Журнал «Почки» 1 (15) 2016
Вернуться к номеру
Медицинские новости Medscape. Новости конференции
Рубрики: Нефрология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статтю опубліковано на с. 107-115
Великі дослідження стали розчаруванням на Тижні нирки
Пем Гаррісон, 11 листопада 2015
Перше дослідження було спрямоване на оцінку застосування високих доз аторвастатину для захисту нирок пацієнтів, яким проводиться хірургічне втручання на серці.
Друге дослідження, SIRS, присвячене стероїдам в кардіохірургії, оцінювало вплив метилпреднізолону на гостре ушкодження нирок у хворих, які перенесли операцію в умовах штучного кровообігу.
Третє дослідження, FAVOURED, оцінювало роль омега-3 жирних кислот та аспірину щодо наслідків судинних втручань у хворих із захворюваннями нирок.
Статини не захищають нирки
У своєму дослідженні Фредерік Біллінгс, д.м.н. з Університету Вандербільта в Нешвіллі, штат Теннессі, і його колеги відстежували гостре ушкодження нирок у 820 хворих, які перенесли операцію, їх рандомізували на тих, які отримували високу дозу аторвастатину, і тих, які отримували плацебо.
Автори припустили, що дія механізмів, які призводять до ГУН, буде нівельована, якщо пацієнтам, які не приймали статини, призначити високу дозу аторвастатину за добу до операції і продовжити його прийом до виписки зі стаціонару, а пацієнтам, які вживають статини, призначити високу дозу аторвастатину в день операції і продовжувати його прийом до виписки зі стаціонару.
Проте гіпотеза не підтвердилась; не було ніякої різниці у показниках пошкодження нирки між групами аторвастатину й плацебо (20,8 проти 19,5 % відповідно; Р = 0,75)
У пацієнтів із ХХН, які раніше не приймали статини, цифри були невеликі. Однак масштаби негативного ефекту високих доз аторвастатину щодо пошкодження нирок були вражаючими, сказав доктор Біллінгс, і це підвищило ризик ушкодження нирок.
У статин-наївних пацієнтів без захворювань нирок різниця в пошкодження нирок була незначна, «але це було клінічно важливим; 8 % різниці у гострому пошкодженні нирок є клінічно значущими», пояснив доктор Біллінгс.
/107.jpg)
Стероїди не захищають нирки
У дослідженні SIRS проведена оцінка впливу метилпреднізолону на гостре ушкодження нирок у 7286 пацієнтів, які перенесли операцію в умовах штучного кровообігу (Lancet. 2015; 386: 1243-1253).
Пацієнти були рандомізовані для внутрішньовенного введення метилпреднізолону (250 мг на початку анестезії і ще 250 мг на початку штучного кровообігу) та групу плацебо.
«В умовах штучного кровообігу виникає системна запальна реакція, яка активує комплемент, запальні цитокіни та інші медіатори запалення. Це, у свою чергу, збільшує проникність ендотелію, посилює пошкодження органа, захворюваність і смертність, включаючи гостре пошкодження нирок, — сказав дослідник Аміт Гарг, доктор медицини з лондонського центру медичних наук в Онтаріо, Канада. — Ми були зацікавлені в кортикостероїдах, оскільки вони пригнічують цю запальну відповідь».
Утім ніякої різниці між групами метилпреднізолону і плацебо не виявлено.
«Не було виявлено ніякої користі стероїдів у тих, хто мав або не мав хронічну хворобу нирок до операції», — повідомив доктор Гарг.
Через профіль несприятливих ефектів доз стероїдів, що використовувались в цьому дослідженні, дослідники створили рекомендацію 1-го рівня про невикористання цих препаратів за даних обставин.
Риб’ячий жир не покращує судинний доступ при хворобах нирок
Для пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, «артеріовенозна фістула вважається оптимальним вибором для судинного доступу», сказав дослідник Ешлі Айріш, MD, з госпіталю Фіони Стенлі в Перті, Австралія. «Але вони є найважчими у догляді, тому що артеріовенозні фістули мають дуже високі показники тромбозу і вони часто не досягають «зрілості», тому насправді ви не можете їх використовувати».
