Журнал «Здоровье ребенка» 8 (51) 2013

На сучасному етапі у структурі захворюваності дитячого віку хвороби органів дихання займають перше місце [20]. На інфекції дихальних шляхів та складні форми легеневих хвороб захворюють кожні 90 тисяч із 100 тисяч дітей [2]. Пневмокок залишається провідним інфекційним агентом у патології респіраторної системи, а повна елімінація зазначеного збудника практично неможлива, тому що природним середовищем його «мешкання» є носоглотка. Поширеність бактеріоносійства Streptococcus pneumoniae в дітей з ризиком розвитку інвазивних форм пневмококової інфекції зберігається високою і становить, за даними різних авторів, від 23,7 до 76,4 % [10, 15]. На тлі впливу ряду несприятливих факторів на організм дитини (переохолодження, вірусна інфекція, погане харчування) пневмокок активізується і, як наслідок, розвивається гостре респіраторне захворювання (ГРЗ). Згідно з даними М.В. Федосеенко (2009), пневмококова інфекція є етіологічним чинником більше ніж 80 % пневмоній [19]. Відомо, що наслідком гематогенної дисемінації пневмокока може бути гнійний менінгіт, ендокардит, перитоніт та інші ураження внутрішніх органів [17]. Проте при проведенні визначення рівня захворюваності на пневмококову інфекцію слід зазначити, що в більшості країн Streptococcus pneumoniae як збудник не завжди діагностується, і, як наслідок, дані щодо поширеності пневмококової інфекції занижуються [19].

Антибактеріальна терапія є основою лікування пневмококової інфекції. Ефективність лікування інфекцій верхніх дихальних шляхів, викликаних Streptococcus pneumoniae, елімінація збудника з організму і швидкість одужання визначається правильним вибором етіотропної антибіотикотерапії та доставки у вогнище запалення терапевтичних концентрацій препарату. Однак дослідження в умовах повсюдного зростання антибіотикорезистентності є складним завданням.

Основною проблемою терапії пневмококових інфекцій є резистентність Streptococcus pneumoniae до антибактеріальних препаратів. Пневмокок, колись чутливий до пеніцилінів, набуває до них стійкості, що досягає в ряді країн 50–70 % [17, 18, 22]. При цьому інгібіторзахищені бета­лактами не мають переваг, тому що пневмокок не виробляє бета­лактамази [13]. Резистентність Streptococcus pneumoniae до пеніциліну не пов’язана з пеніциліназою. Скоріше вона має хромосомне походження й зумовлена якісними та кількісними модифікаціями пеніцилін­зв’язуючого білка­1а, ­2а, ­2b та ­2х. Резистентність до пеніциліну знижує чутливість або забезпечує резистентність до інших ­лактамів, але її рівень та клінічна значимість змінюється залежно від типу молекули. Парентеральні цефалоспорини ІІІ покоління зазнають меншого впливу, ніж пеніцилін G, і, як правило, залишаються помірно активними. Цефалоспорини І та ІІ поколінь, а також пероральні цефалоспорини будь­якого покоління, крім цефподоксиму, менш активні, ніж пеніцилін G, і вагоміше піддаються впливу модифікацій пеніцилін­зв’язуючого білка [9]. При цьому існує тенденція до перехресної резистентності пневмококів до пеніциліну, макролідів, тетрациклінів і ко­тримоксазолу.

Зростання резистентності Streptococcus pneumo­niae до макролідних антибіотиків, стійкість до яких досягає 40–60 %, також обмежує їх застосування в клінічній практиці [18, 22].

Більше 1/3 штамів Streptococcus pneumoniae стійкі до ко­тримоксазолу, пневмококи повністю стійкі до гентаміцину та інших аміноглікозидів. Streptococcus pneumoniaе природно резистентний до хінолінів І покоління. Менше ніж 30 % штамів пневмококу чутливі до пефлоксацину, офлоксацину та ципрофлоксацину [9, 13].

Згідно з даними довідника Сенфорда з протимікробної терапії (2012), для терапії пеніцилін­нечутливих штамів Streptococcus pneumoniae в амбулаторній практиці рекомендується використовувати цефало­спорини ІІІ покоління [6]. Це підтверджується даними EUCAST (2013) про збереження чутливості штамів S.pneumoniae до цефалоспоринів ІІІ покоління [23].

