Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» 4 (72) 2016

Особенности течения милиарного туберкулеза у подростков

Авторы: Разнатовская Е.Н., Мирончук Ю.В. - Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина; Чернышова Л.И., Субботина Н.И., Пушнова О.А. - Запорожский областной противотуберкулезный клинический диспансер, г. Запорожье, Украина

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Справочник специалиста

Особливістю перебігу туберкульозу в підлітковому віці є схильність до прогресування, некротичних реакцій. Найбільш тяжким наслідком міліарного специфічного процесу є розвиток менінгіту, що часто може бути його останньою стадією. Мета роботи — вивчити особливості перебігу міліарного туберкульозу в поєднанні з менінгітом туберкульозної етіології у підлітка на прикладі клінічного випадку. Особливостями перебігу міліарного туберкульозу в поєднанні з менінгітом туберкульозної етіології у підлітка були: розвиток побічних реакцій на тривалий прийом комплексного протитуберкульозного лікування та гормонотерапії (токсичний гепатит, хвороба Іценко — Кушинга вторинного ґенезу); ускладнення туберкульозного менінгіту ішемічним інсультом у підкіркових відділах лівої гемісфери великого мозку і низхідною атрофією зорових нервів; позитивна динаміка при правильно підібраному режимі протитуберкульозної хіміотерапії як проявів міліарного туберкульозу, так і специфічного менінгіту.

Особенностью течения туберкулеза в подростковом возрасте является склонность к прогрессированию, некротическим реакциям. Наиболее тяжелым исходом милиарного специфического процесса является развитие менингита, что нередко может быть его терминальной стадией. Цель работы — изучить особенности течения милиарного туберкулеза в сочетании с менингитом туберкулезной этиологии у подростка на примере клинического случая. Особенностями течения милиарного туберкулеза в сочетании с менингитом туберкулезной этиологии у подростка были: развитие побочных реакций на длительный прием комплексного противотуберкулезного лечения и гормонотерапии (токсический гепатит, болезнь Иценко — Кушинга вторичного генеза); осложнение туберкулезного менингита ишемическим инсультом в подкорковых отделах левой гемисферы большого мозга и нисходящей атрофией зрительных нервов положительная динамика при правильно подобранном режиме противотуберкулезной химиотерапии как проявлений милиарного туберкулеза, так и специфического менингита.

The feature of a course of tuberculosis in adolescence is the tendency to progression, necrotic reactions. The most severe outcome of general specific process is the development of meningitis, which can often be its end stage. Objective — to study the peculiarities of a course of general tuberculosis combined with tuberculous meningitis in an adolescent on the example of a clinical case. The features of a course of general tuberculosis associated with tuberculous meningitis in an adolescent were: the development of adverse reactions to long-term combination antituberculous treatment and hormone therapy (toxic hepatitis, Cushing’s disease of secondary origin); complication of tuberculous meningitis by ischemic stroke in the subcortical regions of the left hemisphere of the great brain and descending optic nerve atrophy; a positive dynamics when the regimen of antituberculosis chemotherapy is selected properly as the manifestations of both general tuberculosis and specific meningitis.

Ключевые слова

підлітки, міліарний туберкульоз, туберкульозний менінгіт.

подростки, милиарный туберкулез, туберкулезный менингит.

adolescents, general tuberculosis, tuberculous meningitis.

Статья опубликована на с. 76-82

Введение

Распространение в современном мире тяжелых, остропрогрессирующих форм туберкулеза среди взрослого населения обусловило развитие у детей и подростков генерализованных форм этого заболевания, которые являются причиной летальности, особенно в раннем возрасте [1, 2].

Милиарный туберкулез — это наиболее тяжелая генерализованная внелегочная форма туберкулеза, которая характеризуется поражением легких, серозных оболочек, кишечника и других внутренних органов [3]. К развитию милиарного туберкулеза предрасполагают: отсутствие прививки вакциной БЦЖ, туберкулезный контакт (семейный), тяжелые интеркуррентные заболевания, ранний детский возраст (еще не сформировался достаточный иммунитет, преимущественно до 5 лет) [2]. Критическим является подростковый возраст, когда происходит гематогенная диссеминация, поражаются серозные оболочки. При этом отрицательно сказывается на течении специфического процесса значительная перестройка нейроэндокринного аппарата у подростков. Особенностью течения туберкулеза в этом возрасте является склонность к прогрессирующему течению, некротическим реакциям [4].

