Журнал «Травма» Том 14, №6, 2013

Вступ

Ішемічна контрактура стопи (ІКС) є тим захворюванням, що порушує функцію як окремих відділів, так і стопи в цілому [1, 4, 19]. Згідно з літературними даними, у близько 70 % випадків ішемічна контрактура стопи супроводжується ушкодженням периферичних нервів у вигляді компресійно-ішемічних нейропатій у межах ушкоджених ішемією кістково-фасціальних футлярів та безпосереднім післятравматичним ушкодженням нервів гомілки [2, 9, 10]. Оперативне лікування з відновлення функції стопи відбувається в терміни близько 9 місяців після травми, що є початком резидуального періоду ІКС [3, 4, 8, 12]. Однак цей термін є критичним для регенерації нервів ішемізованої кінцівки. Тому постає питання щодо термінів і методик їх відновлення. Дійсно, якщо при повному пошкоджені нерва не виникає сумнівів у доцільності виконання його шва або пластики щонайраніше, то в разі компресії нерва постають питання про об’єм виконання невролізу:

— На якому протязі?

— Виконувати ендоневроліз чи ні?

— Чи замість невролізу виконати резекцію нерва з подальшої пластикою в межах ушкодженого ішемією кістково-фасціального футляра?

Остаточні показання невизначені.

Цей комплекс проблем робить актуальним заміщення втраченої функції стопи шляхом транспозиції, подовження задньої групи м’язів гомілки, тенодезування гомілковостопного суглоба, капсулотомії, мобілізації гомілковостопного та підтаранного суглобів. Однак терміни виконання вищезазначених оперативних втручань та їх обсяг теж лишаються невизначеними. Проте відомо, що для встановлення показань до реконструктивно-відновного лікування ІКС використовують клініко-інструментальну оцінку з урахуванням функціональних втрат ішемізованої кінцівки [4, 5, 11, 13]. При оцінці функції стопи у світі найчастіше користуються 100-бальною шкалою, запропонованою у 1994 році H.B. Kitaoka (шкала AOFAS) [5, 15, 16]. За допомогою цієї шкали оцінюють функцію стопи в цілому та по окремих відділах: пальців, плеснофалангових суглобів, середнього відділу та гомілковостопного суглоба.

Поряд із функціональною діагностикою особлива увага приділяється електрофізіологічним та ультрасонографічним дослідженням із метою визначення можливості відновлення втраченої функції ішемізованих м’язів [6, 14, 17, 18].

Наш досвід лікування цієї тяжкої категорії пацієнтів дозволяє стверджувати, що оцінка клінічної картини ІКС з ушкодженням периферичних нервів, поряд із визначенням її функції, дозволяє деталізувати діагноз, а отже, правильно планувати реконструктивно-відновне лікування.

Мета роботи: проаналізувати функціональні результати відновлення функції стопи в пацієнтів з ішемічною контрактурою та пошкодженням периферичних нервів на рівні гомілки.

Матеріали та методи

У роботі проаналізовані дані 64 хворих з ішемічною контрактурою стопи. Пацієнти були проліковані на базі відділу мкрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України» за період з 1996 по 2012 рік. Пацієнти знаходились наприкінці реактивно-відновного та в резидуальному періоді ІКС. Середній термін після місцевого гіпертензійного ішемічного синдрому становив 9,7 міс. Співвідношення чоловіків та жінок становило 3 : 1, середній вік — 43,2 року. При ретроспективному аналізі етіопатогенетичних чинників виникнення ІКС та ушкодження нервів гомілки у 46 (71,87 %) відмічали високоенергетичну травму.

Відповідно до клінічної оцінки тяжкості ішемічної контрактури стопи за класифікацією А.П. Лябаха, С.С. Страфуна (1994) пацієнти були розподілені на дві клінічні групи. У даній роботі ми не брали до уваги пацієнтів із тяжким ішемічним ушкодженням стопи та периферичних нервів, враховуючи інші підходи (артродезуючі операції, ампутації) до лікування цієї категорії хворих.

До першої групи увійшли 28 (43,75 %) пацієнтів із легким ступенем ішемічної контрактури стопи та ушкодженням нервів гомілки. Другу групу становили 36 (56,25 %) пацієнтів із середнім ступенем ІКС та ушкодженням нервів гомілки. Кількість, вид та локалізація ушкоджень периферичних нервів на рівні гомілки в клінічних групах подано в табл. 1.

За даними табл. 1, згідно з вищезазначеною класифікацією в першій групі виділяли 13 (20,3 %) пацієнтів із легким А ступенем ІКС та 15 (23,4 %) пацієнтів із легким Б ступенем.

У другій групі із середнім А ступенем — 20 (31,2 %) пацієнтів, із середнім Б — 16 (25 %) пацієнтів.

