Международный неврологический журнал 6 (68) 2014

Статья опубликована на с. 124-131

(Часть I опубликована в «Международном неврологическом журнале» № 1(63), с. 61)

Несмотря на значительное количество исследований, демонстрирующих непосредственную взаимосвязь между содержанием некоторых провоспалительных цитокинов и кардиоваскулярным риском, у пациентов с артериальной гипертензией (АГ), перенесших мозговой ишемический инсульт, роль низкоинтенсивной провоспалительной активации в отношении модуляции отсроченных клинических событий остается противоречивой. Предполагается, что васкулярный эндотелиальный фактор роста 1 (vascular endothelial growth factor — VEGF) у пациентов, перенесших мозговой инсульт, оказывает ранний нейропротекторный и отсроченный атеротромботический эффекты за счет индукции неоангиогенеза, повышения проницаемости сосудистой стенки, активации миграции моноцитов и эндотелиоцитов, потенцирования воспалительного ответа [10, 13]. В то же время предсказующая ценность серийных измерений VEGF-1 в отношении рекуррентных сердечно–сосудистых событий у пациентов с АГ III стадии не установлена.

Целью исследования явилось изучение предсказующей ценности серийных измерений циркулирующего уровня васкулярного эндотелиального фактора роста 1 в отношении наступления повторных кардиоваскулярных событий у больных артериальной гипертензией III стадии.

Материал и методы исследования

В исследование было включено 102 пациента с гипертонической болезнью III ст. легкой и умеренной степени тяжести через 3 недели после перенесенного мозгового ишемического инсульта. Инициальная тяжесть мозгового инсульта верифицировалась с помощью шкалы NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) [11]. Тип ишемического инсульта классифицировался на основании критериев TOAST [2]. Функциональная способность пациентов оценивалась с помощью шкалы Бартела [4] и модифицированной шкалы Рэнкина [5]. Функциональные исходы были оценены при поступлении пациента в стационар и через 3 недели лечения до включения в исследование. Всем пациентам выполнялась контрастная спиральная компьютерная томография на аппарате Somatom Spirit (Siemens, Германия) по традиционной методике с использованием неионного контраста Omnipak (Amersham Health, Ирландия).

Образцы крови для последующего определения уровней васкулярного эндотелиального фактора роста 1 и высокочувствительного С-реактивного протеина (hs-СРП) отбирались в утренние часы (7:00–8:00) в охлажденные силиконовые пробирки с добавлением 2 мл 5% раствора трилона Б и центрифугировались при постоянном охлаждении со скоростью 6 тыс. оборотов в минуту в течение 15 минут. После этого плазма крови немедленно замораживалась, а затем хранилась при температуре не более –35 °С. Содержание VEGF-1 было измерено методом ELISA в начале исследования и через шесть месяцев наблюдения с использованием коммерческих лабораторных наборов производства Bioscience (США) в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. Содержание hs-СРП было измерено с помощью нефелометрической техники на аппарате AU640 Analyzer (Olympus Diagnostic Systems Group, Япония).

Верификация кардиоваскулярных событий

Для верификации клинически значимых кардиоваскулярных событий использовался метод интервью с интервалом 1 месяц, а также ревьюирование доступной медицинской документации на протяжении 1 года наблюдения. В качестве клинических точек учитывались все кардиоваскулярные исходы, а именно повторный инсульт или транзиторные ишемические атаки, ишемическая болезнь сердца (ИБС), внезапная смерть, сахарный диабет, сердечно-сосудистые события, включая хроническую сердечную недостаточность, и потребность в госпитализации по этим причинам. Верификация впервые возникших случаев ИБС, васкулярных событий, сердечной недостаточности, а также сахарного диабета осуществлялась с учетом действующих клинических соглашений [3, 14, 17]. Все данные о возникших кардиоваскулярных событиях представлялись как кумулятивные.

Дизайн исследования: открытое когортное проспективное испытание.

После подписания информированного согласия всем пациентам проведены общеклиническое исследование, оценка неврологической симптоматики и васкулярных факторов риска, тяжести АГ, выполнены ЭКГ, эхокардиография, МСКТ, а также осуществлено взятие образцов крови.

Этические принципы. Исследователи строго придерживались всех требований, предъявляемых к клиническим испытаниям в соответствии с Хельсинкской декларацией прав человека (1964), Конференцией по гармонизации надлежащей клинической практики (GCP-ICH), Конвенцией Совета Европы о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины, Конвенцией о правах человека и биомедицине, включая Дополнительный протокол к Конвенции о биомедицинских исследованиях, и законодательством Украины.