У дослідженні FAVOURED, відомому як «Вплив омега-3 жирних кислот (риб’ячий жир) та аспірину на формування судинного доступу при хвороби нирок», вчені припустили, що плейотропний вплив риб’ячого жиру на запалення та функції тромбоцитів може допомогти покращити цю ситуацію.
567 пацієнтів з 4-ю або 5-ю стадією хронічної хвороби нирок були рандомізовані для призначення на 3 місяці високоякісного риб’ячого жиру 4 г на день або плацебо і спостерігалися протягом 12 місяців. Підгрупа пацієнтів також отримувала щоденно 100 мг аспірину або плацебо.
Кінцевою точкою служило поєднання тромбозу артеріовенозної фістули, непрохідність артеріовенозної фістули і ненадійність пункційного доступу артеріовенозної фістули.
«Майже половина всіх пацієнтів в дослідженні не мала придатної для використання артеріовенозної фістули через 12 місяців після операції», — повідомив доктор Айріш.
/108.jpg)
У підгрупі пацієнтів, рандомізованих за прийомом аспірину, показник неспроможності артеріовенозної фістули був схожий на результати групи риб’ячого жиру та плацебо (45 проти 43 %).
«Не важливо, ти старий чи молодий, мав захворювання судин, діабет або ні, — сказав доктор Айріш. — Риб’ячий жир не допоміг, як і аспірин».
Цільові показники артеріального тиску можуть бути незалежними від альбумінурії
Пем Гаррісон
У пацієнтів з помірною та тяжкою стадіями хронічної хвороби нирок (ХХН) підвищений систолічний артеріальний тиск пов’язаний зі стрімким зниженням функції нирок незалежно від наявності або відсутності альбумінурії, вважають автори нового дослідження.
У дослідженні було задіяно дані пацієнтів із ХХН, включених у дослідження, присвячене захисту серця і нирок (SHARP). Дослідження встановило, що ризик інфаркту міокарда або інсульту в пацієнтів із ХХН був знижений, коли призначали статини для зменшення рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності.
На початку дослідження 20 % з 6000 пацієнтів мали ШКФ нижче за 15 мл/хв/1,73 м2, 40 % — 15 до 30 мл/хв/1,73 м2, 40 % — 30 до 60 мл/хв/1,73 м2.
Перед оцінкою наявності альбумінурії спостерігалось 32% збільшення ризику термінальної стадії хвороби нирок на кожні 10 мм рт.ст. підвищення систолічного артеріального тиску (відношення ризиків (ВР) — 1,32; 95% довірчий інтервал (ДІ) — 1,23–1,41).
Після поправки на наявність альбумінурії ризик знизився до 10 %, хоча й залишався значним (ВР 1,1; 95% ДІ 1,03–1,18).
Для пацієнтів з високим рівнем альбумінурії кожні 20 мм рт.ст. підвищення систолічного артеріального тиску були пов’язані із середнім зниженням ШКФ до 0,7 мл/хв/1,73 м2 на рік.
У пацієнтів з низьким рівнем альбумінурії, а також в осіб з невиявленою альбумінурією щорічне зниження ШКФ було подібним — по 0,6 мл/хв/1,73 м2.
Grams M.E., Sang Y., Levey A.S. et al. Проекція ризику ниркової недостатності в живих кандидатів у донори нирки // N. Engl. J. Med. 2015 Nov 6. (Original) PMID: 26544982
Обґрунтування. Оцінка кандидатів на роль живих донорів нирки спирається на скринінг індивідуальних факторів ризику розвитку термінальної стадії хронічної ниркової недостатності (ТХНН). Для підтримки емпіричного підходу до підбору донора ми розробили модель, що одночасно включає в себе декілька характеристик здоров’я для оцінки ймовірного довгострокового ризику розвитку ТХНН у людини, якщо ця особа не є донором нирки.
