Международный неврологический журнал 3 (65) 2014

Статья опубликована на с. 97-101

Проблематика дослідження

Подовження тривалості життя при браку ефективних терапевтичних підходів створило умови для того, що когнітивні порушення та хвороба Альцгеймера (ХА) все більше стають проблемою охорони здоров’я. Епідеміологічні дані про ранні стадії ХА та деменції мають суперечливий характер через брак точних критеріїв початкових стадій деменції [14]. Лікування хворих на деменцію потребує великих коштів. За попередніми підрахунками, до 2040 року очікують понад 80 мільйонів осіб, хворих на некурабельну деменцію [13]. Таким чином, чітка діагностика ранніх стадій ХА стає важливим завданням для дослідників на наступні 10 років. Ми перебуваємо на етапі, коли профілактична стратегія буде більш ефективною у продовженні інтелектуального життя та зниженні когнітивного занепаду. На цьому тлі виникла концепція помірного когнітивного порушення (ПКП), запропонована Петерсеном та співавт. [25]. У рамках цієї концепції показано, що в осіб, які відповідають критеріям ПКП, деменція прогресує зі швидкістю близько 12 % на рік, тоді як у когнітивно нормальних людей відповідного віку ця швидкість становить 1–2 % на рік [26].

Когнітивні функції [38]

До вищих психічних чи когнітивних функцій зараховують:

1. Мовні здатності, що включають розуміння усного та писемного мовлення (імпресивна мова), а також усний словесний (вербальний) чи письмовий виклад власних думок (експресивна мова).

2. Праксис, що включає засвоєні з досвіду навички цілеспрямованої рухової активності. Вони накопичуються протягом життя та включають набір рухів, починаючи з ходи й закінчуючи складними професійними актами.

3. Гнозис — здатність синтезувати елементарні сенсорні відчуття в цілісні просторові образи – зорові, слухові, тактильні, ольфакторні.

4. Пам’ять визначають як вищу психічну функцію, що дозволяє ЦНС засвоювати з досвіду інформацію, зберігати її, відтворювати та використовувати для розв’язання щоденних життєвих задач.

5. Увагу поділяють на дві складові: недовільну та довільну. Недовільна увага — це готовність мозку до адекватного сприйняття зовнішніх стимулів і здатність протягом певного часу підтримувати психічну діяльність. Довільна увага полягає у фокусуванні психічної діяльності на досягненні свідомо обраної мети та гальмуванні невідповідної до даної мети діяльності.

6. Інтелект є одним із найскладніших щодо чіткого визначення поняття. У широкому розумінні інтелект — це здатність до розумного (раціонального) пізнання світу, тобто власне когнітивна функція в цілому. Вузьке трактування цього поняття має на увазі здатність до узагальнення, абстрагування, здійснення операцій рахування, аналізу та синтезу інформації, винесення суджень та висновків.

7. Навчання, під яким мають на увазі процеси отримання та зберігання інформації, деякі автори також зараховують до когнітивних функцій [16].

Загальною рисою всіх когнітивних функцій є їх набутий характер, що визначається індивідуальним життєвим та професійним досвідом. Названі когнітивні функції тісно пов’язані між собою.

Ступені когнітивних розладів [37]

1. Легкий. Хворий добре зорієнтований, контролює свою поведінку та емоції, легко виконує тести та інструкції. У нього відмічають зниження уваги, розумової працездатности, запам’ятовування нового матеріалу.

2. Помірний. Хворий періодично плутається в часі та просторі, оперативна пам’ять знижена, припускається помилок при виконанні двоскладових інструкцій.

3. Виражений. Деменція: різного роду порушення пам’яті та інтелекту, поєднані з соціальною дезадаптацією.

Причини когнітивних розладів [3]

1. Нейродегенеративні захворювання (хвороби Альцгеймера, Паркінсона, Хантінгтона, Піка, Кройцфельда — Якоба).

2. Судинні захворювання головного мозку.

3. Змішані (судинно-дегенеративні) когнітивні порушення.