Статистическая обработка результатов

Анализ полученных данных проводился с использованием программы SPSS for Windows v. 20.0 (SPSS Inc., Chicago, Il., США). Все данные были представлены в виде среднего значения (М), 95% доверительного интервала (ДИ), медианы (Ме), а также квартилей, межквартильного интервала (МКИ) или перцентилей. Гипотезу о нормальности распределения исследуемых показателей проверяли с использованием критерия Шапиро — Уилка. В зависимости от типа распределений анализируемых показателей использовали непарный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна — Уитни. При проведении парных сравнений уровней показателей внутри групп применяли парный критерий Вилкоксона. Для сравнений двух показателей в лонгитюде использовали метод ANOVA. Для анализа таблиц сопряженности 2 × 2 при сравнении категоризированных переменных применяли двусторонний точный критерий Фишера или Chi²-тест. Потенциальные факторы (возраст, пол, тип инсульта, индексы по шкалам Бартел и Рэнкина, латерализация поражения, тяжесть АГ, васкулярные факторы риска, наличие сахарного диабета, гиперлипидемия, уровень hs-CРП и васкулярного эндотелиального фактора роста 1), которые могли бы ассоциироваться с наступлением кумулятивных клинических событий, были идентифицированы с помощью унивариантного анализа (ANOVA). В последующем в мультивариантной пропорциональной модели Кокса были верифицированы предикторы кардиоваскулярных событий на протяжении 1 года наблюдения. С помощью ROC (Receiver operating characteristic) анализа были установлены концентрации васкулярного эндотелиального фактора роста 1 с наиболее оптимальной предсказующей ценностью в отношении кумулятивной клинической точки. Кривые выживаемости Каплана — Мейера были построены для групп пациентов с различными концентрациями васкулярного эндотелиального фактора роста 1. Различия считали достоверными при значениях P < 0,05.

Результаты

Общая характеристика пациентов, принявших участие в исследовании, представлена в табл. 1. Детальное описание исследуемой группы пациентов представлено в части I этой статьи [1].

Анализ полученных данных показал, что после подписания информированного согласия на протяжении всего периода наблюдения было зарегистрировано 57 кардиоваскулярных событий, среди которых 4 смертельных исхода (2 фатальных инсульта и 2 фатальных инфаркта миокарда), 6 клинически значимых эпизодов аритмий (фибрилляции предсердий), 17 впервые выявленных случаев ИБС (стенокардия напряжения низких функциональных классов), 9 повторных инсультов (5 лакунарных и 2 кардиоэмболических), 10 новых случаев сахарного диабета 2-го типа, 4 впервые возникших случая хронической сердечной недостаточности и 7 повторных госпитализаций вследствие кардиоваскулярных причин.

Анализ полученных данных показал, что медиана исходного содержания VEGF-1 в крови пациентов с рекуррентными кардиоваскулярными событиями и лиц без таковых существенно не отличается и составляет 344,87  пг/мл (95% ДИ = 245,67–493,46 пг/мл) и 352,10 пг/мл (95% ДИ = 205,31–573,81 пг/мл) соответственно (P > 0,1). Уровень циркулирующего VEGF-1 через 6 месяцев наблюдения у пациентов с рекуррентными кардиоваскулярными событиями и без таковых составлял 814,51 пг/мл (95% ДИ = 428,17–1033,45 пг/мл) и 203,59 пг/мл (95% ДИ = 200,13–285,81 пг/мл) соответственно (P < 0,001). Обращает на себя внимание тот факт, что в когорте больных с повторными кардиоваскулярными событиями на протяжении одного года наблюдения в первые шесть месяцев исследования циркулирующий уровень VEGF-1 статистически значимо возрастал (% = 57,7 %; P < 0,001). Напротив, у больных без вновь возникших сердечно-сосудистых событий концентрация VEGF-1 снижалась на протяжении шести месяцев наблюдения (% = –42,2 %; P < 0,001), что привело к появлению достоверной разницы в концентрациях VEGF-1 в исследуемых когортах больных.

