Журнал «Травма» Том 15, №1, 2014

Статья опубликована на с. 88-92

Актуальність

Переломи ділянки ліктьового суглоба становлять близько 4,3 % від загальної кількості переломів. Ліктьовий суглоб схильний до розвитку контрактур після травм, і переломи його кісток часто можуть призводити до істотних функціональних порушень [8]. Доволі часто тяжка травма ліктьового суглоба може супроводжуватись інвалідизацією пацієнта, але також може відбуватися й практично повне відновлення функції суглоба, і ключовим моментом у цьому питанні є рання адекватна реабілітація [9].

Реабілітація ліктьового суглоба може розпочинатись наступного дня після травми чи оперативного втручання й тривати протягом усього періоду кісткового зрощення та ремоделювання. Її метою є застосування доцільних реабілітаційних заходів та засобів у ті періоди регенераторного процесу, коли вони будуть максимально ефективні та доречні і в кінцевому наслідку призведуть до повного відновлення рухів та функції ліктьового суглоба [8].

У літературних джерелах немає одностайності з приводу оптимального реабілітаційного протоколу для попередження розвитку післятравматичних контрактур у ліктьовому суглобі [8]. Тому розробка рекомендацій із реабілітації пацієнтів після реконструктивних оперативних втручань на головці променевої кістки стала першочерговим завданням нашої роботи.

Матеріали та методи

Нами проаналізовано віддалені результати лікування пацієнтів після реконструктивних оперативних втручань із приводу перелому проксимальних відділів променевої кістки. Загальна кількість спостережень — 46: 18 чоловіків та 28 жінок. Вік хворих коливався від 7 до 62 років та в середньому становив 30,03 + 12,66 року. Права кінцівка страждала у 29 випадках, ліва — в 17.

Час надходження після травми має важливе значення, оскільки впливає на спосіб хірургічного лікування та кінцевий результат. Пацієнти надходили до нашого відділу в різні строки після травми — від 3–4 діб до 6 міс. При зверненні у терміни понад 2 місяці після травми у всіх пацієнтів відмічалися згинально-розгинальні та пронаційно-супінаційні контрактури в ліктьовому суглобі, що значно ускладнювало подальше відновно-реконструктивне лікування.

Не менш важливим аспектом, що впливає на тактику хірургічного лікування й результат, є тяжкість ушкодження. Користувались класифікацією Mason — Johnston, за якою переломи головки променевої кістки поділяються на 4 групи (табл. 1, рис. 1).

Показаннями до оперативного лікування були переломи 2–4-го типу за класифікацією Mason — Johnston. При переломах 2-го типу із зміщенням уламків понад 2 мм виконували остеосинтез фрагментів міні-гвинтами після ретельної репозиції. При багатоуламкових переломах головки (3-й тип) для остеосинтезу застосовували реконструктивні пластини. Якщо ж перелом був із масивним руйнуванням, імпакцією кісткової тканини або ж був застарілим, здійснювали видалення кісткових фрагментів та ендопротезування головки променевої кістки. Особливу складність у лікуванні становили переломи 4-го типу, що в закордонній літературі називають «нещасливою тріадою ліктьового суглоба» [12], коли перелом головки променевої кістки супроводжувався вивихом передпліччя та переломом вінцевого виростка ліктьової кістки. Такі ушкодження призводять до порушення стабілізації ліктьового суглоба, і навіть при усуненні вивиху кісток передпліччя є небезпека рецидиву вивиху. Тому металоостеосинтез головки променевої кістки обов’язково доповнювали остеосинтезом вінцевого виростка ліктьової кістки та відновленням зв’язкового апарату ліктьового суглоба. При такому варіанті лікування немає необхідності в черезсуглобовому проведенні спиць, а реабілітація починається з першої доби після операції.

При застарілих переломах (як правило, раніше не оперованих) відламані фрагменти головки синтезували фактично так само, як і при свіжих випадках. З тією різницею, що при задавненій травмі необхідно ретельно готувати поверхню фрагментів для остеосинтезу, а в випадках їх неправильного зрощення фрагменти від’єднувались та фіксувались у правильному положенні.

Загалом у даній групі хворих було виконано 41 операцію з металоостеосинтезу (89 %) та 5 ендопротезувань головки променевої кістки (11 %). Додатково в 27 хворих (40 % випадків) виконували артроліз ліктьового суглоба та вилучення металевих фіксаторів.

Реабілітація пацієнтів після реконструктивних втручань на ліктьовому суглобі та безпосередньо на головці променевої кістки має важливе значення в досягненні добрих функціональних результатів.

