Международный эндокринологический журнал 7 (63) 2014

Статья опубликована на с. 112-117

Сучасне уявлення про цукровий діабет (ЦД) 2-го типу як про важливий фактор ризику серцево-судинних захворювань істотно доповнилося в останній час розумінням важливості впливу прогресування атеросклеротичного ураження судин на підвищення рівня ліпідів у плазмі крові [1]. Атерогенний характер дисліпідемії при ЦД 2-го типу характеризується підвищенням у плазмі крові факторів, що сприяють прогресуванню артеріосклерозу, до яких зараховують насамперед підвищення рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), а також тригліцеридів (ТГ) і загального холестерину (ЗХС), та зниженням фактора, що перешкоджає появі і дестабілізації атеросклеротичної бляшки — холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) [2].

Хворі на ЦД 2-го типу нерідко страждають від надлишкової маси тіла чи ожиріння з переважним відкладанням жиру в абдомінальній ділянці [3]. Ланцюгом, що пов’язує абдомінальне ожиріння та атерогенну дисліпідемію у хворих на ЦД 2-го типу, є розвиток інсулінорезистентності, підвищення рівня вільних жирних кислот у плазмі крові, збільшення рівня адипокінів (лептину, резистину, вісфатину та ін.), і, як наслідок цього, поява порушень ліпідного обміну [4, 5].

Використання сучасних методик оцінки структури тіла людини (комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії та ін.) дозволяє уточнити низку суперечливих питань про характер відкладання жирової тканини та розвиток багатьох метаболічних порушень у хворих на ЦД 2-го типу з супутнім ожирінням та артеріальною гіпертензією (АГ). Впровадження в клінічну практику високоточного й безпечного методу визначення розподілу жирової тканини в тілі людини за допомогою двофотонної рентгенівської абсорбціометрії (ДРА) істотно розширило наші можливості у вивченні особливостей ожиріння в цієї категорії пацієнтів [6].

Метою дослідження було вивчити особливості ліпідного обміну у хворих на ЦД 2-го типу з ожирінням та артеріальною гіпертензією, а також оцінити залежність між показниками ліпідного спектра та вмістом жиру в окремих частинах (компартментах) тіла.

Матеріали і методи

У дослідження були включені 53 пацієнти (25 чоловіків і 28 жінок) віком 55,90 ± 2,15 року з ЦД 2-го типу, гіпертонічною хворобою І–ІІ стадії 2-го ступеня й ожирінням І–ІІІ ступеня (45 ≥ ІМТ ≥ 30 кг/м²), які знаходилися на амбулаторному і/або стаціонарному лікуванні у відділі профілактики ендокринних захворювань Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України.

Діагноз ЦД 2-го типу встановлювався відповідно до критеріїв ВООЗ (2007 р.). Діагноз АГ встановлювався згідно з рекомендаціями Української асоціації кардіологів 2008 г.: офісний систолічний артеріальний тиск (АТ) ≤ 179 і ≥ 140 мм рт.ст., а офісний діастолічний АТ ≤ 109 і ≥ 90 мм рт.ст. [7]. Вимірювали офісний АТ на апараті фірми Omron НЕМ-907 (Японія). Вимірювання проводилося тричі в положенні сидячи після п’ятнадцяти хвилин відпочинку на плечовій артерії на стороні, де показник АТ був більш високим, із подальшим обчисленням середнього арифметичного з трьох показників.

Визначення ступеня ожиріння проводилося відповідно до рекомендацій ВООЗ (1997 р.) із розрахунку індексу маси тіла за формулою: ІМТ = маса тіла/ріст² [кг/м²]. Надлишкова маса тіла визначалася при ІМТ 25,0–29,9 кг/м², ожиріння I ступеня — при ІМТ 30,0–34,9 кг/м², ожиріння II і III ступеня встановлювали при значеннях цього показника 35,0–39,9 кг/м² і ≥ 40 кг/м² відповідно. Вимірювання антропометричних показників (росту і маси тіла пацієнта) проводили звичайними методами за допомогою ростоміра і ваг.

Окрім того, проводилося визначення структури тіла методом ДРА на апараті Lunar Prodigy Primo фірми General Electric (США). У своїй роботі ми визначали показники кількості загального жиру в організмі (МЖТз), а також в окремих ділянках: абдомінальній (МЖТа) і глютеофеморальній (МЖТг) (рис. 1).

Всі вимірювання проводилися з дотриманням усіх вимог до подібних вимірювань, а також із дотриманням вимог виробників апаратури для отримання вірогідних результатів. Дослідження проводилося як відкрите, неінтервенційне. Усі пацієнти перед участю в дослідженні підписали інформовану згоду на участь у дослідженні із дотриманням принципів Гельсінської декларації.

Порівняння незалежних вибірок проводили за допомогою дисперсійного аналізу. При статистичному аналізі даних спочатку проводили перевірку розподілу кількісних ознак на відповідність закону Гауса. Залежно від типу розподілу даних використовували параметричний критерій Стьюдента чи непараметричний критерій Вілкоксона — Манна — Уїтні.

Статистичні характеристики антропометричних вимірювань і показники, отримані за допомогою ДРА, подано у вигляді середнього арифметичного (M) і стандартної похибки (± SE), а також 95% довірчого інтервалу (95% СІ).

Асоціація між залежними (ІМТ) та незалежними змінними (МЖТз, МЖТа, МЖТг, МЖТа/МЖТг) аналізувалась методом регресійного аналізу. Результати регресійного аналізу наведено у вигляді графіків, коефіцієнтів регресії (r) та рівнів їх значущості (p). Статистичний аналіз даних виконано за допомогою комп’ютерної програми SPSS 9.0.

