Журнал «Здоровье ребенка» 4 (72) 2016
Вернуться к номеру
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса у детей
Авторы: Одинец Ю.В., Поддубная И.Н., Макеева Н.И. - Кафедра педиатрии № 2 Харьковского национального медицинского университета, г. Харьков, Украина
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У статті наведено сучасні уявлення про етіологію, патогенез та клінічні прояви гістіоцитозів у дітей. Представлено опис десяти дітей, за якими велося спостереження впродовж 10 років. Наведено опис клінічного випадку, в якому постановка правильного діагнозу була доволі нелегкою.
В статье даны современные представления об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях гистиоцитозов у детей. Представлено описание десяти детей, находившихся под наблюдением в течение 10 лет. Приведено подробное описание клинического случая, в котором постановка правильного диагноза была весьма затруднительна.
The article presents the modern concepts of the etiology, pathogenesis and clinical manifestations of histiocytosis in children. There is provided a description of ten children, who were under supervision for 10 years. A detailed description of a clinical case is presented, in which the correct diagnosis was very difficult.
Ключевые слова
гістіоцитоз, клітини Лангерганса, діти.
гистиоцитоз, клетки Лангерганса, дети.
histiocytosis, Langerhans cells, children.
Статья опубликована на с. 89-91
Гистиоцитозы представляют разнообразную группу заболеваний, для которых характерным является пролиферативный процесс в моноцитарно-макрофагальной системе. В зависимости от степени зрелости и дифференцировки гистиоцитарных элементов существуют различные формы заболевания, имеющие особенности клиники, прогноза и лечения.
П. Лангерганс первым описал эпидермальные клетки с множественным ветвлением псевдоподий на их поверхности, которые стали известны как клетки Лангерганса в 1868 году после окрашивания кожи коллоидным золотом. Первоначально он полагал, что эти клетки являются нейронами из-за наличия разветвленных дендритов.
В 1973 году C. Nezelof с соавторами использовал электронную микроскопию для оценки биопсии при болезни, известной как гистиоцитоз X. Они нашли гранулы Бирбека в гистиоцитах, которые были идентичны ранее описанным в эпидермальных клетках Лангерганса. В ХХ веке название «гистиоцитоз Х» было заменено на «гистиоцитоз из клеток Лангерганса» (ГКЛ), так как последний отражает гистогенетическое происхождение клеток, составляющих морфологическую и патофизиологическую основу данного заболевания. Окрашивание с антигеном CD207, ассоциированным с гранулами Бирбека, в настоящее время считается диагностическим для ГКЛ [4].
Обсуждается иммунопатологическая и опухолевая природа заболевания. В пользу иммунопатологической природы ГКЛ свидетельствует высокая частота спонтанных ремиссий, низкая летальность (у детей — 15 %, у взрослых — 3 %), отсутствие хромосомных аномалий в клетках из очагов поражения. В пользу опухолевой природы — клональный характер пролиферации клеток Лангерганса в очагах поражения [3].
В патогенезе разнообразных клинических и морфологических проявлений ГКЛ ведущая роль отводится цитокинам, которые продуцируются Т-лимфоцитами и клетками Лангерганса в очагах поражения и опосредуют локальное накопление клеток воспалительного инфильтрата (эозинофилы, макрофаги, гигантские многоядерные клетки), разрушение и восстановление окружающих нормальных тканей [2].
Заболеваемость ГКЛ составляет от 2 до 10 случаев на миллион детей в возрасте до 15 лет. Средний возраст при проявлении — 30 месяцев, хотя возраст пациентов может варьировать от рождения до 90 лет. Описано несколько случаев раннего начала ГКЛ у одно- и двуяйцовых близнецов. Есть сообщения о редких случаях заболеваний не близнецов или множественных случаях заболевания в одной семье. Свидетельства дефекта одного гена при ГКЛ отсутствуют [1].
Под нашим наблюдением за период с 2005 по 2015 г. находилось 10 детей в возрасте от 9 месяцев до 17 лет, из них 9 мальчиков и 1 девочка, у которых был установлен диагноз эозинофильной гранулемы.
Клинические симптомы были представлены как одиночными очагами поражений, так и диссеминированными формами, приводящими к полиорганной недостаточности. Типичными проявлениями являлись повышение температуры (80 %), увеличение печени (60 %), увеличение селезенки (10 %), поражение нервной системы (20 %), сыпь (10 %) и увеличение лимфатических узлов (10 %).
Поражения костной системы встречались наиболее часто: кости черепа поражались в 60 % случаев, позвоночника — в 50 %, конечностей — в 20 %. При расположении патологических очагов ретроорбитально наблюдался экзофтальм (20 %).