Важливим моментом початку реабілітації є фіксація ліктьового суглоба в положенні розгинання одразу після операції. У випадках свіжої травми, а також у випадках, коли після операції досягали повного обсягу розгинання, ми фіксували верхню кінцівку в задній гіпсовій шині в положенні повного розгинання ліктьового суглоба. Якщо об’єм рухів у ліктьовому суглобі був обмежений, гіпсову шину накладали в положенні максимально можливого розгинання ліктьового суглоба. На наступний день після операції гіпсову шину знімали, повільно згинали ліктьовий суглоб і фіксували кінцівку на косиночній пов’язці в положенні згинання ліктьового суглоба 90° протягом 30–60 хв. Якщо згинання ліктьового суглоба супроводжувалося больовим синдромом, косиночну пов’язку накладали в положенні згинання, комфортному для пацієнта, і протягом 20–30 хвилин поступово згинали ліктьовий суглоб до кута 90°. У подальшому з кожним днем тривалість згинання в ліктьовому суглобі збільшували на 30–60 хв. Замість косиночної пов’язки пацієнтам у ряді випадків зручніше використовувати другу гіпсову пов’язку в положенні згинання ліктьового суглоба 90–100°. Особливо це стосується пацієнтів після остеосинтезу.

У табл. 2 подані основні реабілітаційні заходи, їх тривалість та послідовність. Реабілітаційна програма розподілена на 3 періоди, тривалість яких залежить від виду хірургічного втручання. Після остеосинтезу тривалість кожного періоду більша, це обумовлено часом консолідації переломів та наступним ремоделюванням кісток та капсульно-зв’язкового апарату суглоба. Після мобілізуючих втручань періоди реабілітації скорочені та лімітовані часом ремоделювання капсульно-зв’язкового апарату.

У хворих з усунутим вивихом кісток передпліччя в тих випадках, коли є небезпека рецидиву вивиху при повному розгинанні ліктьового суглоба, гіпсову шину накладали в положенні розгинання 30–35°. Через 3–4 тижні замінювали шину на таку ж, проте з більшим розгинанням. Цю процедуру повторювали до досягнення повного розгинання. Так само змінні шини застосовували в пацієнтів з обмеженим розгинанням при наслідках травм.

При проведенні реабілітаційних заходів уникали різких рухів, виконували згинання-розгинання повільно і, наскільки це можливо, безболісно.

Результати та обговорення

Віддалені результати лікування проаналізовані нами у всіх пацієнтів у терміни від 7 місяців до 3,5 року після останнього етапу хірургічного лікування. Результати лікування оцінювали за системою Mayo Elbow Performance Score (MEPS), що враховує обсяг рухів у ліктьовому суглобі, вираженість больового синдрому, стабільність суглоба та виконання п’яти основних побутових навичок. Максимальна сума балів дорівнює 100, понад 90 вважається відмінним результатом, 75–89 — добрим, 60–74 — задовільним і менше 60 — незадовільним.

При оцінці відділених результатів лікування встановлено, що в представленій групі пацієнтів відмінні результати були отримані в 15 хворих (32,6 %), добрі — у 22 (47,8 %), задовільні — у 8 випадках (17,4 %) та в 1 хворого (2,2 %) було отримано незадовільний результат лікування (табл. 3).

При обговоренні хірургічного лікування переломів головки променевої кістки варто визначити кілька питань. Перш за все, чи варто виконувати остеосинтез головки променевої кістки, чи можна обійтись більш простим втручанням — видаленням головки. Відповідь на таке питання неоднозначна.

Традиційний підхід до лікування таких пацієнтів часто включає вилучення зламаної головки променевої кістки [2, 3, 7, 11]. У результаті такого лікування розвиваються контрактури та нестабільність ліктьового суглоба. Зрозуміло, що при відсутності необхідних умов зламану головку можна вилучати. Але треба розуміти, що головка променевої кістки є важливим стабілізатором ліктьового суглоба і після її вилучення обов’язково виникне бічна нестабільність ліктьового суглоба [12].

У випадках переломів головки, що супроводжуються вивихом ліктьового суглоба з різними механізмами, категорично не радимо робити таку операцію. Тому що в таких випадках є висока ймовірність рецидиву вивиху кісток передпліччя з переходом у хронічний стан. Подальше лікування таких пацієнтів украй тяжке і крім протезування головки передбачає кілька складних реконструктивних втручань, тривалу реабілітацію із сумнівним результатом, незважаючи на всі зусилля. Тому в таких складних випадках після первинного обстеження, уточнення діагнозу та накладання іммобілізації варто направити пацієнта в спеціалізований центр.

Після того як пацієнт потрапив до спеціалізованого центру, де йому було виконано адекватне оперативне втручання, розпочинається доволі тривалий процес його післяопераційної реабілітації, що може тривати протягом 5–7 місяців і є чи не найважливішою ланкою в досягненні повного об’єму рухів у ліктьовому суглобі. Якщо проведення вищеозначеної реабілітації неможливе, лікування краще не розпочинати.

Багато авторів звертають увагу на надзвичайну ефективність змінних іммобілізаційних (гіпсових) шин у розробці рухів у ліктьовому суглобі в тих випадках, коли виникає потреба захистити відновлені анатомічні структури та полегшити загоєння ран [14]. Це має першорядне значення в ранньому післяопераційному періоді та на ранніх етапах реабілітації. Зазвичай ці шини використовуються в період між 2 та 8 тижнями після операції залежно від стабільності перелому й тяжкості травми [14].