Методи. Ми використовували асоціації ризиків з метааналізу семи когорт населення в США, каліброваних за рівнем захворюваності населення на ТХНН і смертністю, щоб спроектувати розрахункову довгострокову захворюваність на ТХНН в осіб, які не є донорами нирки, за 10 демографічними та медичними характеристиками. Потім ми порівняли 15-річну проекцію спостережуваного ризику серед 52 998 живих донорів нирки у Сполучених Штатах. Результати. У цілому 4 933 314 учасників із семи когорт спостерігалися протягом середнього періоду від 4 до 16 років. Для 40-річної людини з характеристиками здоров’я, подібними до аналогічних за віком донорів нирки, проекція 15-річного ризику ТХНН за відсутності донорства варіювалися залежно від раси та статі; ризик був 0,24 % серед чорношкірих чоловіків, 0,15 % — серед чорношкірих жінок, 0,06 % — серед білих чоловіків і 0,04 % — серед білих жінок. Прогнози ризику були вищими при більш низькій розрахунковій швидкості клубочкової фільтрації, вищій альбумінурії, гіпертензії, наявному чи колишньому курінні, діабеті та ожирінні. У прогнозах життя, базованих на моделі, ризик ТХНН був найбільш високим серед осіб молодого віку, особливо серед молодих чорношкірих. 15-річні спостережувані ризики після донорства серед донорів нирки в США були у 3,5–5,3 раза вищими, ніж прогнозовані ризики при відсутності донорства. Висновки. Множинні демографічні та медичні характеристики можуть бути використані разом, щоб оцінити прогнозований довгостроковий ризик розвитку ТХНН серед живих кандидатів у донори нирок та для формування критеріїв придатності для донорів нирки. (Дослідження фінансувалося Національним інститутом діабету і травних і хвороб нирок та ін.)
/109.jpg)
Mattoo T.K., Chesney R.W., Greenfield S.P. et al. Формування ниркових рубців у дослідженні «Рандомізоване втручання в дітей із міхурово-уретральним рефлексом» (RIVUR) // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015 Nov 10. pii: CJN.05210515. (Original) PMID: 26555605
Передумови і завдання. Основним завданням дослідження «Рандомізоване втручання у дітей з міхурово-уретральним рефлексом» (RIVUR) було оцінити роль антибіотикопрофілактики в запобіганні рецидиву інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) і ниркових рубців у дітей з міхурово-уретральним рефлюксом (МУР). Ми подаємо комплексну оцінку результатів ниркових рубців в учасників дослідження RIVUR. Дизайн, установки, учасники та вимірювання. Це багатоцентрове рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження включало 607 дітей віком 2–71 місяць з 1–4-м рівнями МУР, діагностованими після першої або другої гарячки або симптоматичної ІСШ. Учасники дослідження отримували триметоприм-сульфаметоксазол або плацебо і спостерігалися протягом 2 років. Ниркові рубці оцінювали до- та в катамнезі за скануванням нирок міченою технецієм-99m димеркаптосукциновою кислотою (DMSA) двома «засліпленими» радіологами самостійно.
Результати. У кінці дослідження 58 (10 %) з 599 дітей і 63 (5 %) з 1197 ниркових спостережень мали ниркові рубці. Нові ниркові рубці не відрізнялися між групами профілактики і плацебо (6 проти 7 % відповідно). Діти з нирковими рубцями були значно старше (середній вік 26 проти 11 місяців, р = 0,01), мали другу ІСШ до включення (відношення шансів (ВШ) 2,85; 95% довірчий інтервал (95% ДІ) від 1,38 до 5,92), були, більш ймовірно, світлошкірими (ВШ 2,22; 95% ДІ від 1,13 до 4,34) і мали більш високі рівні МУР (ВШ 2,79; 95% ДІ від 1,56 до 5,0). Частка нових рубців у ниркових спостереженнях була значно вищою при МУР 4-го рівня порівняно з тими, хто не мав МУР (ВШ 24,2; 95% ДІ від 6,4 до 91,2).
