Международный неврологический журнал 5 (75) 2015

Статья опубликована на с. 116-124

В последние годы акцент в изучении шизофрении переместился с анализа клинической картины обострений на исследование ремиссий. В связи с этим остро стали вопросы стандартизации критериев ремиссии с использованием измерительного подхода к ее оценке, а также обозначение и измерение функциональных характеристик состояния пациента [1]. Понятие ремиссии при шизофрении включает в себя не только ослабленную психопатологическую симптоматику, но и негативные симптомы, компенсаторные формирования, способствующие реадаптации [2], своеобразные личностные изменения как результат патологического процесса (личностный сдвиг, pathos по Снежневскому А.В. [3, 4]), а также разнообразные личностные реакции как вариант приспособления и отражения своего отношения на наличие болезни [5].

Предложенные критерии ремиссии, разработанные N.C. Andreasen в 2005 году, включают минимальный 6-месячный период, необходимый для ее формирования, и определяют ее как отсутствие симптомов, низкий или умеренный уровень их выраженности (не более 3 баллов по каждой из клинических шкал PANSS, что не должно влиять на поведение больного [6, 7]). Существенным недостатком указанных критериев ремиссии является полное игнорирование аспектов социальной адаптации пациентов после манифестации болезни, степени восстановления их функционирования в обществе в различных сферах жизни (профессионально-трудовой, семейной, бытовой, сексуальной и др.), уровня их психологического комфорта и субъективного ощущения здоровья. В последнее время некоторые исследователи шизофрении видят необходимым включение в критерии ремиссии выраженности и количества резидуальных симптомов, глубины осознания пациентами своего заболевания [8, 9], когнитивных дисфункций, аффективных нарушений, суицидальной опасности, уровня социального функционирования [10, 11], психологического и экзистенциально-личностного восстановления пациентов [12]. По мнению большинства ученых и клиницистов [13–17], существует острая необходимость своевременного и эффективного медикаментозного и немедикаментозного вмешательства на самих ранних этапах шизофрении, что значительно влияет на клинический и социальный прогнозы болезни, улучшая ее исходы. Эффективность такого комплексного похода уже отражена в ряде современных научных исследований [18–20], результаты одного из которых представлены в настоящей публикации.

Материал и методы

В исследование было включено 237 пациентов мужского (139 (58,6 ± 3,2 %) человек) и женского (98 (41,4 ± ± 3,2 %) человек) пола в возрасте 18–35 лет с первым манифестным приступом шизофрении. Это понятие объединяет по синдромальному принципу схожие между собой состояния нарушения психики, которые проявляются нарушением мышления, бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением, нарушенным аффектом и дезориентацией.

Критериями исключения из исследования были: наличие выраженной дефицитарной симптоматики (эмоционально-волевого снижения, социальной аутизации); психоз вследствие органических причин (посттравматического, сосудистого, интоксикационного генеза), употребления алкоголя и психоактивных веществ; диагностическая рубрика аффективной патологии с психотическими симптомами; сочетание шизофрении с умственной отсталостью.

Для достижения цели исследования из выборки пациентов было сформировано две группы. В основную группу вошло 122 пациента, включенные в комплексную программу лечения (медикаментозная терапия и разработанная автором научно обоснованная система психотерапевтической реабилитации). Группу сравнения составили пациенты (115 человек), получавшие только фармакотерапию. Пациенты основной группы в соответствии с комплексной программой получали основную, а затем поддерживающую терапию базовым нейролептиком и одновременно с этим проходили полугодовой курс реабилитации, которая включала в себя немедикаментозные методы воздействия. На протяжении этого времени больные посещали психотерапевтические занятия 2–3 раза в неделю, а через полгода переходили на поддерживающее реабилитационное лечение 1–2 раза в месяц на фоне продолжения фармакотерапии.