У одного ребенка отмечались себорейные высыпания на коже головы, которые ошибочно были расценены как себорейный дерматит. Еще у одного ребенка отмечалась красная папулезная сыпь в паху и на животе, напоминавшая диффузное грибковое поражение кожи. Ожирение в результате поражения гипоталамуса и несахарный диабет встречались в 10 % случаев.
Лабораторные анализы включали развернутый клинический анализ крови, функциональные печеночные пробы, протеинограмму, коагулограмму, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование внутренних органов, компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, ядерный магнитный резонанс, костномозговую пункцию и биопсию, определение функции легких, исследование тонкого кишечника с биопсией (по показаниям), консультацию хирурга, окулиста, невропатолога и лор-врача.
Дифференциальная диагностика проводилась с дерматологическими заболеваниями, поражениями костной системы (туберкулезом, остеосаркомой, нейробластомой, фиброзной остеодистрофией), лимфопролиферативными заболеваниями.
На сегодняшний день на поддерживающей терапии находятся 4 ребенка, у 1 наступил летальный исход от генерализации процесса, развития геморрагического синдрома и дыхательной недостаточности, 5 — переведены для наблюдения в поликлиники для взрослых.
Приводим собственное наблюдение.
Больная В., 6 лет (10.10.2008 г.), поступила в гематологическое отделение КУЗ «Харьковская городская детская клиническая больница № 16» впервые 25.02.15 г. с жалобами на повышенную жажду (пьет до 5 литров в сутки), сухость кожи.
Из анамнеза заболевания известно, что ребенок болен с апреля 2011 года (возраст 2 года 7 месяцев), когда впервые появилась рана на десне с оголением корня зуба. Наблюдалась у стоматолога с диагнозом «периодонтит». В мае 2011 года находилась на стационарном лечении в челюстно-лицевом отделении ОДКБ № 1 с этим же диагнозом. Был удален зуб верней челюсти (в месте воспаления и раны на десне). В июне 2011 года лечилась амбулаторно у стоматолога в связи с сохраняющейся отечностью десны, периодонтитом. 11.08.2011 г. вновь госпитализирована в ОДКБ № 1, произведено оперативное вмешательство: удалены 75, 33 и 34-й зубы и проведена эксцизионная биопсия. 22.08.2011 г. выписана из отделения с диагнозом «адамантинома правой половины нижней челюсти в области 34-го зуба». Гистологическое заключение от 12.08.2011 г.: фолликулярная киста 34-го зуба. В 2012 году проведена компьютерная томограмма верхней челюсти, по данным которой отмечалось разрушение корня зуба. Был поставлен раздвижной протез.
В сентябре 2013 года появилась полидипсия. Обследована гастроэнтерологом, эндокринологом в ОДКБ. Диагностирован несахарный диабет, центральная форма. В октябре 2013 г. на магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга выявлены признаки эктопии нейрогипофиза. Консультирована детским нейрохирургом в г. Харькове и г. Киеве. Через один месяц и пять месяцев проведены повторные МРТ, по данным которых выявлены признаки объемного новообразования ножки гипофиза. В апреле 2014 г. проведено стационарное обследование в нейрохирургическом отделении клинической больницы скорой и неотложной медицинской помощи. Диагноз: гамартома гипоталамо-гипофизарной зоны. Несахарный диабет. Рекомендовано наблюдение нейрохирурга и МРТ головного мозга через 6 месяцев. Через 8 месяцев заключение МРТ — без динамики. В феврале 2015 г. на компьютерной томографии отмечались проявления остеопороза верхней и, в большей степени, нижней челюстей, скуловых костей, с участками лизиса и разрушения губчатого и кортикального слоя ткани нижней челюсти. После повторного осмотра детским эндокринологом рекомендовано обследование в гематологическом отделении ХГДКБ № 16 с диагнозом: гистиоцитоз? Несахарный диабет, центральная форма.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Обращают на себя внимание бледность и сухость кожных покровов. Слизистая зева розовая, полость рта чистая. Гипертрофия и рыхлость десен. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка у края реберной дуги.
Клинический анализ крови от 26.02.15 г.: Нb — 117 г/л, эр. — 3,9 • 109/л, ЦП — 0,89, тромб. — 331 • 109/л, лейк. — 5,0 • 109/л, п/я нейтрофилы — 1 %, с/я нейтрофилы — 41 %, эозинофилы — 1 %, лимфоциты — 49 %, моноциты — 8 %, СОЭ — 20 мм/ч.
Миелограмма от 06.03.2015 г.: в препарате костного мозга умеренное количество клеточных элементов. Мегакариоциты — иные, без свободно лежащих тромбоцитов.
Сахар крови — 4,25 ммоль/л.
Группа крови от 26.02.15 г.: О(I)Rh+ (положительный).