Мета дослідження — дослідити роль Streptococcus pneumoniae як збудника гострих респіраторних захворювань у дітей, мешканців Запоріжжя та Запорізької області, та на підставі отриманих даних оптимізувати етіотропну терапію.

Матеріали та методи дослідження

Нами проведено бактеріологічний моніторинг збудників гострих респіраторних захворювань у 563 дітей віком від 3 до 14 років, мешканців м. Запоріжжя та Запорізької області, які перебували на лікуванні в Запорізькій обласній клінічній дитячій лікарні за період січень — листопад 2013 року. Клінічні зразки засівали на готові поживні середовища, виготовлені в заводських умовах: кров’яний агар колумбійський («Біомер’є», Франція), селективний шоколадний агар («Біомер’є», Франція). Чутливість Streptococcus pneumoniae до пеніцилінів визначалася дискодифузним методом із використанням оксацилінового диска (1 мкг). Визначення видів та чутливості до антибіотиків грампозитивних та грамнегативних бактерій проводилося на бактеріологічному аналізаторі Vitek 2 Compact («Біомер’є», Франція) з використанням програмного забезпечення AES: GlobalCLSI­based+Phenotypic: 19.04.2012. Чутливість до антибіотиків враховували відповідно до таблиць SLSI та EUCAST 2013 року [23].

Диференціальна діагностика ГРЗ проводилася на підставі аналізу анамнестичних даних, об’єктивного огляду з констатацією загальних симптомів поточного інфекційного процесу (лихоманка, прояви інтоксикації, сонливість, головний біль, блювота), а також обліку симптомів локального статусу залежно від рівня ураження верхніх дихальних шляхів. При цьому пневмонію було діагностовано в 60 дітей, обструктивний бронхіт — у 182 пацієнтів, гострий трахеїт — у 117 хворих, ринофарингіт — у 159 дітей, загострення хронічного риніту — у 25 дітей, рецидивуючий бронхіт — у 8 пацієнтів та гострий синусит — у 12 хворих.

У всіх дітей проводили клінічний аналіз крові й сечі, за показаннями — рентгенографію органів грудної клітини, придаткових порожнин носа і носоглотки, а також біохімічне дослідження сироватки крові з визначенням рівнів амінотрансфераз, білірубіну, креатиніну та сечовини. Усім дітям було проведено бактеріологічне дослідження мокротиння й виділень носоглотки.

Результати та їх обговорення

Проведений аналіз результатів бактеріологічного моніторингу показав, що Streptococcus pneumoniaе виступав збудником гострих респіраторних захворювань у 86 дітей, що становило 15,3 %. Ми оцінили роль Streptococcus pneumoniaе як збудника ГРЗ при різних зазначених нозологічних формах у загальній популяції дітей, які були під нашим спостереженням (рис. 1).

Найбільш часто Streptococcus pneumoniaе виступав етіологічним фактором при пневмоніях (15 дітей — 25 %) та рецидивуючому бронхіті (2 дитини — 25 %). У 38 хворих (20,9 %) Streptococcus pneumoniaе ускладнював перебіг обструктивного бронхіту, при трахеїті та синуситі даний мікроорганізм виділявся у 19 (16,2 %) та 2 пацієнтів (16,7 %) відповідно. Суттєво рідше виділення Streptococcus pneumoniaе зустрічалося при загостренні хронічного риніту (3 дитини — 12 %) та ринофарингіті (7 хворих — 4,4 %).

Додатково нами було проаналізовано також сезонність виділення Streptococcus pneumoniae при інфекціях дихальної системи в дітей (рис. 2).

Проведений аналіз отриманих даних показав дещо несподівані результати. Установлено, що підвищення захворюваності на пневмококову інфекцію спостерігалося з квітня по червень та з вересня по листопад із піком захворюваності у травні (32,9 %).

Проведений аналіз чутливості Streptococcus pneumoniae до антибіотиків показав, що найбільшою вона була щодо цефалоспоринів ІІІ покоління, ванкоміцину та ципрофлоксацину (табл. 1).

Звертала на себе увагу висока антибіотикорезистентність Streptococcus pneumoniaе до кліндаміцину (50,0 %) та пеніцилінів (96,8 %).

