Журнал «Здоровье ребенка» 1 (52) 2014

Статья опубликована на с. 105-109

Боль в горле — одна из наиболее частых причин обращения к терапевтам, педиатрам и оториноларингологам. До 80 % острых респираторных заболеваний и обострений хронических сопровождаются этим симптомом. Более того, острые фарингиты составляют 6 % причин визитов к педиатру [1]. При этом боль в горле может являться доминирующей проблемой, неизбежно отражаясь на качестве жизни пациента [2]. В большинстве случаев острые фарингиты вызваны вирусами, поражающими слизистую оболочку верхних дыхательных путей, в первую очередь рино-, корона- и аденовирусами. Основным бактериальным агентом, вызывающим острый фарингит, является b-гемолитический стрептококк группы А, который обнаруживают в 15 % случаев [3, 4].

Дети наиболее подвержены респираторным заболеваниям, они вдвое чаще взрослых страдают от боли в горле [5]. Высокая частота заболеваемости связана с длительным пребыванием ребенка в организованном коллективе — детском саду или школе, т.е. в условиях, когда важную роль играет теснота контакта. Немалое значение имеет ухудшение экологической обстановки, особенно в больших городах. Ослабление организма, переохлаждение, наличие хронических очагов инфекции (например, кариеса) — факторы, которые также способствуют возникновению респираторных заболеваний [6].

Оптимизация лечения заболеваний, сопровождающихся болью в горле у детей, — одна из основных задач врача. В настоящее время существует немало схем лечения боли в горле у детей, и перед врачом встает вопрос выбора оптимального препарата.

Рациональная антибактериальная терапия предусматривает назначение препарата с целью максимально быстрого клинического и бактериологического выздоровления. К препарату, который назначается эмпирически, предъявляются определенные требования: 1) спектр действия препарата должен соответствовать вероятному возбудителю инфекции; 2) препарат должен преодолевать возможно имеющиеся у микроорганизма механизмы резистентности; 3) создавать максимальную концентрацию в очаге инфекции. Назначение системных антибиотиков при остром фарингите показано только при инфекции, вызванной b-гемолитическим стрептококком группы А. Результаты многочисленных исследований, основанных на принципах доказательной медицины, свидетельствуют о необходимости избегать применения антибиотиков при терапии острых фарингитов нестрептококковой этиологии [7, 8]. Тем не менее, несмотря на некоторое снижение частоты применения антибиотиков по поводу острого фарингита в последние годы, их продолжают назначать (45–60 % наблюдений) [9, 10]. Более того, в большинстве случаев системные антибиотики при фарингите, в т.ч. и вирусной этиологии, используют именно для купирования боли в горле, а не с целью эрадикации возбудителя [11]. Естественно, необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию резистентности к антибиотикам, возникновению нежелательных реакций на лекарство, а также удорожает лечение.

При неосложненном течении заболевания обычно показана местная симптоматическая терапия. Традиционно для лечения острых фарингитов используют полоскания щелочными и дезинфицирующими растворами, обильное теплое питье, обработку задней стенки глотки раствором Люголя и т.д. При фолликулярном фарингите улучшение симптоматики происходит быстрее при применении местной антибактериальной терапии, позволяющей адекватно воздействовать на слизистую оболочку ротоглотки [12]. В связи с этим для терапии неосложненных острых и обострений хронических фарингитов целесообразно использование топических препаратов, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим, иммунокорригирующим действием. При этом препарат должен обладать широким спектром антибактериальной активности; низкой скоростью абсорбции; отсутствием токсического и раздражающего действия на слизистую оболочку; низкой аллергенностью. Дополнительными условиями, особенно актуальными в педиатрической практике, должны быть удобство применения и отсутствие неприятных вкусовых ощущений.

На фармацевтическом рынке представлен широкий выбор средств для местного лечения воспалительных заболеваний глотки, которые в зависимости от лекарственной формы можно разделить на 3 группы: растворы для полоскания, аэрозоли, таблетки для рассасывания. Существуют работы, свидетельствующие о преимуществах использования таблеток для рассасывания перед лекарственным аэрозолем и раствором для полоскания [13]. По данным гамма-сцинтиграфии, лекарственное вещество, помеченное радиоизотопом, дольше сохраняется на слизистой оболочке глотки и полости рта при использовании таблетки для рассасывания, чем при применении аэрозоля и особенно раствора для полоскания. Кроме того, площадь эффективного воздействия препарата и его концентрация достигают максимальных значений именно при использовании таблеток для рассасывания [13].