4. Нейроінфекції, у т.ч. СНІД.

5. Наслідки черепно-мозкової травми (позамежна стимуляція присінка).

6. Нормотензивна (резорбтивна) гідроцефалія.

7. Новоутворення.

8. Метаболічні порушення та інтоксикації.

9. Психіатричні розлади.

10. Автоімунні захворювання.

11. Наслідки прийому лікарських препаратів.

12. Генетичні дефіцитарні захворювання.

13. Аутизм.

14. Захворювання поліетіологічної природи.

15. Неспецифічна деменція.

Судинна етіологія когнітивних розладів [27]

До когнітивних поушеннь опосередковано може призводити артеріальна гіпертензія, яка є причиною ішемічних та геморагічних уражень головного мозку. Начастіше діагностують суто клінічні прояви: мультиінфарктну деменцію, підкіркову деменцію через хворобу дрібних судин та синдром Бісвангера. Дрібні церебральні асимптоматичні ураження (лакуни, лейкоареоз) також можуть призводити до роз’єднання кіркових та підкіркових структур мозку. А зміни загального, регіонального кровообігу чи порушення виділення невротрансмітерів повинні вивчатись як фактори, що впливають на когнітивні функції, з огляду на те, що функціональні порушення пам’яті, уваги, абстрактного мислення, розумової гнучкості та психомоторних властивостей виявляються у гіпертоніків, які не мають морфологічних цереброваскулярних проявів. Дані про ефективність антигіпертензивної терапії суперечливі: з одного боку, є повідомлення про поліпшення когнітивних показників, інші автори вказують на їх погіршення. В осіб старшого віку ризики, пов’язані з гіпертензією, можуть бути посилені декількома факторами. Трактування артеріальної гіпертензії як патогенетичного фактора сенільної деменції дискутабельне.

Симптоми когнітивних розладів

Вважають, що до когнітивних розладів належать порушення, пов’язані зі здатністю мозку до запам’ятовування та обробки інформації. Симптоми включають складності при вивченні нової інформації, а також загальні проблеми з короткочасною пам’яттю та увагою. Зокрема, до них належать: швидкі зміни стану свідомості; погіршення короткочасної пам’яті; дезорганізація процесів мислення; розумові проблеми — мова, пам’ять, сприйняття (неспроможність розуміти мову; проблеми навчання; проблеми пам’яті та відтворення); проблеми критичного сприйняття інформації; потреба в нотатках та календарях.

Небезпека когнітивних розладів

Якщо ПКП своєчасно не лікувати, у хворого настає швидке погіршення з наростанням інших психічних порушень. Додатково з’являється небезпека, що хворий з когнітивним розладом може загубитись, не знайти дорогу додому та забути, хто він насправді є. Це порушення доходить до стадії потреби постійного нагляду за хворим. Але доки ураження досягає названої стадії, існує великий арсенал різноманітних терапевтичних процедур, які покращують стан хворого та запобігають ускладненням (Academy of cognitive therapy http://www.academyofct.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3340).

Згідно з МКХ-10, до когнітивних розладів зараховують такі рубрики: симптоми та ознаки, що належать до пізнавальних здатностей, відчуття емоційного стану та поведінки (R40-R46). Серед них, зокрема, виділяють R42 «Запаморочення та порушення рівноваги тіла» (український переклад неправильний, giddiness — це псевдоголовокружіння) [31]. Звертає на себе увагу факт, що запаморочення зараховане до когнітивних, тобто пізнавальних здатностей. Отже, виникає питання, наскільки воно актуальне в структурі когнітивних розладів, небезпечне для здоровя та життя і, нарешті, яке воно має значення в патогенезі ПКР.

У сучасній літературі є значна кількість доказів, що запаморочення пов’язане з порушенням вестибулярної функції. Легка травма голови починається з вестибулярної дисфункції [39]. Низькочастотна вібрація всього тіла призводить до вестибулярного ураження [4].