При поздней диагностике милиарного туберкулеза и неэффективном лечении заболевание прогрессирует, что приводит к летальному исходу. Наиболее тяжелым исходом милиарного специфического процесса является развитие менингита, что нередко может быть его терминальной стадией [1].

Цель работы — изучить особенности течения милиарного туберкулеза в сочетании с менингитом туберкулезной этиологии у подростка на примере клинического случая.

Клинический случай

Больной М., 15 лет, заболел остро с появлением рвоты, сильной головной боли, повышения температуры до 38,5 °С. Обратился за помощью к участковой медсестре, по назначению которой в течение 5 дней получал симптоматическое лечение. На фоне проводимой терапии общее состояние подростка не улучшалось, сохранялась фебрильная температура тела, рвота и головная боль. После выявления у больного неадекватного агрессивного состояния с потерей сознания на 6-й день был доставлен в центральную районную больницу по месту жительства, где был сразу же госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). После дообследования на обзорной рентгенограмме органов грудной полости (ОРГ ОГП) в легких выявлены изменения (рис. 1). Консультирован фтизиатром, после чего с предварительным диагнозом диссеминированного туберкулеза легких в тяжелом состоянии был переведен в ОРИТ Запорожского областного противотуберкулезного клинического диспансера (ЗОПТКД).

Подросток поступил в ОРИТ ЗОПТКД в тяжелом состоянии, обусловленном интоксикационным синдромом и токсической энцефалопатией, с жалобами на головные боли и общую слабость. При осмотре он был в сознании, слегка заторможен, некритичен, ориентирован; астеничного телосложения; кожные покровы бледные. Отмечалась ригидность мышц затылка +6 см. Пальпировались заднешейные периферические лимфоузлы до І–ІІ ребра, множественные, мягкой и плотной консистенции, безболезненные. Аускультативно: дыхание над легкими жесткое, хрипов нет, сердечная деятельность ритмичная, тоны приглушены.

Поствакцинальный рубчик БЦЖ — 5 мм. Реакция пробы Манту с 2 до 12 лет — отрицательная, в 13 лет — 3 мм, 14 лет — 5 мм, 15 лет — 8 мм. При поступлении в ОРИТ ЗОПТКД реакция пробы Манту — отрицательная.

При поступлении рентгенологическая картина свидетельствовала в пользу милиарного туберкулеза легких, гиперплазии внутригрудных лимфоузлов (рис. 2). На ОРГ ОГП: в легких по всем легочным полям, больше в верхних долях, милиарная диссеминация; снижение структурности корней за счет гиперплазии бронхопульмональных лимфоузлов.

В общем анализе мокроты при поступлении микобактерии туберкулеза (МБТ) не были выявлены ни бактериоскопическим методом, ни культуральным (в том числе при исследовании аспирата из бронхов).

При исследовании мокроты на вторичную микрофлору обнаружены: 1) Streptococcus pyogenes 106 с их устойчивостью к цефазолину, ампициллину, оксациллину, рифампицину, линкомицину; 2) Candida albicans 106.

Общий анализ ликвора при поступлении: количество 2,0 мл, бесцветный, прозрачный, белок — 0,66 г/л, реакция Панди 2+, реакция Нона — Апельта 1+, плеоцитоз 78 клеток; морфология: лимфоциты — 42, н/с 36. Кислотоустойчивые палочки (КСП) и атипичные клетки (АК). Глюкоза 2,0 ммоль/л, хлориды 114 ммоль/л. Фибринозная пленка не обнаружена. При посеве ликвора на вторичную микрофлору роста не было.

Невропатолог установил диагноз: туберкулезный менингит, токсическая энцефалопатия.