С первого дня пребывания в стационаре все пациенты получали медикаментозное лечение антипсихотическими препаратами в соответствии с клиническим протоколом оказания психиатрической помощи больным шизофренией. Перед назначением фармакотерапии пациент и его родственники (в случае, если пациент находился в состоянии психомоторного возбуждения, — только родственники) информировались обо всех аспектах лечения. Для купирования острого психотического состояния использовались инъекционные атипичные антипсихотики (раствор оланзапина 10 мг/сут внутримышечно (в/м) № 5, раствор клопиксола-акуфаз (зуклопентиксол) 50 мг/сут в/м 1 раз в 3 дня № 3) и типичные антипсихотики (раствор галоперидола 2–5 мг в/м 2–3 р/сут; раствор трифтазина (фенотиазина дигидрохлорид) 1–2 мг 2–3 р/сут); в других случаях по показаниям назначались таблетированные атипичные антипсихотики (рисперидон 2–6 мг/сут, клозапин 50–200 мг/сут, кветиапин 200–450 мг/сут, оланзапин 5–10 мг/сут, амисульприд 200–600 мг/сут, арипипразол 10–30 мг/сут, сертиндол 12–16 мг/сут). Поддерживающее лечение осуществлялось путем назначения вышеназванных атипичных таблетированных препаратов в поддерживающих дозировках, депонированных атипичных нейролептиков (раствор клопиксола депо (зуклопентиксол) 200–400 мг 1 раз в 2–4 нед.; раствор рисполепта конста 25 мг 1 раз в 2 нед.) или типичных нейролептиков (раствор галоперидола деканоат 50 мг в/м 1 раз в 3 нед.; раствор флуфеназина деканоат 25 мг в/м 1 раз в 4 нед.). Предпочтение отдавалось атипичным антипсихотикам в связи с их положительным влиянием на нейрокогнитивное и социальное функционирование больных, лучшей переносимостью и меньшим по сравнению с типичными нейролептиками количеством побочных эффектов. При наличии в структуре психотического приступа выраженной аффективной симптоматики назначалось лечение антидепрессантами или препаратами лития, по показаниям назначались стабилизаторы настроения и корректоры нейролепсии.

При назначении медикаментозного лечения учитывались клинические особенности заболевания, длительность течения болезни, возраст пациентов, индивидуальная переносимость препаратов, ответ на терапию (время, необходимое для купирования симптоматики на 40 %), а также принцип назначения минимально эффективных дозировок. Препараты для поддерживающего лечения и способ их использования подбирались отдельно для каждого случая с учетом возможности длительного приобретения препарата пациентом и удобного режима его приема.

Разработанная автором концепция психотерапевтической реабилитации больных шизофренией заключалась в рассмотрении процесса реабилитации как личностно-субъективного восстановления социального функционирования, качества жизни, самоидентичности, личностной направленности, осмысленности и экзистенциальной исполненности жизни, стрессоустойчивости и умении реализовывать свой потенциал при сохранении биогенетической уязвимости и социальных ограничений, накладываемых болезнью. В основе концепции лежит использование когнитивного, экзистенциального и психологического ресурсов личности, знание о факторах, имеющих прогностическое значение, рассмотрение шизофрении с точки зрения биопсихосоциального подхода, экзистенциальной парадигмы, личностно-ориентированного и позитивного подходов к осуществлению реабилитационных мероприятий.

Система реабилитации включала в себя: 1) общеизвестные и авторские методы психотерапевтической работы со смыслом, волей, ответственностью, свободой и изоляцией; 2) формирование новой личностной направленности с реконструкцией ценностно-смысловой сферы, постановкой новых целей, укреплением внутренних детерминант выздоровления (веры, надежды, оптимизма, ощущения своей ценности и достоинства); 3) коррекцию личностной идентичности, которая нарушена болезнью; 4) повышение стрессоустойчивости путем формирования конструктивных механизмов психологической защиты, копинга и обучения регуляции стрессогенности окружающего пространства; 5) работу над повышением степени осознания психической болезни (инсайтом); 6) психообразовательную работу с пациентом и членами его семьи.

Распределение пациентов по нозологическим категориям Международной классификации болезней 10-го пересмотра было следующим: шизофрения параноидная, период наблюдения менее 1 года (F20.09) — 61 (25,7 ± 2,8 %) человек, шизофрения кататоническая, период наблюдения менее 1 года (F20.29) — 5 (2,1 ± 0,9 %) человек, острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (F23.0) — 25 (10,5 ± 2,0 %) человек, острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1) — 75 (31,6 ± 3,0 %) человек, шизоаффективное расстройство (F25) — 48 (20,3 ± 2,6 %) человек; острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2) — 12 (5,2 ± 1,4 %) человек, острое бредовое расстройство (F23.3) — 11 (4,6 ± 1,4 %) человек. Синдромальная структура шизофрении представлена параноидным синдромом у 38,4 ± 3,2 %, синдромом психического автоматизма — у 30,8 ± 3,0 %, аффективно-бредовым синдромом — у 28,7 ± 2,9 % и кататоническим синдромом — у 2,1 ± 0,9 % пациентов. Продромальный период психоза представлен непрерывным вариантом течения психопатологической симптоматики в 23,6 ± 2,8 %, эпизодическим — в 35,0 ± 3,1 % и смешанным — в 41,4 ± 3,2 % случаев.

