Международный неврологический журнал 1 (63) 2014

Статья опубликована на с. 129-133

Мозковий інсульт поряд з ішемічною хворобою серця й онкологічними захворюваннями є фатальною хворобою сучасності. Судинна патологія головного мозку значною мірою визначає рівень таких показників, як середня тривалість життя, захворюваність, інвалідність і смертність. Існуюча терапія інсульту не завжди ефективна, у багатьох пацієнтів ніколи не настає повне відновлення втрачених функцій. Тому в цей час ведеться пошук нових препаратів і вдосконалюються існуючі методи лікування [10].

Незалежно від етіологічного фактора [1, 2], що викликає локальну ішемію головного мозку, запускається каскад патобіохімічних змін, у результаті якого відбувається необоротне ушкодження нервової тканини за механізмами некрозу й апоптозу. Навколо ділянки з необоротними змінами формується зона зі зниженим кровопостачанням, але з функціонально повноцінними нейронами — пенумбра, вплив на яку протягом 48–72 год після розвитку судинної події дозволяє зупинити деструктивні зміни в нейронах мозку та зменшити клінічні прояви неврологічного дефіциту.

На сьогодні в гострій фазі ішемічного інсульту позитивні результати дає тільки внутрішньовенне введення рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (rt-PA) для реканалізації тромбу [3, 9, 10]. Однак обмежені терапевтичні можливості використання препарату (3,0–4,5 год з моменту розвитку інсульту), наявність протипоказань до застосування у хворого й ризик розвитку геморагічних ускладнень обумовили низьку частоту його використання в лікувальних установах.

У зв’язку з цим особливе значення має збереження мозкової тканини до моменту відновлення кровотоку при розвитку колатералей і за допомогою препаратів, здатних збільшити толерантність мозкової речовини до гіпоксичного ушкодження [7].

До препаратів, що можуть впливати на виживаність нейронів шляхом безпосереднього впливу на механізми церебрального ушкодження (перекисне окислювання ліпідів, ексайтотоксичність та ін.), відносяться похідні піролідону (пірацетам та ін.), пептидергічні й амінокислотні препарати (актовегін, церебролізин, кортексин, семакс) і попередники нейромедіаторів (холіну альфосцерат).

Нейропротекторну дію джерел екзогенного холіну при інсульті вивчено майже в 3000 пацієнтів у 5 дослідженнях [4–6, 8, 11]. Одним із представників холінергічних препаратів є холіну альфосцерат (або L-a-гліцерил-фосфорилхолін), що має такі позитивні властивості:

— механізм дії препарату обумовлений важливістю ацетилхоліну як одного з основних медіаторів ЦНС;

— жировий компонент препарату забезпечує збереженість мембранних структур клітини;

— фізіологічність препарату забезпечує гарну переносимість і безпеку застосування в широкому віковому діапазоні;

— виводиться переважно через легені, що знижує навантаження на нирки;

— не містить компонентів тваринного походження (не може бути джерелом пріонових інфекцій);

— не взаємодіє з іншими лікарськими субстанціями;

— є оригінальним продуктом.

Мета роботи — дослідити ефективність застосування препарату холіну альфосцерат (Гліатилін, «Італфармако», Італія) у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом.

Матеріали й методи

У дослідження включено 53 пацієнти віком від 50 до 75 років, які перебували на лікуванні в Харківській міській клінічній лікарні № 7. Серед них було 30 чоловіків і 23 жінки.

Критерії включення пацієнтів

— Уперше виявлений ішемічний інсульт у каротидному басейні в гострий період із фокальним ішемічним неврологічним дефіцитом тривалістю до 24 год.

— Відсутність внутрішньочерепного крововиливу або будь-якого іншого неішемічного ушкодження мозку за даними комп’ютерно- або магнітно-резонансно-томографічного дослідження.

— Порушення свідомості при надходженні в інсультне відділення до рівня оглушення (14–13 балів за шкалою коми Глазго (ШКГ)), сопору (12–9 балів), помірної коми (кома I — 8–7 балів).

Критерії виключення

— Повторний інсульт.

— Геморагічний інсульт.

— Транзиторна ішемічна атака.

— Розлад свідомості при надходженні до рівня глибокої (кома II) і термінальної (кома III) коми.

— Наявність деменції до розвитку інсульту й необхідність постійного догляду.

— Погано контрольована артеріальна гіпертензія з рівнем артеріального тиску понад 200/100 мм рт.ст. (протягом 3 год спостереження після надходження в інсультне відділення через високий ризик трансформації інфаркту).

— Гострий інфаркт міокарда.

— Застійна серцева недостатність (III–IV функціональний клас).

— Дисфункція печінки з перевищенням рівня печінкових трансаміназ (аланінамінотрансферази й аспартатамінотрансферази) порівняно з нормою більше ніж у 3 рази.

— Ниркова недостатність (уміст креатиніну в сироватці > 132,6 мкмоль/л).

— Анамнестичні відомості й клінічні дані про будь-які онкологічні захворювання протягом останніх 5 років.

— Наявність судомного синдрому в анамнезі або в структурі справжнього захворювання.

— Участь в інших клінічних дослідженнях.

— Установлена гіперчутливість до препарату.