В общем анализе крови (ОАК) отмечался сдвиг лейкоцитарной формулы влево и лимфопения (гемоглобин 139 г/л, эритроциты 4,3 • 1012/л, лейкоциты 9,1 • 109/л, СОЭ 8 мм/час, п. — 8, с. — 64, э. — 0, лф. — 12, м. — 5), что свидетельствовало о наличии воспалительного специфического процесса.

Общий анализ мочи (ОАМ): удельный вес 1022, реакция кислая, белок 0,33 г/л, глюкоза — отрицательная, лейкоциты 20–25 в п/з, эритроциты 10–12 в п/з, плоский эпителий 4–5 в п/з, почечный эпителий 2–3 в п/з, цилиндры гиалиновые 0–0–1 в п/з. Как видим, у больного отмечались патологические изменения, которые проявлялись повышением количества лейкоцитов до 20–25 в п/з и эритроцитов до 10–12 в п/з, появлением почечного эпителия 2–3 в п/з.

Результаты анализов крови на реакцию Вассермана, антитела к ВИЧ и HBsAg, anti-HCV суммарные — отрицательные.

Функция внешнего дыхания (ФВД): вентиляционная недостаточность 2-й степени по рестриктивному типу.

Электрокардиограмма (ЭКГ): синдром укороченного интервала PQ, ранней реполяризации желудочков.

Установлен диагноз: впервые диагностированный туберкулез (ВДТБ) милиарный с поражением легких, менингоэнцефалит. Деструкция — МТБ-М.

Назначено лечение по схеме категории 1: HRZES. Патогенетическое лечение включало: реосорбилакт, преднизолон (дексаметазон), гептрал, нейрорубин, аспаркам, диакарб, флуконазол, циннаризин, АТФ в/м, радон в/в капельно, плазмол в/м.

Через месяц лечения ликвор оставался без изменения, количество 2,0 мл, бесцветный, прозрачный, белок — 0,66 г/л, реакция Панди 1+, реакция Нона — Апельта 1+, плеоцитоз 42 клетки; морфология: лимфоциты — 27, н/с 15, КСП и АК не обнаружены. Глюкоза 3,09 ммоль/л, хлориды 112,5 ммоль/л. Фибринозная пленка и КСП не обнаружены. В анализе ликвора на МБТ через месяц К+.

При бакисследовании крови на стерильность (для выявления МБТ и неспецифической микрофлоры) через месяц — роста не было.

Рентгенологически через месяц (рис. 3) лечения отмечалась положительная динамика: частичное рассасывание милиарной диссеминации. Корни недостаточно структурны за счет гиперплазии бронхопульмональных лимфоузлов.

При проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга (рис. 4) через месяц лечения выявлено неравномерное повышение интенсивности сигнала по FLAIR от субарахноидальных пространств, больше височных и теменных областей. Заключение: описанные изменения сигнала от субарахноидальных пространств могут быть обусловлены проявлениями менингита.

ФВД через месяц: вентиляционная недостаточность смешанного типа 1-й степени. Фибробронхоскопия (ФБС) через месяц: двусторонний диффузный катаральный эндобронхит 2-й степени. Через 2 месяца лечения реакция Манту 6 мм, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) — 7 мм.

Через 3 месяца лечения подросток был переведен из ОРИТ ЗОПТКД в отделение туберкулеза у детей и подростков ЗОПТКД.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Кисти рук — мелкий тремор. Лицо кушингоидного типа. Язык густо обложен белым налетом, влажный, зев не гиперемирован. Периферические лимфоузлы пальпируются в 5 группах, больше в шейном отделе до І–ІІ ребра, единичные, безболезненные. Аускультативно — дыхание над легкими с жестким оттенком, хрипов нет. Живот доступен глубокой пальпации, безболезненный. Печень +1,5–2,0 см, край острый, безболезненный.

Рентгенологически через 3 месяца (рис. 5) отмечалась положительная динамика: по всем легочным полям легочный рисунок усилен, сетчато деформирован. Корни структурны, гиперплазия лимфоузлов не определяется. Синусы свободны.