Для последующего анализа содержание VEGF-1 было представлено в зависимости от количества рекуррентных кардиоваскулярных событий за 1 год наблюдения. Оказалось, что инициальный циркулирующий уровень VEGF–1 у больных с АГ III стадии, продемонстрировавших одно, два, три и более случая повторных сердечно-сосудистых событий, составляет 373,80 пг/мл (95% ДИ = 342,90–479,70 пг/мл), 539,96 пг/мл (95% ДИ = 444,28–865,56 пг/мл) и 724,66 пг/мл (95% ДИ = 558,72–890,66 пг/мл) соответственно, что достоверно превышает таковой у лиц, для которых новые клинически значимые кардиоваскулярные исходы документированы не были (Ме = 289,28 пг/мл; 95% ДИ = 279,71–345,88 пг/мл) (P = 0,001 для всех случаев). Концентрация VEGF-1, измеренная через 6 месяцев наблюдения, у больных с одним, двумя, тремя и более случаями повторных сердечно-сосудистых событий составляла 484,51 пг/мл (95% ДИ = 428,19–588,01 пг/мл), 815,45 пг/мл (95% ДИ = 583,02–1045,99 пг/мл) и 964,61 пг/мл (95% ДИ = 806,61–1135,83 пг/мл) соответственно, что достоверно превышает таковую у лиц, для которых новые клинически значимые кардиоваскулярные исходы документированы не были (Ме = 203,59 пг/мл; 95% ДИ = 200,14–285,81 пг/мл) (P = 0,001 для всех случаев). Вместе с тем в когорте пациентов с документированными кардиоваскулярными событиями циркулирующий уровень VEGF-1, измеренный как в начале исследования, так и через 6 месяцев наблюдения, достоверно различался только у пациентов, имеющих более 2 зарегистрированных событий по сравнению с лицами, у которых последние возникали один раз в год.

С помощью ROC-анализа мы установили, что наиболее оптимальными точками разделения (cutoff-points) циркулирующих концентраций VEGF-1 у больных с АГ III стадии в начале исследования (модель 1) и через шесть месяцев наблюдения (модель 2) являются 403,57 и 450,15 пг/мл соответственно.

Для указанных точек разделения чувствительность и специфичность составили 78,6 и 70,0 %, а также 85,7 и 70,5 % соответственно при величинах отношения правдоподобия позитивного и негативного результатов, равных 1,12 и 0,305, а также 2,86 и 0,202. Вместе с тем площадь под ROC-кривой (AUC — area under curve) для обеих моделей существенно различалась и составляла 0,76 (95% ДИ = 0,602–0,917; P = 0,001) и 0,824 (95% ДИ = 0,707–0,921; P = 0,001), что демонстрирует более высокую прогностическую ценность модели 2 (рис. 1).

При этом наиболее значимым прогностическим потенциалом в этом отношении обладают: содержание VEGF-1 через 6 месяцев наблюдения более 450,15 пг/мл (коэффициент В = 0,014; индекс Wald = 8,25; Р = 0,009), инициальная элевация VEGF-1 более 403,57 пг/мл (коэффициент В = 0,002; индекс Wald = 6,515; Р = 0,011), циркулирующий уровень высокочувствительного СРП (коэффициент В = 0,392; индекс Wald = 5,784; Р = 0,016), мужской пол (коэффициент В = 0,025; индекс Wald = 1,885; Р = 0,012). В связи с этим при проведении последующего регрессионного анализа Кокса мы корригировали полученные данные в зависимости от гендерной принадлежности и уровня циркулирующего СРП. Оказалось, что корригированное отношение шансов (ОШ) в отношении возникновения кумулятивных кардиоваскулярных событий для пациентов с АГ III стадии при инициальном уровне VEGF-1 более 403,57 пг/мл по сравнению с более низкими концентрациями последнего составляет 4,11 (95% ДИ = 2,66–7,28; P = 0,001), а при увеличении циркулирующего VEGF-1 к шестому месяцу наблюдения более 450,15 пг/мл по сравнению с более низкими его концентрациями ОШ повышается до 5,46 (95% ДИ = 3,12–7,90; P = 0,001).

При построении кривых Каплана — Мейера (рис. 2) было подтверждено, что у пациентов с инициальным содержанием VEGF-1 более 403,57 пг/мл накопление ожидаемых суммарных кардиоваскулярных событий достоверно больше, чем у лиц с более низким содержанием VEGF-1 (P = 0,001). При этом расхождение кривых накопления событий достигало статистической значимости уже через 14 недель наблюдения. Аналогичная динамика накопления кардиоваскулярных событий прослеживалась и в отношении концентраций VEGF-1 (более и менее 450,15 пг/мл), измеренных через шесть месяцев наблюдения. Обращает на себя внимание тот факт, что для обеих когорт пациентов, сформированных с помощью post-hoc-анализа в зависимости от шестимесячного уровня VEGF-1, расхождение кривых Каплана — Мейера достигает статистической значимости через 10 недель после начала исследования. С клинической точки зрения наибольшую ценность могло бы представлять доказательство прогностической ценности факта нарастания концентрации VEGF-1 при серийных измерениях последнего.

