Статья опубликована на с. 65-70
До настоящего времени заболевания органов пищеварения остаются одной из сложных и актуальных проблем современной клинической гастроэнтерологии. Эти болезни поражают наиболее работоспособную, активную группу населения и не только сопровождаются значительными экономическими затратами в плане диагностики, терапии и реабилитации, но и снижают качество жизни больных.
Огромные успехи современных технологий в медицине (видеоэндоскопия желудочно-кишечного тракта, NBI-технологии, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопные, ультразвуковые, морфологические исследования, рентгеновские цифровые и другие технологии) существенно облегчили процесс распознавания различных заболеваний органов пищеварения. Однако накопленный опыт целых поколений врачей, которые веками путем наблюдений, проб и ошибок выверяли на практике определенные клинические признаки, остается актуальным и сегодня.
Согласно сведениям из современной литературы, в клинической гастроэнтерологии описано несколько сотен симптомов и синдромов. Без знания этих симптомов иногда просто невозможно вовремя распознать патологическое состояние и направить больного на дообследование или определиться с объемом хирургического вмешательства.
Симптомы (от греческого symptoma — совпадение, случай, явление, знак) как результат клинического наблюдения и мышления бывают субъективными и объективными. Субъективные симптомы — это клинические составляющие, которые чувствует, переживает и ощущает сам пациент, а объективные — это такие проявления болезни, которые выявляет врач. Диагностическая ценность выявленных симптомов и синдромов состоит в том, что они указывают с большей или меньшей достоверностью на характер и природу заболевания. Совокупность часто встречающихся симптомов при некоторых определенных заболеваниях называется синдромом.
В клинической медицине симптом или синдром является первым важнейшим шагом на этапе диагностики заболеваний органов пищеварения. Если причина возникновения какого-то симптома неизвестна и определить болезнь, которой он вызван, нет возможности, то такой симптом называют эссенциальным, или идиопатическим.
Интеграция симптомов на базе их связи с патогенезом и этиологией или только с патогенезом, когда этиология неизвестна, получила название «нозология». В рамках нозологии симптом выглядит как клинически определяемый признак заболевания. Болезнь представляет собой комплекс симптомов, где прослеживается закономерная последовательность. Такая определенная последовательность явлений создает клиническую картину заболевания, которая имеет периоды: начало, разгар болезни и окончание.
Необходимо особо подчеркнуть, что симптомы разделяют на специфические, которые характерны исключительно для определенного заболевания, и неспецифические, которые проявляются при целом ряде болезней.
Симптомы и синдромы бывают как ранними, так и поздними. По прогностическому значению симптомы делятся на благоприятные, угрожающие, предвещающие неблагоприятный исход и безнадежные, которые указывают на невозможность выздоровления. Многие симптомы названы именами описавших их ученых.
Приводим основные авторские симптомы и синдромы, которые чаще всего встречаются при заболеваниях органов пищеварения.
Заболевания пищевода
Барретта синдром — короткий пищевод с развитием стриктуры и изъязвлений, является осложнением хронического эзофагита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При этом состоянии естественный слой слизистой пищевода, который в норме представлен многослойным плоским эпителием, раздражается и замещается цилиндрическим эпителием. Рассматривается как предраковое состояние и ассоциируется с высокой частотой развития рака пищевода.
Барсони — Тешендорфа симптом — функциональные дивертикулы пищевода, пищевод четкообразный, извивающийся, отмечается дискинезия пищевода.
Бишофа дивертикул — ложный дивертикул, представляет собой полость, сообщающуюся с просветом пищевода, образуется при прорыве заглоточных абсцессов в пищевод.
Синдром Бурхаве (спонтанный разрыв пищевода, апоплексия пищевода, «банкетный» пищевод) — спонтанный разрыв всех слоев стенки пищевода, сопровождается резкой болью в груди и/или в надчревной области, иррадиирующей в спину, дисфагией, рвотой и затрудненным дыханием, возможно развитие шока.
