Журнал «Травма» Том 15, №2, 2014

Статья опубликована на с. 117-120

Введение

Лечение больных с высокоэнергетическими множественными диафизарными переломами длинных костей конечностей — актуальная проблема, поскольку этот вид травм является одной из наиболее частых причин, которые приводят к инвалидности. Высокоэнергетические множественные переломы длинных костей нижних конечностей являются одной из наиболее тяжелых проблем в травматологии. За последние десятилетия многими исследователями отмечается увеличение тяжести этого вида травм в связи с ростом высокоэнергетических повреждений вследствие дорожно-транспортных происшествий, недостаточным уровнем техники безопасности на производстве, снижением жизненного уровня населения [1–4].

Частота множественных переломов длинных костей нижних конечностей составляет от 1,4 до 15,3 % всех травм [5–7].

Высокоэнергетические множественные переломы длинных костей нижних конечностей относятся к тяжелому виду травм, которые осложняются травматическим шоком в 8,5–57,6 % случаев [6, 9, 10].

Летальность от этого вида травм опорно-двигательного аппарата также достаточно значительна и составляет от 5,4 до 49,6 % [12].

Вместе со стихийными бедствиями, которые сопровождают человечество в XXI столетии, имеет место стойкая тенденция к росту дорожно-транспортного травматизма. В 2010 году в Украине зарегистрировано 45 593 дорожно-транспортных происшествий, в которых погибло 6626 и ранено 53 638 лиц. За 10 месяцев 2013 года на дорогах зафиксировано 3247 дорожно-транспортных происшествий, вследствие которых 1347 человек погибло, а 21 200 человек было травмировано [13].

Это стало причиной создания в нашей стране специализированных отделений для предоставления помощи данной категории пострадавших. Широкое распространение получили термины «медицина катастроф», «медицина экстремальных ситуаций». На базе многопрофильных лечебных заведений созданы отделения множественной и сочетанной травмы, что дало возможность объединить всех специалистов в отрасли хирургии повреждений, деятельность которых направлена на усовершенствование лечебной тактики у пострадавших с множественными переломами костей конечностей [4]. Однако отсутствие единой лечебно-реабилитационной доктрины в тактике предоставления помощи пострадавшим с высокоэнергетическими множественными переломами приводит к высокому проценту осложнений, что не удовлетворяет как пострадавшего, так и врача [3, 5, 7, 8]. Не получили нужного освещения вопросы методов, сроков, объема предоставления помощи пострадавшим с высокоэнергетической множественной травмой конечностей [3, 5, 11].

Материалы и методы

Высокоэнергетические множественные диафизарные переломы длинных костей нижних конечностей изучены у 255 больных, которые находились на лечении в клиниках Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького за период с 2005 по 2013 год.

Следует отметить, что для большинства из них (59 — 23,14 %) характерно непосредственное действие травмирующего агента значительной силы, чаще кратковременного действия, как следствие дорожно-транспортных происшествий. Второе место (70 — 27,4 %) в возникновении отмеченных переломов принадлежит производственным травмам, из которых 45,7 % (32) приходится на травмы, полученные в шахте. В связи с горно-геологическими условиями шахт Донбасса и спецификой производства шахтные травмы имеют свои определенные особенности. В Донецкой области 18,3 % всей угледобычи производится на шахтах крутого падения (более 45 градусов), средняя мощность угольных пластов которых составляет 0,5–1,8 м. В большинстве шахт уголь добывается на глубине более 700 м. Все это создает неблагоприятные условия для работы шахтеров.

Согласно изученным нами данным о причинах возникновения высокоэнергетических множественных диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей у шахтеров, они были связаны с влиянием элементов внутришахтного оборудования (27 — 84,3 %), ударной волны при проведении буровзрывных работ (3 — 9,4 %) и с ударом породой (2 — 6,3 %). Таким образом, в механизме возникновения высокоэнергетических множественных диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей у шахтеров превалировала прямая травма, отмеченная в 90,6 % случаев.

В соответствии с этим установлено, что у 255 больных диагностировано 599 множественных диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей. 56,4 % (338) составили переломы двукостных сегментов (голень) и 43,6 % (261) — переломы однокостных сегментов (бедро).

В соответствии с клиническими проявлениями у 84 (33 %) пострадавших был диагностирован шок 1–2-й степени и у 56 (22 %) пострадавших — 3-й степени тяжести.

Состояние обменных процессов в организме потерпевших исследовали в остром периоде травматической болезни. В сыворотке крови больных в условиях Донецкого диагностического центра с помощью биохимического анализатора Kone Рrоgrеss Plus и денситометра Progress-24-Visa определяли содержание электролитов, микроэлементов, общих белков и их фракций, липидов и продуктов их обмена, а также активность трансаминаз и лизосомальных ферментов. Результаты исследования обработаны методами вариационной статистики (корреляционный и факторный анализ) с помощью пакета программ Statistica for Windows (Statsoft).

Результаты и их обсуждение

Установленные взаимосвязи в остром периоде высокоэнергетической множественной травмы длинных костей нижних конечностей можно объяснить тем, что в результате травмы происходит повреждение клеточных структур с высвобождением ферментов. Так, показатели активности ферментов — аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), лактатдегидрогеназы в 1,5–2 раза превышали норму. Активность в плазме крови лизосомальных ферментов РНК-азы, ДНК-азы и катепсина D у пострадавших выросла в 2 раза. Гиперферментемия приводит к усиленной продукции альфа-1-глобулинов (51,29 ± 0,54 %, Р < 0,05), которые являются транспортными белками, способствуют связыванию и инактивации ферментов. Уровень альфа-1-глобулинов позитивно коррелировал с содержанием хлора (r = 0,64), креатинина (r = 0,61), активностью АСТ (r = 0,70), АЛТ (r = 0,65), креатинкиназы (r = 0,67), РНКазы (r = 0,54), катепсина D (r = 0,58). Коэффициент Ритиса (АСТ/АЛТ) у пострадавших составил 0,7 (норма 1,3), что свидетельствовало о дисфункции печени.