З огляду на дані літератури, що були наведені вище [6, 9], отримані нами результати про наявність резистентності Streptococcus pneumoniaе до антибіотиків пеніцилінового ряду, а також попередні наші дані [12], що важливу роль як збудники ГРЗ у дітей, мешканців м. Запоріжжя та Запорізької області, відіграють бактерії роду Haemophilus (при рецидивуючому бронхіті частота виділення становила 40,3 %, при пневмонії — 12,8 %, гострому бронхіті — 43 %, ринофарингіті та риносинуситі — 35–38 %), чутливі перш за все до цефало­споринів ІІІ покоління, логічно зробити висновок, що препаратами вибору для лікування ГРЗ бактеріальної етіології в дітей виступають антибактеріальні препарати даної групи.

При виборі цефалоспорину ІІІ покоління слід також враховувати, що інфекційні процеси, про які йшлося в роботі, у більшості випадків виступають захворюваннями, що потребують амбулаторної допомоги. Тому препаратами вибору виступають переважно саме пероральні форми цефалоспоринів ІІІ покоління.

У зв’язку з цим одним з найбільш оптимальних препаратів виступає пероральний цефалоспорин III покоління цефподоксиму проксетил (Цефодокс), активний щодо грампозитивної і грамнегативної флори. Особливості фармакокінетики препарату забезпечують збереження необхідної концентрації діючої речовини в плазмі крові протягом 12 годин, що обумовлює можливість ерадикації збудників [7, 16]. Цефподоксиму проксетил — препарат, створений за технологією prodrug, тобто це проліки, які стають активними лише в стінці тонкої кишки, де вони перетворюються на активну форму, тобто зазначена технологія дозволяє підвищити біодоступність препарату та мінімізує низку побічних дій, що властиві антибактеріальним препаратам, зокрема порушення мікробіоценозу шлунково­кишкового тракту. Крім того, технологія prodrug дозволяє підвищити оральну абсорбцію препарату, захистити активну речовину від руйнування, вирішити питання захисту від дії соляної кислоти шлунка, забезпечити високу швидкість всмоктування.

Цефодокс швидко проникає в тканини, у тому числі мигдалини, легені й рідини організму. Концентрація Цефодоксу швидко досягає максимальних рівнів. У слизовій оболонці гайморових пазух уміст цефподоксиму становить 0,34 мг/л, у тканині піднебінних мигдалин — 0,24 мг/л, у паренхімі легенів — 0,63 мг/л, у слизовій оболонці бронхів — 0,91 мг/л, у плевральній рідині — 1,84 мг/л, а в запальній рідині — 2,84 мг/л [3]. Концентрація цефподоксиму в легеневій тканині через 6–8 годин вище від МПК₉₀ для таких респіраторних збудників, як M.(B.) catarrhalis, у 2 рази, H.influenzae і S.pneumoniae — у 20 разів, S.pyogenes — приблизно в 70 разів [5]. Цефодоксу властивий тривалий період напіввиведення. Препарат призначається перорально у вигляді таблеток або суспензії з розрахунку 10 мг на 1 кг маси тіла на добу. Розрахункова доза приймається у 2 прийоми через 2 години після їжі протягом 7–10 днів.

На сучасному етапі накопичена значна доказова база ефективності застосування цефподоксиму проксетилу в терапії бактеріальних респіраторних захворювань у дітей. Перш за все це вітчизняне проспективне дослідження «Цеф­Просто», у якому було показано високу ефективність препарату (88 % — висока та 10,2 % — помірна ефективність) у лікуванні бактеріальних захворювань органів дихання в дітей, а також доведено високий рівень безпеки препарату [4]. У проспективному дослідженні «Центр» було показано, що ефективність застосування препарату Цефодокс становила 93,1 % у хворих на позагоспітальну пневмонію [8].

Достатньо відомі праці науковців, присвячені ефективному застосуванню Цефодоксу при захворюваннях лор­органів у дітей та дорослих [3, 14], у терапії пневмоній [1, 11, 21] тощо.

Таким чином, підсумовуючи зазначені дані стосовно проблеми раціонального вибору стартового антибактеріального препарату в педіатрії, наводимо висловлювання член­кореспондента НАМН України, професора Волосовця О.П., що, на наш погляд, повністю відображає сутність проблеми: «Антибіотик для стартового лікування повинен мати оптимальний, а не лише широкий спектр антимікробної активності».

Висновки

1. На сучасному етапі відбувається зміна мікробного спектра та зростання резистентності до антибактеріальних препаратів основних збудників респіраторних інфекцій.

2. Антибактеріальний препарат цефподоксиму проксетил виступає препаратом вибору в стартовій терапії респіраторних захворювань у дітей.