Для синдрома Бурхаве характерна триада Маклера:
1. Рвота съеденной пищей.
2. Подкожная эмфизема в шейно-грудной области, вызванная скоплением воздуха в подкожно-жировой клетчатке (до 30 % случаев).
3. Сильная режущая боль в грудной клетке, которая может иррадиировать в левое надплечье и левую поясничную область и усиливается при глотании.
Бойса симптом — урчание, которое слышится при надавливании на боковую область шеи. Отмечают при дивертикуле пищевода.
Винсона — Пламмера синдром. При дефиците в организме железа развивается хронический эзофагит, атрофия слизистой оболочки пищевода. Ощущается сдавливание в глотке. Характерна сухость кожи, выпадение волос, заеды, глоссит, ахлоргидрия, гипохромная анемия.
Синдром Карвера (триада) — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эзофагит, гастродуоденальная язва.
Купера симптом — шум плеска на шее при перкуссии над дивертикулом пищевода, после того как больной выпьет воды и запрокинет голову назад.
Шлиттера симптом — при раке пищевода или наличии инфильтрата в пищеводе надавливание на гортань вызывает или усиливает боль.
Бромбарта симптом — регургитация контрастной массы в пищевод в положении лежа при рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта после глотка воды встречается при желудочно-пищеводном рефлюксе.
Ортнера симптом — признаки венозного застоя на шее, чаще слева, при большом дивертикуле Ценкера в глоточно-пищеводной области.
Горнера симптом — сужение зрачка, уменьшение глазной щели или западение глазного яблока, вялая реакция зрачка на свет, усиленное потоотделение на лице и шее в связи с поражением симпатического нерва при раке пищевода.
Мэллори — Вейса синдром — продольные трещины или разрывы слизистой оболочки пищевода и желудка с обильной рвотой кровью.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Торна синдром — слабость, повышенная утомляемость, головокружение, усталость, исчезновение аппетита, рвота, понос, мышечные спазмы, снижение артериального давления, бред, коллапс, кома. Это синдром солевой недостаточности, который возникает при злоупотреблении антацидами и приемом большого количества щелочей.
Бергмана синдром — исчезновение боли вслед за начавшимся язвенным желудочно-кишечным кровотечением при язвенной болезни.
Боаса симптом — болезненные точки по обе стороны позвоночника на уровне ІХ–ХІІ грудных и І поясничного позвонка. Характерен для пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Бувре — Куссмауля симптом — резкие перистальтические движения желудка, видимые у худых людей через брюшную стенку, наблюдают при сужении привратника.
Вигиацо симптом — подкожная эмфизема в области пупка при прободной язве, локализующейся на задней стенке двенадцатиперстной кишки, возникает вследствие распространения газа по круглой связке печени.
Гефтера — Щипицына симптом — шум плеска при прободных гастродуоденальных язвах.
Гюнцбурга симптом — локальное урчание между желчным пузырем и привратником желудка. Наблюдают при язве двенадцатиперстной кишки.
Гюстена симптом — выслушиваемость тонов сердца до уровня пупка при прободных гастродуоденальных язвах в связи с резонирующими свойствами свободного газа. Явление обусловлено резонирующими свойствами свободного воздуха, усиливающего звукопроводность.
Кушинга — Курлинга стрессовые язвы — острые, чаще множественные поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, образующиеся под воздействием экстремальных событий, обширных оперативных вмешательств или травм, ожогов, тяжелых кровопотерь, прогрессирующей эндогенной интоксикации.
Опенховского симптом — болезненность остистых отростков VII–Х грудных позвонков при надавливании на них. Наблюдается при язве желудка.
Рейхмана симптом — кислые отрыжки, изжога, рвота натощак большим количеством желудочного сока из-за избытка кислого желудочного сока. Часто встречается при язвенной болезни, осложненной стенозом привратника.
