polyangiitis, Churg-Strauss syndrome and polyarteritis nodosa / A.J. Mohammad, L.T. Jacobsson, K.W. Westman, G. Sturfelt // Rheumatology. — 2012. — Vol. 48, № 12. — P. 1560-1565.

6. Oiwa H. Janeway lesions in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis / H. Oiwa, K. Nishioka // Intern. Med. — 2016. — Vol. 55, № 5. — P. 549-550.

7. Pamuk Ö.N. The epidemiology of antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis in northwestern Turkey / Ö.N. Pamuk, S. Dönmez, G.B. Calayir, G.E. Pamuk // Clin. Rheumatol. — 2016. — Vol. 18, № 3. — P. 143-149.

8. Puéchal X. Therapeutic immunomodulation in eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss) / X. Puéchal // Joint Bone Spine. — 2016. — Vol. 83, № 1. — P. 7-10.

9. Shuai Z.W. Clinical analysis of patients with myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis / Z.W. Shuai, Y.F. Li, M.M. Zhang, Z.Y. Hu // Genet. Mol. Res. — 2015. — Vol. 14, № 2. — P. 5296-5303.

10. Tsuchiya N. Genetics of ANCA-associated vasculitis in Japan: a role for HLA-DRB1*09:01 haplotype / N. Tsuchiya // Clin. Exp. Nephrol. — 2012. — Vol. 23, № 11. — P. 132-136.

11. Wada T. Pathophysiology and laboratory findings in patients with ANCA-associated vasculitis / T. Wada // Rinsho Byori. — 2015. — Vol. 63, № 10. — P. 1213-1219.