Серед кардіологічних хворих з аритміями 15–30 % виявились залежними від вестибулярної функції [8]. Низькі дози іонізуючої радіації викликають запаморочення, що традиційно називали загальномозковим [2]. З іншого боку, було показано, що іонізуюча радіація викликає первинно вестибулярне ураження, яке потребує корекції саме вестибулярної функції. Останнє призводить до критичного покращання стану пацієнта [36]. Таким чином, доказова база щодо топографії загальномозкового, невестибулярного, зорового запаморочення відсутня, зате наведені докази, що запаморочення виникає внаслідок порушення вестибулярної функції.

Отже, вестибулярні розлади можуть бути раннім симптомом появи когнітивних розладів. Їх своєчасна діагностика та лікування сприятимуть продовженню професійного довголіття та комфортного життя.

Топографія просторової орієнтації

Фізіологічні дані вказують, що вже на рівні ромбоподібної ямки нейрони вестибулярних ядер отримують велику кількість зорових, соматосенсорних та слухових олігосинаптичних входів, що відіграє суттєву роль в аналізі інформації про довкілля [15]. У сприйнятті простору беруть участь такі структури: медіальний поздовжній пучок (МПП) та чотиригорбочкове тіло, де відбувається визначення напрямків [11]. Далі — хвостате ядро та морський коник (гіпокамп, МК), вестибулярне ураження супроводжується їх дегенерацією, а проявляється погіршенням просторової пам’яті та когнітивним дефіцитом [9]. Розпізнавання предметів, праксис, гнозис, упізнання належать до кіркових функцій, при порушенні яких відбувається повна просторова дезорієнтація [38].

Подальші дослідження показали, що у хворих з вестибулярним дефіцитом інші аспекти пам’яті, увага та загальний інтелект у нормі [33], відмітили дефіцит уваги та концентрації [32] і навіть дискалькулію [5]. Втрата вестибулярної функції внаслідок гентаміцинової ототоксичності призводила до проблем загальної пам’яті [7]. Наведені численні дослідження з описом пацієнтів, у яких вестибулярні розлади супроводжували високі рівні деперсоналізації/дереалізації [19], що включають ускладнення фокусування уваги та розлади думок [32]. Інші дослідження показали, що з наростанням постурографічних порушень хворі з присінковими ураженнями виявляють дефіцит часу реакції та пам’яті навіть у сидячому положенні [30].

Лікування

Старіння та статеві гормони

Дефіцит статевих гормонів у старшому віці викликає порушення метаболізму ліпідів, білків та мінералів. Для активації синтезу статевих гормонів використовують вітаміни Е, С, а при вираженій патології рекомендована замісна терапія статевими гормонами [1].

Холіноміметики

Фізіологічне старіння в експериментальних тварин та людей впливає на багато аспектів центральних холінергічних функцій. Дискутують питання про єдиний холінергічний механізм ураження пам’яті в осіб похилого віку [23].

Ноотропи

На сьогодні відомі сім великих груп ноотропних препаратів. Дослідження ринку США (The Most Popular Nootropic Stacks in 2013) виявило найбільш привабливі препарати, які вживали для лікування когнітивних порушень (аналіз проведений інтернет-аптекою з продажу препаратів для лікування когнітивних порушень: http://peaknootropics.com/category/general/page/3/). Серед них найчастіше купували комбінацію прамірацетам + аlpha GPC. Така комбінація має набір ноотропних переваг, не притаманний жодному іншому рацетаму. Більшість покупців вважають прамірацетам найефективнішим, а додавання аlpha GPC потенціює ефект за рахунок створення додаткового депо ацетилхоліну. Alpha GPC є сполукою, виділеною з соєвого лецитину. Вона більш активна, ніж інші джерела холіну, в перетворенні на ацетилхолін та має ноотропний ефект сама по собі. Подібно до цитиколіну alpha GPC не потребує додаткових джерел холіну.

Прамірацетам — ноотроп групи рацетамів. До неї також належать пірацетам, анірацетам, оксирацетам, нефірацетам, фенілпірацетам та інші.