Эффективность проведенных мероприятий оценивалась при помощи разработанной автором системы прогнозирования клинико-социальных исходов шизофрении, представленной в виде многофакторной математической модели в среде табличного процессора Excel [21, 22], а также с использованием стандартизированных шкал.

При проведении исследования использовался клинический метод, включающий в себя оценку психического статуса пациента при помощи шкалы позитивных и негативных синдромов PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) [23], которая позволяет оценивать выраженность имеющейся на момент исследования психопатологической симптоматики. Оценка исходов болезни оценивалась при помощи клинической шкалы восстановления IMR (Illness Mangement and Recovery) и самооценочного опросника восстановления RMQ (Recovery Markers Questionnaire) пациентов после манифестного приступа болезни [24, 25]. Ретроспективный сбор информации у пациента и его социального окружения проводился с использованием шкалы оценки выраженности продромальных симптомов [26], которая представляет собой адаптированный вариант шкалы SOPS [27] и позволяет оценивать интенсивность и качественный состав продромальных симптомов психотического расстройства. Показатели социальной адаптации оценивались при помощи шкалы уровня социального функционирования в различных сферах В.В. Зайцева (1999) [28] и краткого опросника Всемирной организации здравоохранения для оценки качества жизни — WHOQOL-BREF (The World health organization Quality of Life) [29]. Шкала GACF-CogFu (Global Assessment of Cognition Function) [30] использовалась для оценки уровня когнитивного функционирования. Для измерения уровня осознания психической болезни у больных шизофренией был использован адаптированный вариант шкалы SUMD (The Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder) [31], который позволял определить общий уровень осознания и шесть его основных аспектов: осознание наличия психического расстройства, его названия, симптомов, необходимости лечения, эффекта от приема медикаментов и социальных последствий болезни. Математическая обработка полученных результатов проводилась с использованием персонального компьютера в статистическом пакете MedStat [32].

Результаты и их обсуждение

Нами проведен анализ и представлены результаты исследования динамики исходов первого психотического приступа шизофрении, которые оценивались при помощи шкал IMR и RMQ на протяжении двух лет после манифестации болезни. Существенным вкладом в изучение возможности прогнозирования ранних стадий шизофрении в данном исследовании является комплексное всестороннее рассмотрение исхода болезни, включая его клинический, социальный и личностный аспекты. Среди социально-личностных показателей изучались уровень социального функционирования, качества жизни, когнитивного функционирования и степень осознания пациентами своего заболевания. Проводился сравнительный анализ исходов в исследуемых группах пациентов, что предоставило возможность оценить исходы болезни в случае комплексной и стандартной терапии.

Анализ усредненного показателя шкал IMR и RMQ на протяжении 2 лет после психотического приступа выявил тенденцию к улучшению клинического состояния и уровня социальной адаптации у пациентов обеих групп (табл. 1).

У пациентов основной группы общий показатель клинико-социального исхода шизофрении через 0,5 года, 1 год и 2 года был достоверно (p < 0,05) выше (4,06 ± 0,05 балла, 4,08 ± 0,06 балла и 4,01 ± 0,05 балла соответственно), чем в группе сравнения (3,01 ± 0,07 балла, 3,47 ± 0,07 балла и 3,31 ± 0,07 балла соответственно). При этом по окончании разработанной системы реабилитации на протяжении 2 лет значение данного показателя соответствовало благоприятному исходу, в то время как в сравниваемой группе общий показатель исхода в эти временные периоды соответствовал недостаточному уровню социальной адаптации пациентов (3,01 ± 0,07 балла, 3,47 ± 0,07 балла и 3,31 ± 0,07 балла соответственно).