ОРГ черепа через 3 месяца лечения: кости свода черепа, турецкое седло, сосудистый рисунок без видимых изменений.

На МРТ головного мозга через 3 месяца лечения отмечались изменения, которые указывали на туберкулезный менингит, осложнившийся ишемическим инсультом в подкорковых отделах левой гемисферы большого мозга (рис. 7).

Подросток был консультирован нейрохирургом. Заключение: нейрохирургическое вмешательство не показано.

На 3-м месяце лечения у больного появились жалобы на снижение зрения. Подросток был консультирован окулистом. При осмотре глазного дна диагностирована нисходящая атрофия зрительных нервов (оптико-хиазмальный синдром). Назначено лечение: витамины группы В, АТФ, тиактам, кортексин, сивит.

Заключение после ультразвукового исследования органов брюшной полости (УЗИ ОБП) через 3 месяца лечения: эхо-признаки гепатомегалии, диффузных изменений печени (по типу гепатита), диффузных изменений почек (по типу нефрита).

В общем анализе ликвора через 3 месяца лечения изменения сохранялись: количество 2,0 мл, бесцветный, прозрачный, белок — 0,33 г/л, реакция Панди 3+, реакция Нона — Апельта 2+, плеоцитоз 34 клетки; морфология: лимфоциты 25 клеток, н/с 9 клеток. Глюкоза 1,1 ммоль/л, хлориды 96,5 ммоль/л. КСП не обнаружены.

Проведено исследование ликвора методом полимеразно-цепной реакции на ДНК вируса Эпштейна — Барр, цитомегаловируса и вируса простого герпеса І, ІІ. Результат анализа отрицательный.

На фоне проводимой противотуберкулезной терапии через 3 месяца лечения у подростка появились субиктеричность склер, одутловатость лица. Пальпаторно нижний край печени выступал на 2,0 см из-под края реберной дуги. В печеночных пробах отмечалось повышение цитолиза (АЛТ — 4,2 ммоль/л, АСТ — 2,42 мкмоль/л), билирубинемия до 50 мкмоль/л.

Консультирован гепатологом. Заключение: с учетом описанных выше данных, отрицательных результатов на маркеры вирусных гепатитов В и С (anti-HCV суммарные) данных в пользу вирусного гепатита нет. Имеет место токсический гепатит. Рекомендовано продолжать основной курс специфической химиотерапии с устранением противотуберкулезных препаратов с гепатотоксическим побочным действием и под прикрытием гепатопротекторов.

Отменены RZ. Назначено антимикобактериальное лечение по индивидуальной схеме: HЕMfxPas, гепатопротекторы.

В результате проведенных изменений в назначенном лечении в печеночных пробах подростка через 2 недели отмечалось снижение показателей: билирубин снизился до 12,26 мкмоль/л, АЛТ — 1,68 мкмоль/л, АСТ — 0,72 мкмоль/л.

В связи с появлением у больного кушингоидного типа лица проведена консультация эндокринолога. Заключение: на фоне применения гормональных препаратов (преднизолон, дексаметазон) у больного появилась лунообразность лица, узкие короткие стрии бледно-розового цвета на боковых поверхностях туловища. Диагноз: болезнь Иценко — Кушинга вторичного генеза, связанная с применением гормональных препаратов.

ЭКГ через 4 месяца лечения: замедление проводимости по правой ножке пучка Гиса, диффузные изменения миокарда желудочков (дисметаболического характера).

Через 4 месяца отмечалась нормализация показателей ОАК: гемоглобин 146 г/л, эритроциты 4,6 • 1012/л, лейкоциты 7,8 • 109/л, СОЭ 4 мм/час, п. — 5, с. — 44, э. — 0, лф. — 40, м. — 11.

Через 4 месяца лечения консультирован иммунологом. Заключение: иммунодефицит неуточненный (Т-клеточного звена). Рекомендована иммунограмма.

Рентгенологически через 5 месяцев лечения динамика продолжала улучшаться за счет уменьшения количества очаговых теней и повышения структурности легочного рисунка (рис. 8): по всем легочным полям легочный рисунок усилен, сетчато деформирован. Корни структурны.

