Журнал «Здоровье ребенка» 8 (51) 2013

Благодаря успехам современной неонатальной интенсивной терапии и реанимации за последние десятилетия значительно повысилась выживаемость детей, родившихся преждевременно, в том числе с экстремально низкой массой тела. Вместе с тем качество жизни выживших детей, уровень их инвалидизации не позволяют считать проблему выхаживания недоношенных детей решенной. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений интенсивной терапии таких детей является формирование хронических заболеваний легких, в частности бронхолегочной дисплазии (БЛД) [3, 8]. Частота БЛД, по данным литературы последних лет, колеблется в пределах от 16 до 40 % и зависит от гестационного возраста и массы тела ребенка при рождении [2, 5].

В этиопатогенезе БЛД важная роль принадлежит повреждающему влиянию искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на незрелую легочную ткань. Однако в последнее время появились сведения о «новой» БЛД, формирующейся у глубоко недоношенных детей, несмотря на терапию сурфактантом и менее агрессивную ИВЛ, проводимую по поводу респираторного дистресс­синдрома (РДС) новорожденных [3]. К другим известным причинам развития БЛД относятся функционирующий открытый артериальный проток и перинатальные инфекции. По данным проведенных ретроспективных исследований было установлено, что наличие факторов риска развития БЛД не всегда коррелирует с высокой вероятностью ее возникновения. Поэтому прогнозирование возможного ее исхода у конкретного пациента ограничено.

Существует мнение, что БЛД может быть причинным фактором развития хронических идиопатических заболеваний легких, в частности приводить к формированию хронической обструктивной болезни легких у взрослых [2, 5, 8]. В связи с этим с первых дней жизни, когда наиболее эффективно проведение профилактических мероприятий, необходимо формировать группы детей высокого риска по развитию БЛД. Известно, что на ранних ее стадиях часто назначаются глюкокортикостероиды, что может быть оправдано лишь у детей с высоким риском формирования БЛД, однако гормонотерапия не лишена серьезных побочных эффектов.

В связи с этим уточнение прогностической значимости факторов, способствующих формированию БЛД, является весьма актуальным.

Цель исследования — определение прогностических критериев риска развития БЛД с целью своевременного проведения профилактических мероприятий и предупреждения формирования хронического заболевания легких.

Материалы и методы

Исследования проводились сотрудниками кафедры педифатрии № 1 НМАПО имени П.Л. Шупика на базе Национальной детской специализированной больницы (НДСБ) «ОХМАТДЕТ».

Проведен комплексный анализ данных ретроспективного клинико­функционального и катамнестического обследования 114 детей, которые находились на лечении в НДСБ «ОХМАТДЕТ» с 2006 по 2012 год. Наблюдение за больными начиналось с момента их поступления в стационар, глубина катамнеза составила от 2 до 6 лет.

Диагностику заболевания проводили на основании анализа совокупности анамнестических данных, результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований. Диагноз БЛД устанавливали согласно Международной классификации болезней Х пересмотра на основании наличия или отсутствия зависимости недоношенного ребенка от дополнительного кислорода в постконцептуальном возрасте 36 недель или на момент выписки домой с обязательным наличием в анамнезе лечения с использованием ИВЛ (с содержанием в смеси более 21% кислорода) в течение не менее 28 дней. Степень тяжести БЛД оценивалась согласно классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей Российского респираторного общества (2009) [7].

На основании полученных данных были сформированы следующие группы наблюдения: в первую группу вошли 64 (56,1 %) новорожденных с дыхательными расстройствами, у которых на фоне проведения ИВЛ сформировалась БЛД (мальчиков — 35, девочек — 29), средний постконцептуальный возраст детей данной группы составил 30,9 ± 2,1 недели, а средняя масса тела при рождении — 1585,0 ± 411,8 г; во вторую группу включены 40 (35,1 %) новорожденных с зарегистрированными дыхательными расстройствами, у которых на фоне ИВЛ БЛД не сформировалась (мальчиков — 23, девочек — 17) (табл. 1).

Их средний постконцептуальный возраст был 34,5 ± 3,4 недели, а средняя масса при рождении — 2100,0 ± 612,6 г. Группа контроля состояла из 10 (8,8 %) новорожденных с кратковременными респираторными нарушениями в раннем неонатальном периоде без проведения ИВЛ (мальчиков — 5 и девочек — 5).

Из табл. 1 видно, что большинство составляли мальчики, что обусловлено, вероятно, половыми анатомическими особенностями органов дыхания в неонатальном, раннем и преддошкольном возрасте.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью статистического пакета программ «Биостат» для IBM PC, для оценки прогностических критериев риска развития БЛД использовался последовательный анализ Вальда.

Дети первой и второй обследуемых групп находились на ИВЛ с первых минут жизни.

Результаты и их обсуждение

Среди обследованных детей 109 (95,6 %) были рождены недоношенными в сроке беременности от < 28 до 37 недель, 5 детей — доношенными (> 38 недели), с массой тела при рождении 2500–3700 г (рис. 1). На рис. 1 представлено распределение больных детей в зависимости от срока гестации: родившиеся в сроке < 28 недель — 39 детей (35,5 %), 28–30 недель — 39 больных (35,5 %), 31–37 недель — 31 ребенок (29 %), 38–40 недель — 5 детей (4,5 %). В первой и второй группах обследованных детей достоверное большинство составили новорожденные, родившиеся преждевременно: 63 (98,4 %) и 38 (95 %) детей соответственно.