При легкому А ступені при уражені заднього поверхневого футляра гомілки діагностували еквінусну деформацію стопи не більше 20°, незначне порушення опороздатності нейротрофічні зміни були відсутні. У цій групі найчастіше діагностували компресійно-ішемічну нейропатію великогомілкового нерва в середній третині гомілки (4 (6,25 %) випадки), що характеризувалась порушенням чутливості на підошовній поверхні стопи. Чутливі розлади спостерігали у відповідних зонах іннервації великогомілкового нерва — від гіпергідрозу до різко виражених гіперестезій, особливо п’яткової ділянки підошовної поверхні.

При легкому Б ступені спостерігали наявність згинальних контрактур пальців, що пов’язано з ішемічним ушкодженням власних м’язів стопи, еквінусну деформацію стопи у межах 10–15°. Компресійна нейропатія великогомілкового нерва — у верхній третині гомілки (6 (9,37 %) випадків).

Для пацієнтів із середнім А ступенем ішемічної контрактури стопи було характерне ішемічне ушкодження задніх глибокого та поверхневого футлярів гомілки. При середньому А ступені еквінусна деформація становила від 20 до 30°. Діагностували згинальну контрактуру в плеснофалангових суглобах та розгинальну контрактуру в міжфалангових суглобах. У цій групі найчастіше спостерігали повне ушкодження великогомілкового нерва в середній третині гомілки та часткове ушкодження в ділянці тарзального каналу (по 5 (7,81 %) випадків відповідно).

При середньому Б ступені кінцівка було неопорною, деформація стопи — еквіноварусна (понад 30° еквінуса та понад 10° варуса). Спостерігались згинальні контрактури в плеснофалангових суглобах та розгинальні в міжфалангових суглобах. Найчастіше діагностували повне ушкодження великогомілкового нерва у верхній третині гомілки — 7 (10,93 %) випадків.

Щодо ушкодження малогомілкового нерва, то його спостерігали в пацієнтів як із легким, так і з середнім ступенем ІКС на протязі латерального футляра гомілки — усього 11 (17,18 %) випадків у клінічних групах, найчастіше при легкому А ступені ІКС — 5 (7,81 %) випадків.

Для проведення порівняльного аналізу клінічного матеріалу було виконано дослідження пацієнтів за шкалою AOFAS (1994), згідно з якою зі збільшенням ступеня тяжкості ІКС знижується як бальна оцінка окремих відділів стопи, так і сумарна функціональна оцінка.

Стан пацієнта оцінювали залежно від ступеня больового синдрому та збереження функції гомілковостопного суглоба, суглобів середнього відділу стопи, плеснофалангових суглобів та суглобів пальців. Для оцінки використовували сумарні показники балів — сума значень показників усіх суглобів у кожного хворого. Дані бальної оцінки функції стопи подані в табл. 2.

Згідно з даними табл. 2, у першій групі пацієнтів із легким А ступенем тяжкості сумарний показник функції стопи становив понад 200 балів (13 (20,31 %) випадки). При легкому Б ступені в більшості пацієнтів сумарний показник був у межах 100–200 балів (11 (17,19 %) випадків).

У більшості пацієнтів другої групи із середнім А ступенем ІКС сумарна кількість балів знаходилась також у межах від 100 до 200 балів (14 (21,87 %) випадків). А при середньому Б ступені в більшості пацієнтів (10 (15,62 %) випадків) показник функції стопи був менше 100 балів.

Якщо розглядати функціональні втрати окремих відділів стопи, то в першій групі пацієнтів при легкому А ступені найбільше страждали пальці (6 (9,37 %) випадків з сумою балів менше 50) ішемізованої стопи. Така ж залежність спостерігалась і при середньому Б ступені (7 (10,94 %) випадків із сумою балів менше 50). У другій групі пацієнтів із середнім А ступенем найбільше страждав гомілковостопний суглоб (9 (14,06 %) випадків із сумою балів менше 50). При середньому Б ступені у 12 (18,75 %) пацієнтів функція середнього відділу стопи була менше 50 балів.

Особливу увагу при встановленні показань до проведення тієї чи іншої реконструктивної операції приділяли електроміографічному та сонорафічному дослідженню м’язів та нервів кістково-фасціальних футлярів гомілки. Технічні та клінічні аспекти проведення даних досліджень описані в наших попередніх публікаціях [7–10]. Отже, далі в табл. 3 наводимо дані про проведені реконструктивно-відновні операції в пацієнтів обраних клінічних груп.

При аналізі даних табл. 3 виявився чіткий часовий розподіл (6 місяців) оперативних втручань на нервах ішемізованої гомілки та на м’якотканинних структурах гомілки та стопи.