Прамірацетам вважають більш потужним і, таким чином, використовують у більш низьких дозах, ніж пірацетам [22]. Найважливіші ефекти лікарського засобу – прискорення процесів навчання, включаючи легкість запам’ятовування слів, фраз, написів; підвищення уваги та орієнтації в часі та просторі [24]; покращання біоелектричних показників роботи мозку [17]. В експериментах in vivo/ in vitro доведено захист нейронів від дії токсичних сполук; збільшення активності синтази оксиду азоту (NOS) у корі головного мозку [12] та пригнічення ендопептидази (PEP) [35]. Прамірацетам знижує ефекти викликаної скополаміном амнезії (геміхоліній-3 токсичності) [10], підвищує ухиляння від фізостигміну та оксотреморину [18].

В експериментах на молекулярному рівні доведено, що прамірацетам стимулює натрій-залежний захват холіну з високою афінністю. Прамірацетам збільшує обмін холіну в гіпокампі, що передбачає поліпшення нейрональної активність гіпокампа [29]. Основою покращання когнітивних функцій вважають підсилення довготривалої синаптичної передачі в СА-1 гіпокампальної ділянки [21].

В плацебо-контрольованому подвійному сліпому дослідженні прамірацетаму у пацієнтів похилого віку з порушеннями пам’ятi клінічна оцінка проводилась за допомогою таких тестів: Mini Mental State, Sandoz Clinical Assessment Geriatric Scale, Buschke Selective Reminding Test, Randt Memory Test та Toulouse-Pieron Test. За результатами дослідження італійські вчені зробили висновок, що прамірацетам послідовно та значно покращує психометричні параметри. У той же час у хворих, які отримували плацебо, симптоми істотно не змінилися. Було доведено, що прамірацетам покращує мнестичні функції, а саме: вербальну та числову пам’ять, обсяг та якість пам’яті, здатність до навчання. Поліпшення під впливом терапії прамірацетамом також відзначалося у покращенні психічного стану, схильності до соціалізації та симптомів. Слід виокремити те, що покращення досліджуваних параметрів на фоні лікування прамірацетамом відбувалося вже через кілька тижнів, що розглядається як швидке покращення симптоматики. Дослідження, що тривало три місяці, продемонструвало також високу прихильність до лікування прамірацетамом: всі пацієнти, які отримували препарат, закінчили дослідження, тоді як 13,3 % пацієнтів із групи плацебо вибули з дослідження у зв’язку з відсутністю клінічного поліпшення [24].

Факт, що вестибулярне ураження у людей може призвести до дефіциту пам’яті, наводить на думку, що вестибулярна стимуляція може покращувати пам’ять. Вперше було показано, що калорична вестибулярна стимуляція покращує вербальну та просторову пам’ять у людей, ефект більш виражений при іригації правого вуха [6]. Підгранична шумова гальванічна вестибулярна стимуляція може поліпшувати пам’ять у людей [34]. Дані функціональної МРТ виявили зони мозку, які активує гальванічна вестибулярна стимуляція. До них належать: задній острівець, верхня темпоральна звивина, частини нижньої парієтальної частки, інтрапарієтальна борозна, постцентральна та прецентральна звивина, передня цингулятна звивина, прекунеус та МК [20]. Таким чином, оптимістично виглядає інформація, що корекція вестибулярної функції призводить до принципового покращання когнітивного статусу хворого. У майбутньому було б цікавим визначити вплив прамірацетаму на вестибулярну функцію та уточнити, наскільки він ефективний при вестибулярних розладах, не пов’язаних з когнітивним дефіцитом.

Висновки

Таким чином, в огляді наведені сучасні наукові дані доведеної ефективності прамірацетаму та доцільність його використання в лікуванні хворих із когнітивними порушеннями, що включають погіршення пам’яті та уваги, які є основою когнітивних процесів. З метою напрацювання ефективних терапевтичних підходів у хворих із вестибулярними порушеннями доцільним є подальше вивчення дії прамірацетаму на ланки вестибулярної системи.