Спижарного симптом — исчезновение печеночной тупости — высокий тимпанит над печенью при прободении язвы.
Хаудека симптом — при рентгеноскопии ниша в желудке.
Шлезенгера симптом — преходящее смещение пупка в сторону поражения при натуживании больного при препилорических язвах желудка.
Элекера симптом — боль в животе, отдающая в плечо или лопатку, чаще в правую.
Эфелейна симптом — перкуссия мышц на уровне VII–Х грудных позвонков в положении больного лежа вызывает сокращение мышц. Отмечается при язве желудка или двенадцатиперстной кишки.
Бреннера симптом — в сидячем положении больного выслушивается металлический шум трения над ХII ребром в связи с выходом газа из желудка в поддиафрагмальное пространство (при перфорации).
Розанова симптом — сделав выдох, больной выдыхает остаточный воздух при активном сокращении брюшного пресса. При перитоните этот дополнительный выдох невозможен из-за напряжения мышц живота.
Рак желудка
Айриша симптом — метастазы в подмышечные лимфоузлы.
Боаса симптом — наличие молочной кислоты в желудочном соке.
Вирхова симптом — увеличенный лимфоузел в левой подключичной области свидетельствует о поражении забрюшинных парааортальных лимфоузлов. Характерен для поздних стадий рака желудка.
Гордона симптом — уменьшение границ сердечной тупости (кахексия).
Крукенберга симптом — при раке желудка у женщин метастазы в яичники.
Сестры Марии Джозеф симптом — метастазы в пупок.
Лесера — Трелата синдром — внезапное развитие множественного себорейного кератоза или внезапное увеличение количества либо размеров уже имеющихся поражений кожи у больных с раком желудка и другими опухолями внутренних органов. Резко очерченные коричневые выступающие над уровнем кожи образования. Чаще всего располагаются на туловище, реже — на конечностях.
Савицкого синдром:
1) апатия, психическая депрессия, оттчужденность, потеря интереса к окружающему;
2) слабость, утомляемость, снижение трудоспособности;
3) прогрессивное исхудание;
4) снижение аппетита, отвращение к пище (особенно к мясу и рыбе);
5) дискомфорт в животе — потеря чувства удовлетворения от приема пищи, тяжесть в эпигастрии, отрыжка, чувство распирания и переполнения в желудке.
Торре симптом — опухоли сальных желез. Проявляется желтыми папулами или бляшками, множественными аденомами сальных желез, кератоаконтомами.
Тапсини симптом — втяжение на передней брюшной стенке при метастазах в поперечно-ободочную кишку.
Блумера симптом— метастазы в прямокишечно-пузырное углубление или прямокишечно-маточное углубление. Отмечается выпячивание передней стенки прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании (выступ Блумера). Характерен для рака желудка в поздних стадиях.
Аппендицит
Аарона симптом — чувство распирания и боль в эпигастральной зоне при надавливании в правой подвздошной области.
Бартомье — Михельсона симптом — при повороте больного на левый бок болезненность при пальпации перемещается вместе с перемещением отростка.
Бен-Ашера симптом — появление боли в илеоцекальной области во время глубокого дыхания или покашливания.
Воскресенского симптом — при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке, закрытой рубашкой, от правого реберного края вниз больной испытывает боль в правой подвздошной области.
Дьелафуа симптом (триада) — боль, напряжение мышц, гиперестезия.
Жендринского симптом — в положении больного лежа нажимают точку Кюммеля (2 см ниже и вправо от пупка) пальцем, не снимая его, предлагают встать. Усиление боли — аппендицит, уменьшение — острый сальпингоофорит.
Икрамова — Коупа симптом — при пережатии пальцем правой бедренной артерии усиливается боль в правой подвздошной области.
Мертенса симптом — одновременное появление боли и рвоты — деструктивный аппендицит.
Кушниренко симптом — после 2–3 покашливаний боль локализуется в правой подвздошной области и усиливается.