В связи с этим мы проверили гипотезу о том, что для каждого пациента с АГ ІІІ стадии прирост концентрации VEGF-1 более чем на 2σ за шесть месяцев наблюдения может иметь еще большую ценность в отношении накопления клинических точек, чем локальное повышение циркулирующего уровня VEGF-1 при случайном измерении. Анализ полученных данных показал, что в когорте пациентов с нарастанием концентрации VEGF-1 частота накопления кардиоваскулярных событий статистически значимо опережает таковую у лиц с отсутствием прироста циркулирующего уровня VEGF-1 (рис. 3). Расхождение кривых Каплана — Мейера отмечается уже через 10 недель и продолжает нарастать к исходу периода наблюдения.

Кроме того, корригированное ОШ в отношении возникновения кумулятивных кардиоваскулярных событий для пациентов с АГ III стадии при наличии элевации уровня VEGF-1 при серийных измерениях составляет 6,10 (95% ДИ = 4,70–8,30; P = 0,001), что существенно выше, чем аналогичные данные, полученные для случайных измерений концентраций VEGF-1 в начале исследования и через шесть месяцев наблюдения.

Обсуждение

Полученные нами данные подтверждают гипотезу о том, что повышение концентрации VEGF-1 свыше 450,15 пг/мл к шестому месяцу наблюдения тесно ассоциировано с ухудшением клинического прогноза заболевания. В ряде ранее проведенных исследований предикторный потенциал VEGF-1 не был установлен для пиковых концентраций последнего в когорте больных с документированным атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы и шеи и мозговым инсультом в анамнезе, хотя теоретические предпосылки для подобной гипотезы выглядят привлекательно [18]. В частности, установлено, что высвобождение VEGF-1 вследствие фокальной церебральной ишемии, c одной стороны, опосредует реализацию нейропротективных влияний, способствует неоангиогенезу и нейрогенезу [6, 15], а с другой — индуцирует постишемическое нейроваскулярное ремоделирование [7]. Последнее, вероятно, лежит в основе прогрессирующего нарушения пространственной периваскулярной нейроцитоархитектоники, расширения зоны пенумбры и усугубления церебральной ишемии [8, 12]. Поскольку ангиопоэтический эффект VEGF-1 носит системный характер, то можно предположить, что неоваскуляризация в области «угрожаемой» атеромы будет способствовать прогрессирующему нарушению механических качеств покрышки, формированию феномена «усталости» покрышки, дисфункции эндотелия, что в конечном итоге приводит к атеротромбозу с соответствующим васкулярному бассейну клиническим эквивалентом [16]. Таким образом, у пациентов, перенесших мозговой инсульт, немедленные эффекты VEGF-1, вероятно, носят адаптивный характер, тогда как отсроченные могут ассоциироваться с возникновением неблагоприятных клинических событий, опосредованных, в частности, атеротромбозом. Последняя гипотеза нашла подтверждение в результатах нашего исследования. Мы полагаем, что нарастание концентрации VEGF-1 может являться отражением феномена прогрессирования васкулярного ремоделирования в отдаленной перспективе, что ассоциируется с увеличением частоты возникновения повторных кардиоваскулярных событий.

Выводы

1. У пациентов с АГ III стадии нарастание концентрации VEGF-1 на протяжении шести месяцев после перенесенного мозгового ишемического инсульта ассоциируется с увеличением частоты возникновения кардиоваскулярных событий по сравнению с пациентами с отсутствием повышения циркулирующего уровня VEGF-1.

2. Корригированное отношение шансов в отношении возникновения кумулятивных кардиоваскулярных событий для пациентов с АГ III стадии при инициальном уровне VEGF-1 более 403,57 пг/мл по сравнению с более низкими концентрациями последнего составляет 4,11 (95% ДИ = 2,66–7,28; P = 0,001), а при увеличении циркулирующего VEGF-1 к шестому месяцу наблюдения более 450,15 пг/мл по сравнению с более низкими его концентрациями отношение шансов повышается до 5,46 (95% ДИ = 3,12–7,90; P = 0,001).