Висновки. Значно більше ниркових рубців був помічено у відносно старших дітей і в пацієнтів з другим епізодом гарячкової або симптоматичної ІСШ до рандомізації. Існуючі раніше і нові рубці нирок спостерігались значно частіше при МУР 4-го ступеня, ніж при нижчому ступені або в дітей без МУР. Антимікробна профілактика не знижує ризику формування ниркових рубців.
Призначення введення рідини з огляду на рівень центрального венозного тиску запобігає контраст-індукованій нефропатії
Will Boggs, MD. January 07, 2016. New York (Reuters Health). — http://bit.ly/1OatHoA and http://bit.ly/1RrHbAM / J. Am. Coll. Cardiol. Intv. 2015.
Моніторинг центрального венозного тиску (ЦВТ) дозволяє зробити призначення рідини безпечним і достатнім для профілактики контраст-індукованої нефропатії (КІН) у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок і застійною серцевою недостатністю, повідомили дослідники з Китаю.
Частота КІН становить понад 20 % у хворих з хронічною хворобою нирок (ХХН), ускладненою хронічною серцевою недостатністю (ХСН). Пацієнти із значним ризиком розвитку КІН повинні отримувати адекватну гідратацію до і після введення контрасту, зазначає команда в JACC: серцево-судинні втручання, онлайн 9 грудня.
Доктор Чень Ген і його колеги з Генерального госпіталю Китайської народно-визвольної армії в Пекіні порівняли введення рідини з моніторингом ЦВТ і без нього для профілактики КІН у рандомізованному дослідженні у 264 пацієнтів із ХХН і ХСН.
ЦВТ-керована група отримала значно вищі середні сумарні об’єми фізіологічного розчину (1827 мл), ніж стандартна група (1202 мл), і мала більший об’єм діурезу (1461 проти 806 мл).
Загальна частота розвитку КІН становила 22,7 %, але вона був значно нижчою при ЦВТ-керованій гідратації, ніж у стандартній групі (15,9 проти 29,5 %, р = 0,006).
Число пацієнтів з ростом креатиніну сироватки вище за 0,3 мг/дл і > 50 % від вихідного рівня було істотно нижчим у ЦВТ-контрольованій групі (19,7 і 3,79 % відповідно), ніж у контрольній групі (34,8 і 9,85 %).
Пацієнти з фракцією викиду лівого шлуночка нижче від 40 % і ті, які мають низький рівень ЦВТ, матимуть користь від ЦВТ-контрольованої гідратації.
Відсоток припинення гідратації внаслідок гострого набряку легенів був низьким і подібним в обох групах.
Пацієнти в групі ЦВТ-контрольованої гідратації мали вірогідно більш низькі показники інфаркту міокарда, нирково-замісної терапії та основних небажаних кумулятивних подій у наступні 90 днів порівняно з контрольною групою.
Як і очікувалося, пацієнти, у яких розвинулась КІН, мали більш високі показники основних небажаних подій і смертності від усіх причин, ніж ті, в кого не розвинулась КІН.
Liang H., Kennedy С., Manne S., Hsiang-Ling Lin J.,l Dolin P.
Моніторинг протеїнурії у пацієнтів з цукровим діабетом 2-го типу // BMJ Open Diabetes Res. Care. 2015; 3(1)
Мета. Керівництво з діабету Національного інституту охорони здоров’я та якості медичних послуг (NICE) Великобританії рекомендує як мінімум щорічний моніторинг пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу (ЦД2) з приводу протеїнурії. До цього часу мало публікацій щодо частоти моніторингу протеїнурії при ЦД2 і його зв’язку з факторами ризику ниркових ускладнень. Ми прагнули описати моніторинг протеїнурії в пацієнтів із ЦД2.