Моутира симптом — появление боли в правой подвздошной области при поднятии ноги на табурет или при застегивании туфель.
Образцова симптом — усиление болезненности в момент пальпации правой подвздошной области, при поднятии вытянутой правой ноги и одновременном надавливании на слепую кишку.
Ольшанецкого симптом — применяют для дифференциальной диагностики острого аппендицита и почечной колики: при пальпации передней брюшной стенки в положении больного стоя, с корпусом, согнутым под углом 90° по отношению к нижним конечностям, передняя брюшная стенка расслабляется и органы, расположенные в брюшной полости, легко пальпируются. В то же время органы, расположенные забрюшинно (мочеточник, почка), не испытывают давления. В случаях, когда червеобразный отросток воспален, возникает боль при пальпации — симптом положителен. Если заинтересованы органы, расположенные забрюшинно, пальпация безболезненна — симптом отрицательный.
Панкратова симптом — медленно надавливают на самую болезненную точку и просят надуть живот, резко отнимая палец, — боль усиливается.
Раздольского симптом — при перкуссии в правой подвздошной области болезненность в виде овала.
Ровзинга симптом — боль в области слепой кишки при прижатии кишки в области сигмы и толчке по нисходящей кишке.
Щеткина — Блюмберга симптом — после надавливания отнятие руки от брюшной стенки вызывает усиление болей. Встречается не только при аппендиците, больше характерен для перитонита.
Барона симптом — болезненность при надавливании на область правой поясничной мышцы.
Бартомье — Михельсона симптом — болезненность при пальпации слепой кишки, которая усиливается в положении больного на левом боку.
Вахенгейма — Редера симптом — боль в илеоцекальной зоне при ректальном пальцевом исследовании.
Видмера симптом — температура в правой подмышечной впадине выше, чем в левой.
Кохера симптом — боль первоначально возникает в эпигастрии, иногда непосредственно под мечевидным отростком, и только спустя 1–3 часа сосредоточивается в правой подвздошной области. Характерен для острого аппендицита.
Кюммеля симптом — болевая точка на палец ниже и вправо от пупка.
Ланца симптом — болезненность на границе правой и средней 1/3 линии, соединяющей обе ости подвздошных костей.
Мастина симптом — боль в области правой ключицы.
Морриса симптом — болезненность при пальпации на 5 см вправо от пупка по линии «пупок — верхняя наружная ость».
Отта — Ситковского симптом — тянущая боль в правой подвздошной области в положении на левом боку.
Пржевальского симптом I — при поднятии обеих ног правая устает быстрее и опускается быстрее.
Пржевальского симптом II — невозможность поднять правую ногу.
Рише симптом — приведение правого бедра к животу.
Хронический холецистит
I. Пальпальторные
1. Непосредственного раздражения ж/п:
а) Мерфи — надавливание большим пальцем в точке желчного пузыря на глубоком вдохе. При соприкосновении кончика пальца с воспаленным желчным пузырем — резкая болезненность и прерывание дыхания;
б) Кера — боль на вдохе при глубокой пальпации в правом боку;
в) Лепене — болезненная пальпация желчного пузыря на вдохе;
г) Василенко — болезненная пальпация желчного пузыря на выдохе;
д) Лидского — легкая, поверхностная пальпация в правом подреберье определяет пониженую сопротивляемость брюшной стенки по сравнению с левым подреберьем. Область правого подреберья оказывается чуть запавшей, мышцы здесь необычно податливы. Чем длиннее срок болезни, тем выраженнее эти изменения.
2. Правосторонние симптомы вне иннервации желчного пузыря:
а) точка Бергмана — болезненность над верхним краем глазницы у переносицы (справа);
б) скуловой (ниже скуловой дуги) (справа);
в) надключичный — Мюсси (между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) (справа);
г) межлопаточный Харитонова (у позвоночника на уровне верхней трети лопатки) (справа);
д) в точке надключичной ямки (справа).