Такие высокие средние значения общего показателя исхода шизофрении у пациентов основной группы были корреляционно связаны с хорошим уровнем качества жизни (r = 0,674 через 0,5 года, r = 0,481 через 1 год, r = 0,632 через 2 года после манифестного приступа) и социального функционирования (r = –0,561 через 0,5 года, r = –0,465 через 1 год, r = –0,538 через 2 года после манифестного приступа) (табл. 2). Результаты табл. 2 демонстрируют наличие умеренной степени выраженности корреляционных связей между качеством исходов шизофрении и социальными показателями (социальное функционирование, качество жизни). В среднем пациенты основной группы продолжали работать или учиться, вели плодотворную, осмысленную жизнь, брали на себя ответственность за лечение своего заболевания и заботились о близких. Полученные коэффициенты корреляции свидетельствовали о влиянии уровня когнитивного функционирования у пациентов основной группы на показатели исходов шизофрении (r = 0,62 через 0,5 года, r = 0,599 через 1 год, r = 0,634 через 2 года), а также о существенном влиянии на исходы степени осознания пациентами своего психического расстройства (r = –0,46 через 0,5 года, r = –0,471 через 1 год, r = –0,509 через 2 года после манифестного приступа).

Распределение пациентов исследуемых групп по степени достижения ими удовлетворительного уровня социальной адаптации после манифестации шизофрении приведено в табл. 3. Исход считался неблагоприятным, если среднее арифметическое показателей шкал IMR и RMQ было ниже 2,8 балла.

Из табл. 3 видно, что через 6 месяцев после манифестации шизофрении благоприятный исход отмечался у 124 (52,3 ± 3,2 %), через 1 год — у 138 (58,2 ± 3,2 %), через 2 года — у 130 (54,9 ± 3,2 %) пациентов. Преобладание среди пациентов, достигших благоприятного исхода болезни через 2 года после первого манифестного приступа, представителей основной группы, доказывало эффективность комплексного лечения.

Прогнозирование исходов манифестного приступа шизофрении осуществлялось при помощи разработанной автором прогностической модели, позволяющей оценивать возможность достижения каждым конкретным пациентом благоприятного клинико-социального исхода и планировать для этого соответствующий объем, содержание и длительность лечебно-реабилитационных мероприятий. Модель строилась на изучении 107 факторных признаков, среди которых математическим путем были отобраны те, которые оказывали наибольшее влияние на исходы шизофрении. Среди прогностически значимых предикторов двухлетнего исхода болезни выделены: особенности лечебно-реабилитационной тактики, длительность нелеченого заболевания, выраженность симптоматики в продромальном периоде психоза, клиническое состояние пациента после купирования острой продуктивной симптоматики, уровень качества жизни пациентов и степень осознания пациентами психической болезни. Установлено, что при стандартизации по всем значимым факторам риска применение комплексного лечения пациентов с использованием медикаментозного лечения и системы психотерапевтической реабилитации позволяет снизить риск неблагоприятного двухлетнего исхода болезни (p < 0,001), отношение шансов равно 0,17 (95% доверительный интервал 0,06–0,45). Таким образом, как математическим, так и опытным путем было подтверждено, что использование комплексного лечения больных с ранними стадиями шизофрении имеет существенные преимущества перед традиционным лечением.

Клиническое наблюдение

Больная Х., 26 лет, история болезни № 272. Диагноз: параноидная шизофрения, параноидный синдром, период наблюдения менее 1 года (F20.09).

Поступает в психиатрическую больницу впервые в жизни в связи с появлением слуховых обманов восприятия, суицидальных мыслей, страха, неадекватного поведения. Жалобы на наличие мужских и женских голосов, которые «находятся в глазах, лезут в глаза», ощущение воздействия извне, страх, плохой ночной сон, снижение настроения.

Наследственность нервно-психическими заболеваниями отягощена по линии матери (у матери диагноз: шизофрения).

Психический статус: контакт с больной малопродуктивен. Поведением обнаруживает признаки галлюцинаций: двигательно заторможена, на вопросы отвечает после длительной паузы, некоторые вопросы понимает не сразу, погружена в собственные переживания, взгляд устремлен в одну точку, мимо собеседника. Сидит в одной позе, говорит тихим маломодулированным голосом. Мимика на лице отсутствует. Ориентирована всесторонне верно. При детальном расспросе сообщила, что слышит мужские и женские голоса, которые «лезут в глаза, пугают, говорят плохое, но заставляют при этом улыбаться». Сообщает, что это голоса знакомых и незнакомых людей, которые «хотят уничтожить мою личность». Считает, что находится под воздействием гипноза. На вопрос о том, каким образом голоса появляются в глазах, сообщает: «Из мобильного телефона тянутся две тонкие ниточки прямо мне в глаза, так со мной начинают разговаривать». Периодически бьет себя ладонями по глазам, сообщая, что таким образом пытается устранить голоса. Речь в замедленном темпе. Имеют место формальные расстройства мышления в виде соскальзывания, разорванности, паралогичности. Фон настроения снижен. Имеет место эмоциональная неадекватность, некоторое эмоциональное снижение. Внимание трудно переключается. Интеллектуально-мнестически без снижения. Критика к болезни отсутствует.