Результати та їх обговорення

За результатами дослідження ліпідного обміну у хворих на ЦД 2-го типу з ожирінням та АГ I–II ступеня був проведений статистичний аналіз показників ліпідного спектра (табл. 1). Двомодальний характер розподілу деяких показників став підставою для перевірки впливу гендерного фактора на варіабельність початкових даних. За допомогою дисперсійного аналізу були виявлені статистично значущі відмінності у підгрупах чоловіків і жінок. Так, середній рівень ЗХС у жінок був статистично значуще вищим, ніж у чоловіків (р < 0,05) (табл. 1).

Ґрунтуючись на сучасних клінічних рекомендаціях з оцінки серцево-судинного ризику, хворих на ЦД 2-го типу зараховували до групи високого чи надто високого ризику, цільовими значеннями ліпідів крові для них є: ЗХС ≤ 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНЩ — ≤ 1,8 ммоль/л, ХС ЛПВЩ — ≥ 1,0 ммоль/л для чоловіків та ≥ 1,2 ммоль/л для жінок, а рівень ТГ — ≤ 1,7 ммоль/л. З огляду на ці цільові рівні ліпідів крові у популяції досліджуваних нами пацієнтів можна констатувати, що гіперхолестеринемія спостерігалася у 68 % чоловіків (у 17 з 25 осіб) і у 89,2 % жінок (у 25 з 28 осіб). Середній рівень ХС ЛПНЩ і ХС ЛПВЩ у жінок також був вищим, ніж у чоловіків (р < 0,01) (табл. 1). Слід зауважити, що підвищений відповідно до сучасних рекомендацій рівень ХС ЛПНЩ (≥ 1,8 ммоль/л) спостерігався у 100 % жінок і 80 % чоловіків (x² = 4,06; р = 0,04). Крім того, низький рівень ХС ЛПВЩ спостерігався в 44 % чоловіків і в 60,7 % жінок. У той же час гіпертригліцеридемія (≥ 1,7 ммоль/л) спостерігалася в 44 % чоловіків і в 60,7 % жінок.

Неабиякий інтерес становило з’ясувати можливий зв’язок рівня окремих фракцій ліпідів крові і загальної маси жирової тканини (МЖТз), а також її вміст в абдомінальному (МЖТа) і глютеофеморальному (МЖТг) компартментах, ґрунтуючись на даних, отриманих за допомогою ДРА.

За даними обстеження за допомогою ДРА було також виявлено низку статистично значущих відмінностей, пов’язаних зі статтю пацієнтів: більш високі середні значення загальної маси жирової тканини (МЖТз), а також жирової тканини, локалізованої в абдомінальній (МЖТа) та глютеофеморальній (МЖТг) ділянках тіла, у жінок порівняно з чоловіками (р < 0,001) (табл. 2).

До того ж середній індекс співвідношення МЖТа й МЖТг у чоловіків виявився статистично значуще більш високим (р < 0,001), ніж у жінок (1,31 ± 0,03 і 1,09 ± 0,03 відповідно). Андроїдний тип ожиріння (індекс МЖТа/МЖТг > 1) спостерігався у 92 % чоловіків (23 з 25) та у 89 % жінок (25 із 28). Цей факт може свідчити про переважно андроїдний тип ожиріння в обстежених пацієнтів із ЦД 2-го типу з ожирінням та АГ.

Був проведений регресійний аналіз взаємозв’язку показників ліпідного спектра й маси жирової тканини з урахуванням її локалізації.

За результатами аналізу рівень ЗХС не був статистично значуще асоційований ані з МЖТз, ані з масою жирової тканини, локалізованої у глютеофеморальній ділянці. Був виявлений тільки лінійний взаємозв’язок ЗХС із масою жирової тканини в абдомінальній ділянці (r = 0,27; p = 0,04). Ця асоціація спостерігалася переважно в жінок.

Рівень ХС ЛПНЩ був позитивно асоційований із МЖТз (r = 0,34; p = 0,01) (рис. 2). Основний внесок у цю асоціацію робив абдомінальний компартмент, бо залежність ХС ЛПНЩ від МЖТа (r = 0,38) була статистично значущою (p = 0,01), тоді як внесок глютеофеморального компартменту у збільшення рівня ХС ЛПНЩ мав тенденцію до залежності від МЖТг (r = 0,23; p = 0,09).

Взаємозв’язок між рівнем ТГ і МЖТз мав позитивний характер (r = 0,49; p = 0,001) (рис. 3). Спостерігався також подібний характер асоціації ТГ із МЖТа (r = 0,39; p = 0,01) і МЖТг (r = 0,32; p = 0,02).

За нашими даними, рівень ХС ЛПВЩ був негативно асоційований із МЖТз (r = –0,36; p = 0,01) (рис. 4). Негативна асоціація рівня ХС ЛПВЩ з масою жирової тканини в окремих компартментах МЖТг (r = –0,26; p = 0,05) і з МЖТа (r = –0,24; p = 0,08) мала лише тенденцію.

Висновки

На підставі проведеного аналізу в обстежених нами хворих на ЦД 2-го типу з ожирінням та АГ ми можемо зробити висновок, що показники ліпідного спектра узгоджуються з відомими даними літератури про те, що в цієї категорії пацієнтів спостерігається дисліпідемія атерогенної спрямованості.

Залежніст рівня різних фракцій холестерину від вмісту жирової тканини в різних компартментах характеризує типові зміни, характерні для пацієнтів з ЦД 2-го типу і наявністю абдомінального ожиріння.