3. Признаки солярного синдрома:
а) Пекарского симптом — боль при надавливании на мечевидный отросток;
б) боль при пальпации в солярных точках.
II. Симптомы определенного раздражения желчного пузыря:
а) Ортнера — боль в правом подреберье при постукивании ребром ладони по краю реберной дуги;
б) Айзенберг-II — больной поднимается на носки, а затем быстро опускается на пятки. Сотрясение желчного пузыря вызывает боль в правом подреберье.
III. Симптомы ирритации вегетативной нервной системы:
1. Сегментов иннервации желчного пузыря:
а) болезненность непосредственно под пальцем в точке Боаса (свободные концы XI, XII ребер);
б) болезненность в точке Маккензи и в более обширных зонах правого верхнего квадранта живота (зоны гиперестезии-гипераналгезии Захарьина — Геда);
в) симптом Алиева — давление в точках Маккензи и Боаса вызывает иррадиирующую боль в направлении к желчному пузырю;
г) Айзенберга-I — локальная болезненность и пронизывающая иррадиация в область желчного пузыря при поколачивании краем ладони ниже угла правой лопатки.
Кожные проявления острого панкреатита
Холстеда симптом — участки цианоза, часто с мелкими кровоизлияниями на передней брюшной стенке.
Грея — Тернера симптом — цианоз боковых поверхностей живота.
Куллена симптом — цианоз и кровоизлияния вокруг пупка.
Грюнвальда симптом — синяки (экхимозы) вокруг пупка и на ягодицах.
Дэвиса симптом — сочетание цианоза кожи передней брюшной стенки с петехиями на ягодицах.
Турнера симптом — цианоз в углу между ХII ребром и позвоночником слева.
Мендора симптом — цианоз лица и туловища.
Фокса симптом — кровоизлияния у корня языка.
Гюльзова симптом — покраснение лица с небольшим цианотическим оттенком.
Хронический панкреатит
Губергрица симптом — болезненность, возникающая при надавливании в точке, лежащей на 6 см выше пупка на линии, соединяющей его с вершиной левой подмышечной впадины. Определяется при воспалении хвоста поджелудочной железы.
Гротта симптом — атрофия подкожно-жировой ткани и области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку.
Кача симптом — кожная гиперестезия в зонах иннервации VIII грудного сегмента слева.
Мейо — Робсона симптом — болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу.
Тужилина симптом — красные пятнышки круглой формы различной величины, не исчезающие при надавливании.
Чухриенко симптом — признак острого или обострения хронического панкреатита: боль, возникающая при толчкообразных движениях брюшной стенки снизу вверх и спереди назад ребром ладони хирурга, поставленной поперек живота больного ниже пупка.
Эдельмана симптом — кахексия, атрофия кожи, диффузная сероватая пигментация, фолликулярный гиперкератоз, паралич глазных мышц, петехиальные кровоизлияния.
Ульцерогенная аденома поджелудочной железы
Бора — Пика симптом — увеличенная печень, желчный пузырь, прогрессирующая хроническая желтуха, ахолия, кахексия.
Вернера — Моррисона симптом — приливы жара к голове, гиперемия лица, водянистый длительный понос с последующим коллапсом, эксикоз, тетания, гипокалиемия, сгущение крови (випома).
Золлингера — Эллисона симптом — гиперсекреция желудочного сока и его высокая кислотность, сильные боли в эпигастрии с изжогой, тошнотой, рвотой, множественные большие язвы желудочно-кишечного тракта.
Кейза симптом — рентгенологический дефект наполнения на малой кривизне желудка или на задней стенке при раке в теле и хвосте поджелудочной железы.
Перитонит
Винтера симптом — передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания.
Краснобаева симптом — напряжение прямых мышц живота.
Маделунга симптом — разница между температурой в прямой кишке и подмышечной впадине более чем 1 °C.