Ретроспективный анамнез: длительность продромального периода 2,5–3 года. Результаты по шкале SOPS: шкала А — 23 балла, шкала В — 31 балл, шкала С — 21 балл, шкала D — 16 баллов, ∑ — 91 балл.

Психодиагностическое исследование: результаты обследования по шкале SUMD: ∑ — 4,6 балла (нарушенное осознание болезни). По опроснику WHOQOL-BREF: сфера 1 — 15 баллов, сфера 2 — 12 баллов, сфера 3 — 7 баллов, сфера 4 — 19 баллов, ∑ — 53 балла (низкий уровень качества жизни).

В отделении получала медикаментозное лечение (раствор клопиксола-акуфаз, табл. рисперон, аминазин, циклодол, соннат).

В течение первого времени пребывания в отделении удерживалась продуктивная симптоматика в виде слуховых псевдогаллюцинаций, психических автоматизмов, испытывала страхи, был нарушен ночной сон. В отделении была аутистичной, социально отгороженной, с больными общалась неохотно, была фиксирована на своих болезненных переживаниях. В ходе проведенной терапии продуктивная симптоматика, аффективные нарушения были полностью купированы, критика к болезни оставалась сниженной. Клиническое состояние на момент выписки — сохранение остаточной негативной симптоматики.

Рекомендовано: продолжить лечение в условиях дневного стационара по месту жительства, поддерживающее лечение: раствор клопиксола депо 1,0 в/м 1 раз в 3 нед., табл. циклодол 2 мг 3 р/сут. Дальнейшие реабилитационные мероприятия методом социотерапии, трудотерапии. В программу комплексного лечения больная не была включена (только медикаментозная терапия).

Прогноз экспертной системы: через 0,5 года клинико-социальный исход болезни неблагоприятный — неполная ремиссия и низкий уровень социальной адаптации (Y = 0,776 при Y_crit = 0,4679; Y > Y_crit), через 1 год исход болезни тот же (Y = 0,357 при Y_crit = 0,327; Y > Y_crit), через 2 года исход болезни тот же (Y = 0,560 при Y_crit = 0,2827; Y > Y_crit).

Клинико-катамнестическое исследование включало:

1. Оценивание показателей исхода болезни при помощи IMR и RMQ: через полгода — исход 2,20 балла, через 1 год — 2,40 балла, через 2 года — 2,50 балла. Все исходы соответствуют неблагоприятному.

2. Оценка уровня социального функционирования в различных сферах при помощи шкалы В.В. Зайцева (1999): через 0,5 года — 29 баллов (низкий уровень), через 1 год — 27 баллов (ограниченный уровень), через 2 года — 30 баллов (низкий уровень).

3. Профессионально-трудовой прогноз: больная не работает в течение последних 6 месяцев, за 2 года сменила 3 места работы.

4. Социальный прогноз: проживает с мужем и ребенком. Отношения в семье конфликтные. Таким образом, прогноз экспертной системы соответствовал результатам клинико-катамнестического иссле-дования.

В случае включения данного пациента в программу комплексного лечения (фармакотерапия и система психотерапевтической реабилитации) прогноз экспертной системы был бы следующим: через 1 год становится вероятным появление благоприятного исхода (Y = 0,303 при Y_crit = 0,327; Y < Y_crit), в то время как в полугодовой и двухгодичный периоды исход продолжает соответствовать неблагоприятному (Y = 0,488 при Y_crit = 0,4679; Y > Y_crit и Y = 0,401 при Y_crit = 0,2827; Y > Y_crit соответственно), однако значение показателя исхода (переменная Y) значительно приближается к значению Y при благоприятном исходе. Как предположение, данная ситуация требует более длительного периода реабилитации для достижения желаемого результата в отдаленном периоде.

Таким образом, в настоящем исследовании доказана целесообразность использования на ранних стадиях шизофрении наряду с медикаментозным лечением курса психотерапии, объем и продолжительность которой можно определить путем изучения воздействующих на пациента предикторов, влияющих на исходы болезни. Можно также отметить, что от грамотно назначенной фармакотерапии во многом зависят качество и продолжительность клинической ремиссии, в то время как результатом психотерапии является полноценная адаптация пациентов в психологическом, личностном и социальном ее аспектах.