К наиболее популярным у населения препаратам безрецептурного отпуска для местной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта и глотки относятся таблетки и леденцы для рассасывания и аэрозоли, содержащие в качестве активного компонента гексетидин.

Согласно исследованиям, таблетки и леденцы для рассасывания являются оптимальными лекарственными формами средства от боли в горле [14, 15]: увеличение слюноотделения при рассасывании таблетки или леденца [14] обеспечивает смягчающий и успокаивающий эффект в очаге воспаления [16] и способствует смыванию патогенных микроорганизмов с поверхности слизистой оболочки [14]. Со слюной выделяется лизоцим — природный антисептик, обладающий, помимо активности в отношении грамположительных, грамотрицательных бактерий, грибов и вирусов, иммуномодулирующим действием [17]. Кроме того, растворение таблетки или леденца в ротовой полости происходит постепенно, что обеспечивает длительное воздействие на очаг воспаления, в том числе на труднодоступные участки [18], а доставка активного компонента непосредственно в очаг воспаления обеспечивает быстрый эффект [19].

Леденцы для рассасывания Стрепсилс («Реккит Бенкизер Хелскер», Великобритания) содержат два действующих вещества — амилметакрезол (600 мкг) и 2,4-дихлорбензиловый спирт (1,2 мг). Препарат обладает антисептическим (антибактериальным и антимикотическим) действием. Активен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в т.ч. большинства штаммов стафилококка (Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius), стрептококков групп А, С и D, Diplococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella aerogenes, Haemophilus influenzae, Proteus spp., Aerobacter aerogenes, Aerobacter cloacae и др., а также дрожжеподобных грибов Candida albicans. Кроме того, существуют данные, демонстрирующие противовирусную активность этого препарата [20].

Стрепсилс уменьшает ощущение инородного тела, раздражение в глотке и полости рта; устраняет боль, першение, чувство саднения в глотке. Обезболивающее действие препарата проявляется примерно через 5 мин [21] и продолжается до 2 ч [21, 22]. Из-за низкого всасывания препарата отсутствует системный эффект: токсическая доза для человека составляет около 70 тыс. доз. Предложено 6 различных вкусовых вариантов таблеток для рассасывания.

В 1 мл аэрозоля для местного применения (АТХ группа «А01АВ12 Гексетидин») содержится 2 мг гексетидина, обладающего антисептическим, анальгезирующим, кровоостанавливающим действием. Гексетидин активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в т.ч. стафилококков, стрептококков, P.aeruginosa, Proteus spp. и грибов рода Candida. Гексетидин также оказывает обволакивающее действие на слизистую оболочку. Действие препарата продолжается 10–12 ч. В целом показания к применению и терапевтическая активность обоих препаратов аналогичны.

Цель настоящего исследования: сравнить клиническую эффективность местной антибактериальной терапии острого и обострения хронического фарингита у детей при помощи леденцов для рассасывания и лекарственного аэрозоля, содержащего гексетидин.

Материалы и методы

В исследование были включены 50 пациентов в возрасте от 5 лет 7 мес. до 16 лет, обратившиеся в консультативно-диагностический центр детской городской клинической больницы св. Владимира. Рандомизация проводилась в порядке обращения: «нечетные» больные составили I группу, «четные» — II группу. Помимо традиционной и симптоматической терапии, пациенты I группы получали дополнительно по 1 леденцу для рассасывания каждые 2–3 ч (не более 5–6 леденцов в течение 24 ч); пациенты II группы обрабатывали заднюю стенку глотки аэрозолем, содержащим в качестве активного компонента гексетидин, 2 раза в сутки (утром и вечером) после приема пищи (исследуемые препараты назначались согласно инструкциям по применению).

Критерии включения в исследование:

— жалобы на боль в горле;

— наличие симптомов острого или обострения хронического фарингита нестрептококковой этиологии;

— наличие симптомов заболевания до 3 сут. к моменту обращения;

— отсутствие на момент обращения показаний к назначению системных антибиотиков;

— отсутствие на момент обращения показаний к госпитализации;

— возраст детей старше 5 лет;

— согласие родителей ребенка на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

— развитие осложнений заболевания (острой респираторной инфекции), потребовавших назначения системных антибиотиков;

— прекращение приема препаратов;

— неявка на контрольный осмотр.

