Журнал «Травма» Том 15, №2, 2014

Статья опубликована на с. 121-124

Среди всех переломов костей опорно-двигательного аппарата на долю фаланг пальцев приходится 12,61 %, пястных костей — 6,62 %. Из них открытые переломы трубчатых костей кисти составляют 6,12–10,5 %. В условиях шахтной травмы их удельный вес возрастает до 34,7 % [1, 5, 6].

Вопросам диагностики, консервативного и хирургического лечения этих повреждений посвящены многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов. Особый контингент пострадавших составляют больные с ложными суставами и посттравматическими дефектами трубчатых костей кисти. В то же время остается высоким уровень неудовлетворительных анатомо-функциональных результатов лечения данного контингента больных вследствие развития стойких фиксационных контрактур суставов пальцев кисти из-за необходимости применения дополнительной внешней иммобилизации [2].

В лечении посттравматических дефектов и ложных суставов трубчатых костей кисти наибольшее распространение получили ауто- и аллопластические методы замещения дефектов кости. Традиционно до последнего времени предпочтение отдавалось аутопластике, однако применение современных аллотрансплантатов с улучшенными биологическими характеристиками становится альтернативой ей [1, 2, 7].

Материалы и методы

За период 2007–2013 гг. в отделении микрохирургии кисти Донецкой областной травматологической больницы находилось 42 пациента с ложными суставами и посттравматическими дефектами коротких трубчатых костей кисти. Из них мужчин было 37, женщин — 5. Большинство пациентов с последствиями травм поступили в отделение в сроки от 1,5 до 7 месяцев от момента травмы. По механизму травмы преобладали воздействия, характеризующиеся высокой кинетической энергией и приносящие значительные разрушения не только костной, но и мягким тканям. Эти повреждения чаще всего носили множественный характер и сопровождались обширными ранами, значительной отслойкой кожи, выраженными ишемическими нарушениями в травмированном сегменте.

Большинство пациентов составили мужчины трудоспособного возраста. Рядом исследователей отмечается обратно пропорциональная зависимость между производственным стажем, возрастом и частотой несчастных случаев, влекущих за собой увечье кисти. Это объясняется недостаточным опытом и квалификацией молодых рабочих, пренебрежением существующими правилами техники безопасности.

Результаты и обсуждение

Причинами формирования замедленной и порочной консолидации переломов трубчатых костей, по нашему мнению, являлись: попытки закрытой репозиции и удержания в гипсовой повязке первично нестабильных переломов (к последним относятся внутри- и околосуставные (субкапитальные) переломы, косые и оскольчатые диафизарные переломы); недостаточная стабильность фиксации при оперативном лечении. Данные тактические ошибки лечения имели место у всех пострадавших рассматриваемой группы. Осложнения инфекционно-некротического характера мы наблюдали у 3 пациентов, преимущественно после 3Б и 3В степени по классификации Симона, после тяжелых травм, сопровождавшихся значительной зоной разрушения мягких тканей.

В соответствии с задачами исследования выполняли рентгенологическое, клиническое обследование всех пострадавших, включавшее гониометрию суставов поврежденной и контралатеральной кистей, динамометрию, функциональные тесты Моберга и Потера. Проводили функциональные и электрофизиологические исследования, направленные на выявление состояния регионарного кровообращения в травмированном сегменте.

Выбор метода лечения зависел от давности травмы, локализации и характера посттравматического процесса. У 38 пациентов выполнили костную аутопластику и у 4 — аллопластику.

Костную аутопластику выполняли при дефектах костей и ложных суставах, локализованных в области диафиза пястных костей — у 12 пациентов, основных фаланг — у 11 пациентов, средних фаланг — у 8 пациентов.

В 27 случаях применяли костный трансплантат из проксимального метаэпифиза локтевой кости травмированной конечности — при отсутствии анатомического укорочения кости или дефекта менее 1 см. У 7 пациентов дефект составлял от 1 до 2 см — в этом случае применялась пластика трансплантатом, взятым из гребня подвздошной кости. В 4 случаях дефектов диафиз пястной кости составлял более 2,5 см. Костную пластику данным пациентам выполняли трансплантатом, взятым из проксимального метафиза большеберцовой кости. Во всех случаях трансплантат обрабатывался до необходимых размера и формы, помещался в место дефекта с восстановлением анатомической длины оперированной кости.

Фиксацию костных трансплантатов проводили: перекрещивающимися спицами Киршнера — у 21 пациента, накостной пластинкой — у 19, аппаратами внешней фиксации — у 2 пациентов.

В случаях, когда дефекты костной ткани сочетались с повреждениями и/или посттравматическими дефектами сухожилий сгибателей или разгибателей пальцев, капсульно-связочного аппарата пястно-фаланговых или межфаланговых суставов, кожных покровов, во время оперативного вмешательства решали несколько задач: выполняли остеосинтез или костную пластику и реконструировали капсулу сустава, восстанавливали поврежденное сухожилие, замещали дефект кожи васкуляризированным островковым или ротационными лоскутами. Реконструкция проводилась одноэтапно, что позволило рано начать функциональную реабилитацию, восстановить функцию сустава. Использование аутотрансплантата повысило надежность операции за счет лучшего приживления, чем при использовании аллотрансплантата [3, 4].

При наличии дефекта кортикальной пластины в месте обработки зоны ложного сустава без анатомического укорочения кости использовали биоимплантат фирмы «Тутопласт» (гранулы, чипсы).

В послеоперационном периоде проводилась иммобилизация гипсовой повязкой, назначались антибиотикотерапия, симптоматическое лечение, перевязки. Продолжительность гипсовой иммобилизации зависела от метода фиксации и составляла от 3 до 8 недель с обязательным рентген-контролем.

Отдаленные результаты лечения прослежены нами у всех пациентов в сроки от 6 месяцев до 2 лет. В ближайшем операционном периоде нагноений и отторжений трансплантатов не было. Трансплантаты прижились полностью. Некоторые пациенты нуждались в выполнении последующих операций, таких как удаление металлоконструкций.

Выводы

— Ложные суставы и посттравматические дефекты трубчатых костей кисти чаще встречаются у людей наиболее трудоспособного возраста;

— среди пострадавших с дефектами пястных костей и фаланг пальцев преобладают работающие мужчины;

— ведущее место среди причин возникновения ложных суставов трубчатых костей кисти занимают заведомо неэффективная гипсовая фиксация нестабильных переломов, недостаточный или неадекватный остеосинтез, первичная хирургическая обработка, выполненная в недостаточном объеме;

— среди традиционных методов оперативного лечения данной группы пациентов преобладают методики остеосинтеза в сочетании с костной пластикой, требующие выполнения обязательной внешней дополнительной иммобилизации гипсовыми повязками.

Эти заключения подтверждают необходимость дальнейшего совершенствования методов костной пластики в сочетании со стабильно–функциональным остеосинтезом, как в наибольшей мере соответствующих задачам полноценной реабилитации этого сложного контингента пострадавших.