В связи с этим важная роль в обеспечении гомеостатических реакций в организме потерпевших принадлежала гепатобилиарной системе, на поддержку дезинтоксикационной и белоксинтезирующей функций которой и должна быть направлена медикаментозная тактика лечения потерпевших с высокоэнергетическими множественными диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей в остром периоде травмы.

Динамика обменных процессов на 10–14-е сутки травматической болезни характеризовалась снижением концентрации в сыворотке крови общего белка до 60,24 ± 1,48 г/л (Р < 0,05) и концентрации альфа-1-глобулинов — до 3,97 ± 0,16 % (Р < 0,05), а альфа-2-глобулинов — до 10,78 ± 0,34 % (Р < 0,05). Отмеченные изменения белкового обмена отражали тенденцию к снижению активности процессов катаболизма белков.

Оперативные вмешательства проводились только после стабилизации витальных функций, практически не раньше чем через 3–6 часов с момента начала противошоковых мероприятий. К выбору метода лечения высокоэнергетических множественных диафизарных переломов длинных костей нижних конечностей подходили индивидуально и реализовывали его только после нормализации всех жизненно важных функций организма.

Ведущим методом лечения потерпевших с высокоэнергетическими множественными диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей был комбинированный оперативный. Суть данной тактики заключалась в том, что при закрытых поперечных, косых, косопоперечных и оскольчатых переломах диафиза однокостных сегментов (бедро) осуществлялся погружной остеосинтез. Диафизарные переломы двукостных сегментов (голень) синтезировали с помощью чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации спицестерженевого типа независимо от характера перелома. В 70,6 % случаев, при лечении 423 переломов диафиза длинных костей нижних конечностей, осуществлен погружной остеосинтез закрытых косых, поперечных, косопоперечных и оскольчатых переломов однокостных сегментов (бедро) и чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации спицестерженевого типа переломов двукостных сегментов (голень) независимо от их характера. В 45,7 % случаев, при наличии у потерпевших 274 открытых переломов диафиза длинных костей нижних конечностей, остео–синтез осуществлялся исключительно аппаратами внешней фиксации спицестерженевого типа, независимо от локализации переломов. При этом положительно зарекомендовал себя предложенный нами (патент на полезную модель № 70173) аппарат для временной фиксации (system оrtopedic damage control) как открытых, так и закрытых переломов. Он применен нами при 75 (12,5 %) переломах диафизов длинных костей нижних конечностей.

Последствия лечения больных с высокоэнергетической множественной травмой длинных костей нижних конечностей в ближайшие сроки после травмы изучены у всех потерпевших — 255 человек.

Анализ лечения больных с высокоэнергетическими множественными диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей свидетельствует о том, что, несмотря на тяжесть травмы, применение комбинированного метода лечения (106 — 41,6 %) по четким показаниям в большинстве случаев (97 из 106 — 91,5 %) обеспечило достижение хороших результатов. Это дает основание говорить о расширении показаний к проведению комбинированного остеосинтеза. Однако, несмотря на проведенное лечение потерпевших с высокоэнергетической множественной травмой длинных костей нижних конечностей, нам не удалось избежать развития разного рода осложнений. Они составили 6,8 % (12) случаев.

В отдаленные сроки (243 больных) нами наблюдались следующие осложнения: посттравматический деформирующий артроз коленного и голеностопного суставов (7 — 2,9 %), замедленное сращение переломов (4 — 1,6 %), остеомиелит (1 — 0,4 %).

Инвалидность составила 4,1 % (10), причем большинство больных (6 — 60 %) были признаны инвалидами III группы.

Жировая эмболия развилась у 2 (0,8 %) потерпевших с закрытыми переломами диафиза обеих бедренных костей и обеих костей обеих голеней. Следует отметить, что лечение больных, которые получили это тяжелое повреждение, осложнившееся жировой эмболией, не только сохранило им жизнь, но и закончилось их выздоровлением и функциональным возобновлением движений в конечностях.

Летальный исход наблюдался в 0,8 % (2) случаев, что было связано с массивностью травмы опорно-двигательного аппарата.

Выводы

На основании полученных нами данных об изменении биохимического статуса у потерпевших с высокоэнергетическими множественными диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей доказана целесообразность оперативных вмешательств в 1-е сутки или через 10–14 дней после травмы. Объем оперативных вмешательств определялся характером переломов и их локализацией. Использование комбинированной тактики оперативного лечения с применением погружного остеосинтеза при закрытых косых, поперечных, косопоперечных и оскольчатых переломах бедра и чрескостного остеосинтеза переломов голени, независимо от их характера, позволило в 86,6 % случаев получить хорошие анатомо-функциональные результаты. Изучение ближайших (255) и отдаленных (243) результатов лечения больных с высокоэнергетическими множественными диафизарными переломами длинных костей нижних конечностей подтвердило рациональность предложенной нами комбинированной тактики оперативного лечения, которое способствовало сокращению сроков лечения на три недели, снижению числа осложнений до 6,8 % и инвалидности — до 5,7 %.