У цілому стосовно тривалості іммобілізації прооперованої верхньої кінцівки перед початком активних реабілітаційних заходів більшість авторів притримуються активної тактики. Розробку рухів починають або з першого післяопераційного дня [8], або з 7–8-го дня після оперативного втручання [6, 13]. Проте в жодній публікації ми не знайшли рекомендації про гіпсування післяопераційних хворих у положенні розгинання в ліктьовому суглобі, зазвичай рекомендують іммобілізувати руку в положенні 90° і в рідких випадках — у невеликому розгинанні до 110° [13]. Хоча в нашій практиці методика ранньої розробки рухів у післяопераційному періоді саме з положення розгинання зарекомендувала себе як вкрай ефективна.

Також звертають на себе увагу постійні дебати в літературних джерелах про терміни початку зміцнюючих реабілітаційних вправ після перелому кісток ліктьового суглоба. Закачування мускулатури, як правило, потрібно уникати, якщо це може розхитати зону консолідації перелому. Прогресивні вправи із закачування м’язів усієї верхньої кінцівки можуть бути ініційовані після зняття гіпсової пов’язки при простих неускладнених переломах. Розпочинати можна зі зміцнюючих вправ для м’язів верхньої кінцівки, з подальшим додаванням ізометричних навантажень на м’язи ліктьового суглоба та передпліччя в міру зменшення больового синдрому. При складних переломах закачування м’язів можна розпочинати лише після 8–12-го тижня після оперативного втручання [4].

Для запобігання розвитку контрактур також необхідно виконувати розтягуючі вправи із прикладанням стійких продовжених у часі зусиль, щоб отримати подовження м’яких тканин. Ні в якому разі не можна застосовувати агресивну силову розробку рухів у ліктьовому суглобі, оскільки це може призвести до пошкодження тканин та спричинити розвиток запального процесу [14].

Проте, незважаючи на усі наші реабілітаційні заходи та ранню розробку рухів у ліктьовому суглобі, у деяких пацієнтів відмічається розвиток стійких згинально-розгинальних контрактур. Пов’язано це з внутрішньосуглобовим розташуванням головки променевої кістки, тому будь-які похибки остеосинтезу або реабілітації супроводжуються обмеженням рухів різного ступеня, що може потребувати в подальшому оперативної корекції, а саме мобілізації ліктьового суглоба. Це великий розділ хірургії ліктьового суглоба, але в контексті лікування переломів головки променевої кістки можна зауважити, що мобілізацію, як правило, варто виконувати із латерального доступу та мобілізувати передній, задній відділи ліктьового суглоба.

Альтернативою операції може бути методика лікування контрактур ліктьового суглоба, запропонована Р. Bonutti та співавторами [5], які проводили лікування хворих, які не відновили повний об’єм рухів у ліктьовому суглобі, шляхом застосування методики статичного прогресивного розтягування. Для цього використовували спеціальні ортези (механізовані шини), що здійснювали прогресивний статичний тиск на суміжні щодо ліктьового суглоба ділянки. У результаті в пацієнтів, які лікувались за даною методикою, об’єм рухів у ліктьовому суглобі зріс у середньому на 17° при розгинанні та на 14° при згинанні [5]. Причому на контрольному огляді через 1 рік після припинення лікування не було відмічено зменшення об’єму рухів, а це може свідчити про те, що пластична деформація та подовження м’яких тканин збереглися протягом тривалого часу [14].

Що стосується протезування головки променевої кістки, то виконання цього втручання нескладне, потребує наявності набору протезів, виконання правильного доступу та адекватної постановки протеза. Реабілітація після такої операції стандартна й може проводитись у загальних умовах [1]. Тому ми вважаємо ендопротезування операцією вибору при тяжких багатоуламкових переломах головки променевої кістки (3-й тип за Mason — Johnston), коли виконати адекватний металоостеосинтез головки технічно вкрай тяжко і від хірурга вимагається величезний досвід та філігранне володіння технікою остеосинтезу малих кісток.

Висновки

Реабілітація хворих після хірургічного лікування переломів головки променевої кістки має важливе значення, її характер та інтенсивність залежить від типу хірургічного втручання та часу, що минув після операції. Важливими віхами в досягненні повного об’єму рухів у ліктьовому суглобі ми вважаємо:

1) гіпсування хворих у післяопераційному періоді в положенні розгинання в ліктьовому суглобі;

2) початок активної реабілітаційної програми з 1-го дня після оперативного втручання;

3) застосування змінних іммобілізаційних шин для ліктьового суглоба в положеннях максимального згинання та розгинання ліктьового суглоба з поступовою їх заміною при досягненні більшого кута.

Розроблена нами система післяопераційної реабілітації ліктьового суглоба дозволила отримати 80 % добрих та відмінних результатів лікування в групі пацієнтів із переломами головки променевої кістки.