Дизайн. У цьому дослідженні у базі клінічних практичних досліджень Великобританії були обрані пацієнти з ЦД2 віком 40 років і старше з початком антидіабетичної терапії у 2007–2012 рр. (запис до когорти). Вимогою був щонайменше 1 рік спостереження до та після запису в когорту. Тест вважався таким, що відбувся, якщо медичний або лабораторний код вказував на дослідження рівня альбуміну або білка в сечі. Відсоток пацієнтів з як мінімум одним виконаним дослідженням був обчислений через 1 рік після входження в когорту та протягом подальшого спостереження. Модель пропорційних ризиків Кокса була використана для оцінки відсотків ризиків пацієнтів, які мають перший скринінг, для регулювання вихідних коваріат.
Результати. Було включено 65 790 пацієнтів (середній вік 63 роки, чоловіки – 57,5 %, середня тривалість спостереження 41 місяць), з яких 49 707 (75,6 %) пацієнтів мали принаймні один тест на рік після початку антидіабетичної терапії і 59 400 (90,3 %) мали принаймні один тест у будь-який час протягом наступного спостереження. З часом, з початком антидіабетичної терапії та після ряду змін в лікуванні, моніторинг протеїнурії знизився і був незалежно пов’язаний з віком, статтю, курінням і часом початку антидіабетичної терапії. 12,3 % протестованих пацієнтів з ЦД2 мали позитивний результат на протеїнурію на час першого скринінгу через 1 рік після початку антидіабетичної терпаії.
Висновки. Отримані висновки мали субоптимальне узгодження з керівництвом NICE з моніторингу протеїнурії в пацієнтів з ЦД2 і з тим, що рівень моніторингу виявився залежним від множинних клінічних факторів.
Young P., Bailey M., Beasley R. et al. SPLIT Investigators; ANZICS CTG. Порівняльний ефект впливу буферного кристалоїдного розчину та фізрозчину на гостре пошкодження нирок у хворих у відділенні реанімації: рандомізоване клінічне дослідження SPLIT // JAMA. 2015; 314: 1701-1710
Гостре ушкодження нирок (ГУН) у хворих у критичному стані є все більш поширеним явищем. Численні спостереження й проспективні дослідження показали збільшення госпітальної летальності при ГУН, що розвивається при критичних станах.
Останні експериментальні дослідження показали, що використання внутрішньовенного введення натрію хлориду (фізіологічного розчину) сприяє розвитку ГУН. Теорія полягає в тому, що нефізіологічно високі концентрації хлориду спричинюють пошкодження нирок. У результаті розчини з низьким вмістом хлоридів, так звані збалансовані, завойовують все більш широке визнання серед лікарів-реаніматологів та нефрологів.
Збалансовані розчини містять набагато менше хлориду; обсерваційні дослідження показали, що ці розчини знижують ризик ГУН та ГУН, що потребує нирково-замісної терапії, порівняно з фізіологічним розчином. Автори даного дослідження хотіли перевірити цю теорію: вони розробили кластерне рандомізоване контрольоване дослідження, щоб порівняти фізіологічний розчин зі збалансованим кристалоїдним.
Основні результати і заходи вимірювання. Первинною кінцевою точкою була частка пацієнтів з ГУН (визначалося як підвищення рівня креатиніну сироватки як мінімум у 2 рази або рівень сироваткового креатиніну ≥ 3,96 мг/дл з збільшення на ≥ 0,5 мг/дл); основними вторинними точками була необхідність використовувати нирково-замісну терапію і госпітальна летальність.
Висновки. Серед пацієнтів, які отримували інфузійну терапію кристалоїдами у відділенні інтенсивної терапії, використання забуферених кристалоїдів порівняно з фізіологічним розчином не знижує ризик розвитку ГУН. Подальші великі рандомізовані клінічні випробування необхідні для оцінки ефективності препарату у груп більш високого ризику та оцінки клінічних результатів, таких як смертність.