Продолжительность лечения составила 7 суток. Оценку выраженности болевого синдрома проводили сами пациенты (или их родители) при помощи визуально-аналоговой шкалы, при этом за 0 принималось отсутствие болевых ощущений, за 10 — их максимальная выраженность. Во время визитов больного (при первичном посещении, на 3-и, 7-е сутки) врач оценивал местные симптомы воспаления в ротоглотке по 4-балльной шкале (отек мягких тканей задней и боковых стенок глотки, гиперемия слизистой оболочки, выраженность лимфоидных гранул задней стенки глотки и боковых столбов). Переносимость препарата больные оценивали самостоятельно по 4-балльной визуально-аналоговой шкале на 7-е сут. лечения.

В связи с развившимися осложнениями респираторной инфекции, потребовавшими назначения системных антибиотиков, из исследования были исключены 4 пациента (3 детей с острым синуситом и 1 ребенок с острым средним отитом); еще 5 больных не явились на контрольный осмотр. Таким образом, I группу составил 21 пациент (12 мальчиков и 9 девочек; средний возраст 10,3 ± 2,6 года); II группу — 20 больных (11 мальчиков и 9 девочек; средний возраст 10,0 ± 2,3 года). В течение первых суток заболевания к врачу обратились 33,3 % пациентов I группы и 35 % — II группы; на вторые сутки — 42,9 и 40 %; на третьи сутки — 23,8 и 25 % соответственно. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу и срокам обращения в клинику (p > 0,05).

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере с помощью пакетов программ Statgraphics Plus 3.0, Microsoft Excel 97 с использованием параметрических и непараметрических критериев. Доверительные интервалы для средних величин вычислялись с заданным уровнем достоверности 9,95. Различие средних величин считалось достоверным при уровне значимости p < 0,05, соответствующем достоверной вероятности 0,95 и более.

Результаты исследования

На момент обращения к врачу выраженность болевой реакции (рис. 1) у детей обеих групп была сопоставима (p > 0,05). На 3-и сутки лечения все пациенты отмечали значительное уменьшение болевого синдрома, однако у больных I группы его выраженность была достоверно меньше (p = 0,046). К 7-м суткам терапии достоверной разницы между группами не отмечалось: легкая болезненность или ощущение дискомфорта в горле сохранялось лишь у 14,3 % пациентов I группы и у 20 % — II группы (p = 0,357). Начиная с первого дня лечения пациенты отмечали выраженное обезболивающее действие леденцов для рассасывания длительностью до одного часа. И хотя длительность анальгезирующего эффекта аэрозоля была несколько выше, возможность более частого применения леденцов позволяла эффективнее купировать болевой синдром.

Фарингоскопические симптомы заболевания при обращении (рис. 2) в обеих группах были сопоставимы (p = 0,357). На фоне терапии к 3–м суткам у всех больных отмечено значительное улучшение фарингоскопической картины, однако аналогично с купированием болевого синдрома положительная динамика была статистически значимо лучше у детей I группы (p = 0,043). К окончанию лечения достоверной разницы в эффективности терапии между обеими группами не отмечено: фарингоскопическая картина нормализовалась у 81 % детей I группы и 75 % — II группы (p = 0,328).

По окончании лечения больные (или их родители) оценивали переносимость препаратов и удобство их применения (рис. 3). В целом, несмотря на отсутствие статистически достоверной разницы (p = 0,095), пациенты I группы оценили эффект терапии более высоко. Немаловажным преимуществом препарата является возможность выбрать леденец по вкусу, стимулируя ребенка участвовать в процессе лечения. Представлено 5 вариантов таблеток для рассасывания, разрешенных для применения у детей начиная с 6-летнего возраста: «оригинальные»; «с медом и лимоном»; «без сахара со вкусом лимона»; «с ментолом и эвкалиптом»; «с витамином С со вкусом апельсина» и 2 варианта леденцов для рассасывания, разрешенных к применению у детей с 12-летнего возраста. Леденцы для рассасывания со вкусом лимона, содержащие натрия сахаринат в качестве заменителя сахара, оптимально применять в педиатрической практике с целью профилактики кариеса.

Побочных эффектов или аллергических реакций в ходе исследования не было выявлено ни в одном случае.

Заключение

Местное применение антибактериальных препаратов является эффективным и достаточным у больных острым фарингитом, вызванным отличной от b-гемолитического стрептококка группы А патогенной флорой. Полученные данные свидетельствуют о более высокой эффективности леденцов для рассасывания по сравнению с лекарственным аэрозолем в купировании симптомов острого и обострения хронического фарингита, в первую очередь болевого синдрома, что позволяет улучшить качество жизни пациента. Стрепсилс — оптимальное лекарственное средство, характеризующееся высоким уровнем безопасности и эффективности, для топической симптоматической терапии острого и хронического фарингита и его обострений в педиатрической практике.