Консультация иммунолога через 5 месяцев лечения. Заключение: по результатам иммунограммы у ребенка имеет место выраженное иммунодепрессивное состояние по Т-клеточному звену, при сохраненном количестве и функции В-клеток. Диагноз: иммунодефицит, неуточненный. Рекомендовано назначение иммуностимулятора.

Через 5 месяцев лечения получен результат культурального исследования ликвора на плотной среде на МТБ (биоматериал был доставлен через 1 месяц лечения) с результатами теста медикаментозной чувствительности: МБТ (1+). Резистентность (HSEt). Представлен на комиссию по контролю за лечением. Установлен диагноз: ВДТБ ПТБ (милиарный) с поражением легких, менингоэнцефалит. Деструкция МТБ М-К+ резист. I (HS), резист. ІI (Et). Назначено лечение по индивидуальной схеме: HKmPtMfx.

Рентгенологически через 8 месяцев лечения (рис. 9) положительная динамика за счет уменьшения количества очаговых теней и повышения структурности легочного рисунка, корни структурны, синусы свободны.

Через 10 месяцев лечения рентгенологически в обоих легких в верхних долях продолжалось рассасывание и уплотнение немногочисленных мелких очагов на фоне умеренно усиленного и деформированного легочного рисунка.

МРТ-картина головного мозга через 10 месяцев лечения свидетельствовала об остаточной (поствоспалительной) гранулеме хиазмальной области (очаг постишемических кистозно-глиозных изменений подкорковой области слева).

Через 11 месяцев лечения больной был выписан из отделения в удовлетворительном состоянии в связи с окончанием курса лечения. На протяжении всего курса лечения больной подросток дополнительно находился под постоянным наблюдением невропатолога, окулиста, сотрудников кафедр фтизиатрии и пульмонологии Запорожского государственного медицинского университета и Государственного учреждения «Запорожская медицинская академия последипломного образования».

Выводы

Особенностями течения милиарного туберкулеза в сочетании с менингитом туберкулезной этиологии у подростка было:

— развитие побочных реакций на длительный прием комплексного противотуберкулезного лечения и гормонотерапии (токсический гепатит, болезнь Иценко — Кушинга вторичного генеза);

— осложнение туберкулезного менингита ишемическим инсультом в подкорковых отделах левой гемисферы большого мозга и нисходящей атрофией зрительных нервов;

— положительная динамика при правильно подобранном режиме противотуберкулезной химиотерапии как проявлений милиарного туберкулеза, так и специфического менингита.

Представленный клинический случай показывает, что для благоприятного исхода такой сложной патологии и предупреждения летальности необходимы:

— своевременная диагностика милиарного туберкулеза в сочетании с менингитом туберкулезной этиологии;

— своевременное назначение соответствующего режима противотуберкулезной полихимиотерапии, патогенетического и симптоматического лечения;

— совместная работа многих специалистов: фтизиопедиатров, анестезиологов-реаниматологов, невропатолога, окулиста, гепатолога, эндокринолога, иммунолога, консультантов 2 кафедр фтизиатрии и пульмонологии.

Список литературы

1. Колоколова О.В. Особенности менингита туберкулезной этиологии у детей раннего возраста / О.В. Колоколова, Л.В. Кульмина, О.В. Филинюк, О.О. Каминский, О.А. Новоселова // Бюллетень сибирской медицины. — 2012. — № 6. — С. 210-212.

2. Батыров Ф.А. Генерализованная туберкулезная инфекция у детей раннего возраста / Ф.А. Батыров, О.К. Киселевич, И.В. Ширшов // Туберкулез и болезни легких. — 2009. — № 1. — С. 45-47.

3. Янченко Е.Н. Туберкулез у детей и подростков: руководство для врачей / Е.Н. Янченко, М.С. Греймер. — М.: Медицина, 1987. — 288 с.

4. Туберкулез у детей и подростков: учебное пособие / Под ред. В.А. Аксеновой. — М.: Медицина, 2007. — 272 с.