Annane D., Bellissant E., Bollaert P.E. et al. Кортикостероїди для лікування сепсису. Cochrane Database Syst. 2015 Dec 4; 12: CD002243. doi: 10.1002/14651858.CD002243.pub3. (Review) PMID: 26633262
Обґрунтування. Сепсис виникає, коли інфекція ускладнюється недостатністю органів, що визначається послідовною органною недостатністю з рівнем 2 бали та більше (SOFA). Сепсис може ускладнюватися порушенням метаболізму кортикостероїдів. Призначення кортикостероїдів може бути корисним для пацієнта. Оригінальний огляд був опублікований у 2004 році і був оновлений у 2010 році і 2015 році. Завдання: розглянути вплив кортикостероїдів на смерть у хворих на сепсис протягом одного місяця і перевірити, чи впливають дози і тривалість застосування кортикостероїдів на реакцію пацієнта в його лікуванні.
Методи пошуку. Ми проводили пошук у Центральному реєстрі контрольованих досліджень (CENTRAL; 2014, випуск 10), MEDLINE (жовтень 2014 р.), EMBASE (жовтень 2014 р.), Літературі медичних наук Латинської Америки і Карибського басейну (LILACS; жовтень 2014) і рекомендованому списку статей, також ми звернулися до авторів дослідження. Основні пошуки проводилися в серпні 2003 і жовтні 2009 року.
Критерії відбору. Ми включили рандомізовані контрольовані дослідження кортикостероїдів порівняно з плацебо або підтримуючою терапією в пацієнтів із сепсисом.
Збір даних і аналіз. Усі автори огляду погодилися із відібраними дослідженнями. Один автор оглядів обирав дані, які були перевірені іншими авторами оглядів та основним автором статті, якщо це було можливо. Ми отримали деякі дані, що були відсутні, від авторів досліджень. Ми оцінювали методологічну якість дослідження.
Основні результати. Ми виявили дев’ять додаткових досліджень з моменту останнього оновлення, загальне число відібраних досліджень — 33 (N = 4268 учасників). Двадцять три з цих 33 мали низький ризик виникнення помилки вибірки, 22 були пов’язані з низьким ризиком продуктивності та виявлення даних, 27 мали низький ризик стирання даних та 14 пов’язані з низьким ризиком селективної звітності. Кортикостероїди знизили 28-денну смертність (27 досліджень; n = 3176; відносний ризик (ВР) 0,87, 95% довірчий інтервал (ДІ) від 0,76 до 1,00; значення Р = 0,05, модель випадкових ефектів). Якість доказів для такого результату була знижена з високого до низького через неточності (верхня межа 95% ДІ = 1) і невідповідність (значна гетерогенність серед усіх результатів випробування). Гетерогенність була частково пов’язана зі стратегією дозування. Лікування тривалим курсом з низькими дозами кортикостероїдів значно знизило 28-денну смертність (22 дослідження; ВР 0,87, 95% ДІ від 0,78 до 0,97; Р = 0,01, модель з фіксованим ефектом). Якість доказів була знижена з високого до середнього через невідповідність (через незначні ефекти наведені у одному великому дослідженні). Кортикостероїди також знизили смертність у відділенні інтенсивної терапії (13 досліджень; ВР 0,82, 95% ДІ від 0,68 до 1,00; Р = 0,04, модель випадкових ефектів) і в лікарні (17 досліджень; ВР 0,85, 95% ДІ від 0,73 до 0,98; Р = 0,03, модель випадкових ефектів).
Висновки авторів. У цілому низька якість доказів вказує на те, що кортикостероїди знижують смертність серед пацієнтів із сепсисом. Помірна якість доказів свідчить про те, що тривалий курс лікування низькими дозами кортикостероїдів знижує 28-денну смертність, не викликаючи при цьому серйозних ускладнень, і призводить до збільшення метаболічних розладів.
Переклад: к.м.н. М.Д. Іванова