Журнал «Травма» Том 15, №2, 2014

Статья опубликована на с. 125-129

Введение

Деформации пальцев являются распространенной формой патологии переднего отдела стопы у взрослых. Учитывая анатомо-функциональные особенности 2–3–4-го лучей стопы, имеющих сходные биомеханические условия функционирования, деформации указанных образований рассматриваются совместно, а деформации 1-го и 5-го луча стопы (плюсневых костей и пальцев) рассматриваются отдельно. Деформации пальцев могут развиваться в сагиттальной (молотко–образная и другие виды деформаций), фронтальной (вальгусная, варусная деформация) и аксиальной плоскости (ротационные деформации). Наиболее часто встречаются деформации 2–4-го пальцев стопы в сагиттальной плоскости, все многообразие которых объединяют под названием «синдром молоткообразных пальцев» (в английской транскрипции hammer toe syndrome) [5, 6, 12]. Особо тяжелую для лечения группу составляют комбинированные деформации пальцев стопы, часто сочетающиеся с вывихом в плюснефаланговом суставе (ПФС), типичным примером которых является деформация 2-го пальца «внахлест» (рис. 1).

Известно, что этиология указанных деформаций (синдрома молоткообразных пальцев) мультифакторна [7, 8]. Среди возможных причин выделяют: ношение модельной обуви с зауженным носком, нервно-мышечные заболевания, травмы, врожденные деформации пальцев [1, 12–14]. При этом деформации 2–4-го пальцев могут быть как самостоятельной патологией, так и проявлением закономерных патобиомеханических изменений при различных комплексных деформациях среднего и заднего отделов стопы: эквинополоварусной деформации стопы, поперечно-распластанной деформации стопы в сочетании с вальгусным отклонением 1-го пальца, последнее сочетание является наиболее распространенным в лечебной практике.

Следует отметить отсутствие общепринятых понятий и терминов, описывающих различные виды молоткообразных деформаций 2–4-го пальцев [2, 5, 12], что, по данным ряда авторов, привело к терминологической путанице и трудностям проведения сравнительного анализа эффективности (результатов использования) различных методов лечения.

В своей работе мы использовали определение Американского колледжа хирургии стопы и голеностопного сустава (ACFAS) [14], согласно которой различают:

— молоткообразную деформацию пальца (hammer toe), сопровождающуюся разгибательной контрактурой плюснефалангового сустава, сгибательной контрактурой проксимального межфалангового сустава (ПМФС) и переразгибанием в дистальном межфаланговом суставе (ДМФС) (рис. 2а);

— когтеобразную деформацию (claw toe), проявляющуюся разгибательной контрактурой ПФС, сгибательной контрактурой обоих межфаланговых суставов (ПМФС и ДМФС); данная форма деформации часто отмечается при неврологических заболеваниях, приводящих к выраженному мышечному дисбалансу [5], слабости собственных коротких мышц стопы [7]. Когтеобразная деформация часто развивается на фоне патологических заболеваний, сопровождающихся артритами: ревматоидный артрит и др. (рис. 2б);

— дистальную форму молоткообразной деформации пальца (mallet toe), при которой отмечается разгибательная контрактура в ПФС и ПМФС и сгибательная контрактура в ДМФС пальца (рис. 2в).

Деформации 2–4-го пальцев с наличием контрактур (фиксированных или нефиксированных) в ПФС и/или МФС пальцев стопы приводят к нарушениям нормальной биомеханики ходьбы, появлению болезненных омозолелостей в местах избыточного давления обуви на кожу пальца с развитием болевого синдрома, затруднениям в подборе обуви, а также сопровождаются выраженным косметическим дефектом.

Развитие деформации 2–4-го пальцев характеризуется полиморфностью клинических проявлений и при этом отражает структурно-функциональные изменения сухожильно-мышечного аппарата голени и стопы [7, 10].

Для лечения деформаций 2–4-го пальцев стопы предложены различные виды оперативных методик, применение которых определяется видом деформации [9, 11, 15].

Однако, несмотря на это, достаточно часто среди ортопедов-травматологов имеется тенденция к шаблонному использованию одного метода при различных видах деформаций, что ведет к росту числа осложнений в виде метатарзалгий, рецидивов и, как следствие, к неудовлетворенности пациента результатами лечения и необходимости проведения повторных операций.

Целью данной работы является улучшение результатов лечения молоткообразной деформации 2–4-го пальцев на основании предложенного алгоритма хирургической коррекции молоткообразных деформаций 2–4-го пальцев стопы.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением в период с сентября 2009 по март 2013 г. находились 135 пациентов (195 стоп) с различными деформациями 2–4-го пальцев стопы. Из них 128 женщин и 7 мужчин. Средний возраст пациентов составил 58 лет.

В исследуемой группе у 84 пациентов (62,2 %) выявлена двусторонняя патология переднего отдела стопы, сопровождающаяся деформациями 2–4-го пальцев. Следует отметить, что у 29 пациентов (22 %) отмечены асимптоматичные деформации пальцев, а у 106 (78 %) пациентов деформации пальцев стопы сопровождались жалобами на боли, косметический дефект, трудности в подборе обуви, болезненные омозолелости (гиперкератозы) на тыльной поверхности суставов пальцев. Всем пациентам проведено клиническое и рентгенологическое обследование с определением вида деформации пальцев, характера патологических изменений в ПМФС и ДМФС (фиксированная или нефиксированная контрактура). При молоткообразной и когтеобразной деформациях определяли изменения в ПФС: симптом «выдвижного ящика» (drawer-тест) для выявления «предислокационного синдрома», свидетельствующего о нестабильности в ПФС [4]. Особое внимание уделяли выявлению болезненных натоптышей в проекции головок плюсневых костей, а также наличию болезненности по плантарной поверхности ПФС, которые свидетельствуют о нарушении целостности поперечной подошвенной связки (lig. metatarsale transversum) [14], что учитывалось при выработке плана хирургического лечения. Рентгенологическое исследование стопы выполняли в стандартных переднезадней и боковой проекциях, в условиях осевой нагрузки.