Маккензи симптом — гипертензия мышц передней брюшной стенки.
Розанова симптом — при попытке повернуть больного на спину или другой бок он сразу переворачивается на левый бок с поджатыми к животу бедрами (разрыв селезенки или внутрибрюшное кровотечение).
Стокса симптом — воспалительные процессы брюшной полости вызывают паралитическую кишечную непроходимость.
Кишечная непроходимость
Бондаренко симптом — признак спаечной болезни: при скользящей пальпации смещение пальпируемого органа перпендикулярно его оси вызывает боль при наличии спаек.
Буверэ симптом — выпячивание в илеоцекальной области.
Бувре симптом — при вздутии слепой кишки — место кишечной непроходимости в ободочной, если слепая в спавшемся состоянии — в тонкой.
Валя симптом — продолговатое выпячивание в одном из участков брюшной стенки, метеоризм в одной петле, здесь же шум плеска, шум падающей капли.
Гангольфа симптом — притупление звука при перкуссии в отлогих местах живота, свидетельствующее о скоплении свободной жидкости при кишечной непроходимости.
Гефера симптом — выслушивание пульсации аорты на уровне сужения лучше, чем в других местах.
Гиппократа симптом — осунувшееся неподвижное лицо, резко заострившиеся черты, впалые глаза, бледность губ, синюшность лица, холодный пот на лбу.
Гиршпрунга симптом — расслабление сфинктера заднего прохода при инвагинации.
Дельбе симптом (триада) — быстро нарастающий экссудат в брюшной полости, вздутие живота, отсутствие каловой рвоты (заворот тонкой кишки).
Рак поджелудочной железы и большого дуоденального соска
Курвуазье — Терье симптом — прощупывается значительно увеличенный безболезненный желчный пузырь. Желтуха. Ахоличный кал.
Кейза симптом — при рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта дефект на задней стенке желудка округлой формы.
Гарсия — Роджерса симптом — рентгеновский признак лопнувшего эхинококкового пузыря. После спадения пузыря видны своеобразные тени его стенки и оболочка, напоминающие плавающую лилию или плавающую льдину.
Ленгофа симптом — во время глубокого входа под правой реберной дугой появляется глубокая борозда.
Ровиги симптом — при перкуссии или пальпации поверхностной кисты определяется флюктуация.
Заболевания кишечника
Гарднера симптом — множественные полипы толстой кишки, фибромы брыжейки толстой и тонкой кишок, остеомы челюстей. Наследственное заболевание.
Гиршпрунга симптом — патологическое увеличение размеров (длины и ширины) и гипертрофия стенок толстой кишки на участке или на всем протяжении (мегадолихоколон).
Дадли — Клингенштейн симптом — боль, чувство давления в поджелудочной области, тошнота, черный стул, чередование поносов и запоров. В основе заболевания лежит злокачественная опухоль тощей кишки.
Петц — Иегера симптом — в некоторых случаях имеются небольшие пигментные пятна на слизистой губ, щек, неба, крыльев носа (липолиз желудочно-кишечного тракта).
Любое заболевание имеет свои типичные характерные внешние проявления. Из различных симптомов и синдромов и их последовательности складывается клиническая картина болезни. Определение внешних проявлений заболевания остается важным первым шагом в диагностике болезненных состояний. Накопленный веками эмпирический опыт предшествующих поколений врачей привел к описанию десятков тысяч симптомов и синдромов, которые во многом не утратили своей актуальности и нацеливают врача на раннюю диагностику и применение современных дополнительных методов исследования.
Следует признать, что наиболее часто встречающиеся синдромы и симптомы при различной патологии органов пищеварения представляют несомненный интерес для широкого круга практикующих врачей. Эти знания окажутся полезными в проведении дифференциальной диагностики при заболеваниях органов пищеварения и оказании квалифицированной медицинской помощи пациентам.