Функциональные пробы печени от 26.02.2015 г.: аланинаминотрансфераза — 0,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза — 3,7 ед., тимоловая проба — 1,9 ед., билирубин общий — 13,0; прямой — 4, непрямой — 9,0 мкмоль/л.
Протеинограмма от 26.02.2015 г.: общий белок — 69 г/л, альбумины — 43 %, глобулины — 17,0, 9,0, 21, 20 %.
Холестерин — 3,4 ммоль/л, бета-липопротеиды — 49 ед.
Анализ на маркеры гепатитов от 26.02.2015 г.: HBsAg, AB-HCV — отриц., РНК HCV — отриц., ДНК HВV от 18.04.15 г. — отриц.
Мочевина крови от 26.02.15 г. — 2,5 ммоль/л, креатинин крови от 26.02.15 г. — 56 мкмоль/л.
Фибриноген крови — 3,6 г/л.
УЗИ сердца от 24.03.15 г. — патологии не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости от 24.03.2015 г.: печень в размерах не увеличена, эхоструктура не нарушена, поджелудочная железа: эхогенность паренхимы диффузно умеренно повышена — панкреатопатия, селезенка в размерах не увеличена, почки в пределах нормы.
Клинический анализ мочи от 11.05.2015 г.: реакция сл.-кисл., отн. плотн. — м/м, белок, сахар — нет, лейкоциты — 10–12 в п/зр.
Рентгенограмма органов грудной клетки от 21.03.15 г. (0,02 мзв): очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Рентгенограмма верхних конечностей от 04.03.15 г.: отмечается локальный остеопороз в нижней трети медиальных лучевых костей.
Рентгенограмма нижних конечностей от 06.03.15 г.: патологических изменений не определяется.
Электрокардиограмма от 24.03.15 г.: синусовая аритмия. Нормальное положение электрической оси сердца.
04.03.15 г. гистологические препараты повторно пересмотрены в патологоанатомическом отделении ОДКБ № 1, а 18.03.15 г. — на кафедре патологической анатомии больницы «ОХМАТДЕТ». Заключение: эозинофильная гранулема.
С 19.03.15 г. начат курс индукционной терапии в составе преднизолона, метотрексата, винбластина. На фоне терапии развился токсический гепатит, о чем свидетельствовало повышение аланинаминотрансферазы до 4,9 ммоль/л (вирусная природа заболевания была исключена), а также ацетонемическое состояние. В связи с развитием осложнений терапия отсрочена, в терапию добавлены тиотриазолин в/в капельно, рибоксин, гепадиф, инфузионная терапия в составе глюкозо-солевых растворов, сорбилакта, кокарбоксилазы.
По назначению невропатолога ребенок получал диакарб по схеме +++--- по 0,25 г утром — 1 месяц, аспаркам — по 1/2 табл. 2 раза в день в дни приема диакарба.
После нормализации уровня аланинаминотрансферазы с 14.05.15 г. продолжена химиотерапия в составе метотрексата и винбластина.
21.05.15 г. закончен курс индукционной терапии.
На МРТ от 02.06.15 г. признаки объемного образования ножки гипофиза. Отмечается положительная динамика. В ножке гипофиза образование размером 6,0 × 7,0 × 5,0 мм, гомогенно накапливающее контрастное вещество.
В связи с положительной динамикой МРТ с 05.06.15 г. проводилась терапия в составе преднизолона 40 мг/м2 в 1–3-й дни каждой недели с введением винбластина раз в неделю № 6 (индукционный курс № 2), которая была закончена 10.07.15 г.
Ребенку показано проведение 12 ежемесячных курсов поддерживающей терапии в составе преднизолона внутрь в 1–3-й дни и введение винбластина каждый 22-й день месяца, из которых проведено четыре.
Выводы
1. Диагностика гистиоцитоза из клеток Лангерганса зачастую является затруднительной и требует пристального внимания врача.
2. Прогноз при своевременном выявлении и лечении гистиоцитоза благоприятный.
Список литературы
1. Дитяча онкологія: Підручник / За ред. О.С. Дудніченка, Г.І. Климнюка. — Х.: Факт, 2013. — 400 с.
2. Allen C.E., Leung H.C.E., Yu A. et al. Cell-specific gene expression in Langerhans cell histiocytosis lesions reveals a distinct profile compared to epidermal Langerhans cells // J. Immunology. — 2010. — 184(8). — 4557-4567.
3. Pizzo P.A., Poplack D.G. Principles and Practice of Pediatric Oncology. — 6th ed. — Washington, 2010. — 1531.
4. Skoog L., Tani E. Histiocytic and dendritic neoplasms // Monogr. Clin. Cytol. — 2009. — 18. — 1856-1859.