В исследуемой группе наиболее часто встречались деформации 2-го и 3-го пальцев (в 90,5 и 45 % случаев соответственно), у 63 % пациентов имело место одновременное поражение 2-го и 3-го пальцев, что соответствует литературным данным о частоте деформации пальцев стопы [2, 7].

Распределение деформаций пальцев стопы по видам в исследуемой группе отражено в табл. 1.

Следует отметить, что у 119 пациентов (166 стоп) деформация пальцев выявлена на фоне поперечно-распластанной деформации переднего отдела стопы в сочетании с вальгусной деформацией 1-го пальца, у 11 пациентов (15 стоп) деформация 2–4-го пальцев выявлена на фоне эквинополоварусной деформации и у 8 пациентов (14 стоп) — на фоне нормальной анатомической формы стопы (как самостоятельная патология): из них у 4 пациентов деформация была связана с избыточной длиной 2-го луча стопы, еще у 4 — связана с контрактурой длинного сгибателя пальцев. Вывих 2-го пальца отмечен у 39 пациентов (28,9 %), 3-го пальца — у 22 (16,2 %) пациентов.

Всем пациентам выполнена хирургическая коррекция деформаций переднего отдела стопы согласно разработанному алгоритму для молоткообразной, когтеобразной и дистальной молоткообразной деформаций 2–4-го пальцев стопы (рис. 3–5 соответственно).

Для оценки результатов лечения использовалась шкала AOFAS для переднего отдела стопы.

Данная шкала оценивает 3 основных параметра — болевой синдром (40 баллов), функцию переднего отдела стопы (45 баллов), адаптацию сегмента к поверхности (15 баллов). Статистический анализ проведен с использованием критерия Стьюдента t.

Результаты собственных исследований

Всего на 195 стопах была проведена хирургическая коррекция 314 пальцев. Данные о видах выполненных оперативных вмешательств приведены в табл. 2.

При выборе методики хирургического лечения деформации 2–4-го пальцев первоочередное значение имеет вид и плоскость деформации пальцев, характер изменений на уровне ПМФС и ДМФС (фиксированная или нефиксированная контрактуры), особенности патологических изменений в ПФС (нестабильность, наличие или отсутствие вывиха).

В 119 случаях (88,1 %) была проведена комплексная коррекция деформации переднего отдела стопы с устранением всех патологических элементов поперечно-распластанной деформации стопы: варусного отклонения 1-й плюсневой кости, вальгусного отклонения 1-го пальца стопы. В 11 случаях (8,1 %) хирургическая коррекция деформации переднего отдела была выполнена в комплексе с коррекцией деформации заднего и среднего отделов стопы (эквинополоварусной деформации стопы).

Результаты

Оценка результатов лечения проведена у 105 пациентов (78 %), которые явились на контрольный осмотр через 12–18 месяцев после хирургического вмешательства. Учитывались данные клинического и рентгенологического обследования. По результатам клинического обследования отмечено увеличение средней оценки по шкале AOFAS с 56 баллов до операции до 85 баллов после нее (p > 0,05). При рентгенологическом обследовании у 3 пациентов, которым была выполнена остеотомия по Weil 2-й плюсневой кости, отмечена консолидация в зоне остеотомии с потерей первичной коррекции и нарушением параболы Лельевра, которые протекали бессимптомно и не требовали проведения повторной хирургической коррекции.

Осложнения были выявлены у 10 пациентов (7,4 %), среди них:

1) избыточное мозолеобразование на подошвенной поверхности в области головок 2–3-й плюсневых костей после остеотомии по Weil у 3 пациентов, что потребовало проведения хирургического вмешательства по удалению экзостоза в 2 случаях;

2) вовлечение в рубцово-спаечный процесс сухожилия длинного разгибателя 2–4-го пальцев с последующим частичным рецидивом деформации и ограничением подошвенной флексии в ПФС выявлено у 7 пациентов.

Дискуссия

Молоткообразная деформация пальцев является распространенной формой патологии переднего отдела стопы [1, 3]. Мы считаем, что для выбора оптимального метода хирургической коррекции деформации 2–4-го пальцев важным является определение этиологии развития деформации и тщательный клинико-рентгенологический анализ, учитывающий характер нарушений костно-суставного и сухожильно-мышечного аппарата переднего отдела стопы. Анализ результатов хирургического лечения деформации 2–4-го пальцев стопы свидетельствует об улучшении статико-динамической функции стопы и уменьшении болевого синдрома у пациентов в исследуемой группе.

Выводы

С учетом многообразия деформаций 2–3-го пальцев стопы использование какого-либо одного из видов оперативных вмешательств не может привести к удовлетворительному результату. Предложенный алгоритм хирургической коррекции молоткообразных деформаций 2–4-го пальцев стопы позволяет получить удовлетворительный результат лечения.