— Оцінка за модифікованою шкалою Ренкіна > 4 бали (тяжка інвалідизація, пацієнт прикутий до ліжка, нетримання сфінктерів, необхідність постійного догляду й уваги).

— Тяжкі відомі супутні соматичні стани, що, ймовірно, самостійно можуть викликати підвищений ризик смерті в період лікування інсульту або в період спостереження за хворим (на думку дослідника).

Пацієнти були розподілені на дві групи: 1-шу групу (основну) становили 30 осіб, які одержували холіну альфосцерат і базисну терапію (профілактика й лікування набряку мозку, гемодилюція, корекція порушень вітальних функцій і гемостазу, запобігання ускладненням); 2-гу групу (контрольну) — 23 пацієнти, які одержували тільки базисну терапію.

Холіну альфосцерат призначали в добовій дозі 1000 мг у перші 24 год від початку інсульту протягом 10 днів. Препарат розводили у 200 мл фізіологічного розчину й уводили хворому внутрішньовенно краплинно протягом 30–40 хв щодня приблизно в той самий час доби з наступним переведенням на пероральний прийом препарату в дозі 400 мг (1 капсула) 3 рази на добу протягом 3 міс.

Клінічну оцінку ефективності холіну альфосцерату проводили за шкалою інсульту Національного інституту здоров’я (NIHSS) і за модифікованою шкалою Ренкіна (mRs) при надходженні (візит 1), на 10-ту (візит 2) і 30-ту (візит 3) добу після інсульту.

Для оцінки ступеня функціонального відновлення на 30-ту й 90-ту (візит 4) добу використовували індекс Бартел (Barthel Index). Стан когнітивних функцій оцінювали на підставі міні-дослідження розумового стану (MMSE), а також за допомогою Монреальської шкали когнітивної оцінки (МОСА), тесту Заззо ZCT і опитувальника депресії Бека на 30-ту й 90-ту добу.

Супутня терапія й заборонені препарати

Використовувана в клініці стандартна терапія хворих з ішемічним інсультом як в основній, так і в контрольній групі не суперечила європейським, американському консенсусам і національним методичним рекомендаціям «Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу». Під час гострої фази (1-ша — 10-та доба) забороняли застосування препаратів, що мають ноотропну й нейропротекторну дію.

Побічних ефектів на тлі проведеної терапії холіну альфосцератом не спостерігали.

Результати й обговорення

Групи порівнювали за етіологічними факторами, тяжкістю стану (рівнем свідомості, вираженістю рухових і мовних порушень) при надходженні за допомогою шкал NIHSS і mRs (табл. 1).

Пацієнти основної групи були більш тяжкими. Так, при надходженні в ясній свідомості в 1-й групі перебували 13 (43,3 %) хворих, а у 2-й — 20 (86,9 %), середній бал за ШКГ у 1-й групі становив 13,80 ± 0,27 бала, а в групі порівняння — 14,80 ± 0,14 бала. Рухові порушення до рівня плегії відзначені в 43,3 % пацієнтів у 1-й групі й у 4,4 % — у 2-й, мовні порушення — у 60 і 34,8 % відповідно.

У 1-шу й наступну добу інсульту групи були порівнянні за соматичними показниками (артеріальний тиск, пульс, температура тіла та ін.). Значимих розходжень основних лабораторних показників, що досліджували на 1-шу й на 10-ту добу, також не виявили. Вони перебували в межах припустимої норми.

На тлі проведеної терапії в пацієнтів 1-ї групи відзначений більш швидкий регрес загальномозкових й вогнищевих симптомів (табл. 2–7). До 30-ї доби показники рівня свідомості вирівнювалися й досягали 100 % в обох групах (табл. 2).

У пацієнтів 1-ї групи до 10-ї доби відзначене більш швидке відновлення м’язової сили (у 40 осіб порівняно з 8,7 % у 2-й групі).

В основній групі в 76,7 % випадків спостерігали повне відновлення порушеного мовлення, у контрольній — у 73,9 % випадків (табл. 4).

За результатами оцінки за шкалою NIHSS (табл. 5) в основній групі відзначені більш виражений регрес неврологічного дефіциту й поліпшення стану хворих на 10-ту й 30-ту добу.

У групі, що одержувала холіну альфосцерат, установлене більш значиме відновлення порушених функцій за шкалою mRs до 30-ї доби після розвитку інсульту (табл. 6).

Рівень депресії до 30-ї й 90-ї доби був вищим у групі контролю (табл. 8).

Відновлення когнітивних функцій було більш вираженим у пацієнтів основної групи за всіма шкалами (табл. 9).

Висновки

Дане дослідження продемонструвало безпеку, переносимість та ефективність холіну альфосцерату в пацієнтів у гострий період інсульту й на етапі відновлення. Його застосування при гострому ішемічному інсульті справляє виражений ефект щодо відновлення рухових і мовних функцій. Відзначено більш раннє відновлення свідомості й сприятливий вплив на психічну діяльність хворих, продуктивне мислення, пам’ять і соціальну адаптацію в цілому, що сприяло збільшенню кількості пацієнтів, які могли повернутися до свого колишнього життя й виконання повсякденних обов’язків.

Холіну альфосцерат може бути рекомендований для лікування ішемічного інсульту з метою поліпшення нейрометаболічного захисту й репаративних процесів у головному мозку.