Так, при легкому А ступені найчастіше виконували невроліз великогомілкового та малогомілкового нервів (7 (10,93 %) випадків) у терміни до 6 місяців від часу травми. Серед м’якотканинних реконструктивних втручань найчастіше виконували тенотомію сухожиль згиначів пальців стопи у терміни 6–9 міс. від компартмент-синдрому (9 (14,06 %) випадків). Також невроліз нервів гомілки у терміни до 6 міс. був найбільш поширеною операцією (8 (12,5 %) випадків) у пацієнтів із легким Б ступенем ІКС, у цій підгрупі також найбільш поширеною була тенотомія згиначив пальців стопи (8 (12,% %) випадків). Серед пацієнтів із середнім ступенем тяжкості ІКС у підгрупі А частіше виконували шов нервів гомілки, у підгрупі Б — пластику (по 5 (7,81 %) випадків відповідно). Серед операцій на м’яких тканинах у зазначених підгрупах найчастіше виконували подовження задньої групи м’язів гомілки та ахілового сухожилка (6 (9,37 %) пацієнтів із середнім А ступенем ІКС) та транспозиції м’язів гомілки на стопу (7 (10,93 %) пацієнтів із середнім Б ступенем ІКС). Серед транспозицій із метою відновлення тильної флексії стопи найчастіше виконували переміщення сухожилка m. tibialis posterior у тил стопи, як показано на рис. 1.

У випадках, коли функція задньої та латеральної групи м’язів гомілки була менше М3, а деформація стопи була гнучкою, виконували тенодезування гомілковостопного суглоба (3 (4,69 %) пацієнти із середнім Б ступенем ІКС), що показано на рис. 2.

Віддалені результати були оцінені за системою AOFAS у терміни близько 18 місяців після оперативних втручань.

Результати та їх обговорення

Згідно з метою нашої роботи ми проаналізували функціональні результати відновлення функції стопи в пацієнтів з ішемічною контрактурою та пошкодженням периферичних нервів на рівні гомілки в кожній клінічній групі. Аналіз результатів лікування в першій клінічній групі подано в табл. 4.

Виходячи з даних табл. 4, можливо зробити висновок про збільшення функціональних можливостей у пацієнтів обох клінічних груп. Так, усі пацієнти з легким ступенем мали кількість балів понад 200 (28 (43,75 %) випадків), що клінічно проявлялось відновленням опороздатності ішемізованої стопи, можливістю пересуватися без додаткової опори (милиці, трость тощо), покращенням якості ходи (збільшення дистанції без перепочину), відсутністю больового синдрому тощо.

Із 36 пацієнтів другої групи збільшення кількості балів понад 200 було зафіксоване у 24 пацієнтів, що становило 37,5 % від всіх прооперованих пацієнтів.

Проведене дослідження дозволило провести аналіз приросту функції стопи в клінічних групах, результати якого подано на рис. 3.

Із графіка на рис. 3 видно, що функціональний приріст у пацієнтів із легким А ступенем був незначний. Цей факт можна пояснити більшою мірою косметичними вадами, наприклад кігтеподібною деформацією пальців, ніж функціональними вадами в пацієнтів цієї підгрупи.

Однак вже в пацієнтів із легким Б ступенем ішемії приріст функції стопи становив 20,32 %. При аналізі доопераційних функціональних втрат виявилось, що їх низький рівень був пов’язаний насамперед з ішемічних ушкодженням власних м’язів стопи, що обумовлювало обмеження активного розгинання пальців стопи, та зниженням амортизаційної функції переднього та середнього відділів стопи. Проте після тенотомії сухожиль згиначів пальців стопи та виконання артролізу з підтараного та гомілковостопного суглоба пацієнти відмічали суб’єктивне та об’єктивне покращення при ходьбі.

Високий приріст функції в пацієнтів із середнім ступенем ішемії стопи, особливо із середнім Б ступенем тяжкості (15,63 %), був обумовлений усуненням неврологічних розладів (гіперестезії, порушення чутливості підошовної поверхні стопи тощо) шляхом проведення операції на нервах гомілки і безумовним покращенням функціональних здатностей завдяки відновленню втраченої функції ішемізованих м’язів гомілки шляхом транспозиції неушкоджених м’язів. Навіть застосування тенодезу гомілковостопного суглоба при гнучкій деформації стопи покращувало функціональні показники на 20 %. Суб’єктивно пацієнти починали користуватись звичайним взуттям, не застосовували при ходьбі додаткову опору.

Висновки

Таким чином, застосування активної тактики лікування пацієнтів з ішемічною контрактурою стопи та ушкодженням периферичних нервів нижньої кінцівки потребує диференційованого підходу залежно від періоду ішемічного процесу, його тяжкості а також наявності неврологічних розладів. Основною передумовою в досягненні позитивного функціонального результату у цих пацієнтів є відновлення периферичних нервів нижньої кінцівки в реактивно-відновному періоді ішемічної контрактури.

У випадках відсутності позитивної динаміки щодо відновлення функції ішемізованих м’язів внаслідок неефективної реінервації або їх рубцевого переродження перед хірургом повинні постати такі завдання: відновити рухливість гомілковостопного та підтаранного суглобів стопи шляхом артролізу та подовження задньої групи м’язів гомілки й при досягненні адекватної рухливості на другому етапі приступити до відновлення втраченої функції тих чи інших м’язів гомілки шляхом транспозиції функціонально спроможних м’язів на стопу.

Використання такої диференційованої тактики дало можливість отримати приріст функції стопи в наших пацієнтів у середньому на 23 %, що дозволило їм вільно користуватися пошкодженою кінцівкою.