Матери (64 %) обследованных детей имели отягощенный соматический анамнез в виде анемии, артериальной гипертензии, хронических заболеваний пищеварительной и мочевыводящей систем, наличия хронической аллергической патологии и других заболеваний. Отягощенный гинекологический анамнез выявлен у 56 % матерей, акушерский — у 65 %. Беременность у большинства матерей протекала с гестозами (92 %), угрозой ее прерывания (45 %), обострением хронической соматической патологии (22 %). Острые респираторные инфекции в течение беременности регистрировались у 34 % женщин. Изменения плаценты (низкая плацентация, признаки инфекции) отмечались у 25 % матерей. Инфекционный фактор установлен у 13 % матерей: TORCH­инфекции — у 8,33 %, хламидии — у 1,85 %, уреаплазма, трихомонады, сифилис — по 0,93 %, дрожжевой кольпит — у 6,48 %. Роды были стремительными у 38 % женщин, с оперативными вмешательствами — у 45 %. Все эти перинатальные факторы, по нашему мнению, оказывают значительное влияние на формирование БЛД. Особенно это касается инфекционной патологии со стороны матери. Приведенные данные соответствуют результатам, полученным другими исследователями [2, 4, 5, 9].

Средний гестационный возраст всех обследованных детей составил 29,2 недели, средняя масса и длина тела при рождении — 1391,0 г и 38,2 см соответственно. 70,8 % детей данной группы родились с массой тела менее 1500 г, из них 46,1 % имели массу тела менее 1000 г.

Анализ состояния обследованных детей показал, что чем ниже масса тела и срок гестации при рождении, тем выше частота формирования БЛД. У недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1000 г в 100 % случаев развилась БЛД (рис. 2).

Однако, несмотря на увеличение количества детей с экстремально низкой массой тела при рождении, частота формирования БЛД у недоношенных детей с гестационным возрастом < 32 недель снизилась с 31 % в 2006 году до 21,4 % в 2012 году, что объясняется совершенствованием режимов респираторной поддержки и неонатального ухода [9].

У всех детей обследуемых групп отмечена обратная зависимость между гестационным возрастом и смертностью в периоде новорожденности (рис. 3): менее 28 недель — 12,82 %, 28–30 недель — 7,7 %, 31–37 недель — 3,12 %, 38–40 недель — летальных случаев не было.

Большинство детей (110 — 96,5 %) родились в асфиксии с оценкой по шкале Апгар на 1­й минуте меньше 7 баллов. Причинами респираторных нарушений в неонатальном периоде были: синдром дыхательных расстройств — у 48 (42,1 %) детей, синдром мекониальной аспирации — у 43 (37,7 %), перинатальное повреждение центральной нервной системы — у 24 (21,1 %) детей. Таким образом, степень асфиксии при рождении имеет прямую связь с частотой развития БЛД в неонатальном периоде. У обследованных детей первой группы оценка по шкале Апгар менее 4 баллов на 1­й минуте жизни является достоверным фактором риска развития БЛД. Болезнь гиалиновых мембран и пневмония как врожденного, так и приобретенного характера также являются важными факторами риска развития БЛД. Использование препаратов экзогенного сурфактанта у 46 (41,8 %) обследованных детей позволило уменьшить смертность от РДС, но не изменило частоту развития хронического заболевания легких у недоношенных детей [2, 7]. Развитие БЛД у них произошло в 30,4 % случаев. Тенденция к повышению частоты развития БЛД у детей, получавших сурфактантную терапию, может быть связана с тем, что этот препарат применялся у новорожденных с тяжелыми проявлениями РДС. Начало ИВЛ приходилось на период от первых минут до первых суток жизни, ее продолжительность составляла от 7 дней до 6–8 недель. Вентилятор­ассоциированная пневмония диагностирована у 46 (40,4 %) новорожденных, у 8 (7 %) детей имела место баротравма легких.

Одной из главных причин развития БЛД остается использование на первой неделе жизни ИВЛ, проведение которой является одним из основных методов терапии и позволяет снизить летальность среди новорожденных, особенно с экстремально низкой массой тела при рождении. Вопрос выбора метода респираторной поддержки в настоящее время служит предметом дискуссий [5, 8]. Осложнения ИВЛ обусловлены прежде всего токсическими эффектами воздействия кислорода, использование которого стало неотъемлемой частью реанимационных мероприятий, а также жесткими параметрами ИВЛ на фоне незрелости легочной ткани, приводящими к баротравме — острой эмфиземе с разрывом альвеол, кровоизлияниями в легочную ткань, проникновением воздуха в интерстиций, плевральные полости, средостение и забрюшинную клетчатку [5, 9].

Известно, что такие показатели механической вентиляции, как соотношение времени вдоха к времени выдоха (Tin/Тexp), концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (FiО₂%) и среднее давление в дыхательных путях (MAP) достоверно выше у детей, у которых в дальнейшем сформировалась БЛД [2, 3, 5, 10].

Данные табл. 2 свидетельствуют о том, что для адекватной респираторной поддержки у детей, у которых в дальнейшем развилась БЛД, была насущная потребность в жестких режимах ИВЛ в раннем неонатальном периоде.

В результате проведенного катамнестического исследования выявлена высокая частота формирования хронических бронхолегочных заболеваний — БЛД, бронхиальная астмы, бронхитов, в целом диагностированных в первые 3 года жизни у 45 % детей, находившихся в неонатальном периоде на ИВЛ в связи с дыхательными расстройствами. Это совпадает с данными ученых России за период 2002–2010 гг. [2, 3, 6]. Чаще всего (у 60 детей — 52,6 %) наблюдалась дальнейшая персистенция симптомов БЛД, у 14 (12,3 %) детей — развитие бронхиальной астмы. Повторные пневмонии и частые обострения в виде бронхообструктивного синдрома отмечены у 7,4 и 5,6 % детей соответственно.

У детей первой группы БЛД сформировалась на фоне тяжелого течения РДС, осложненного развитием пневмонии, ателектазов, баротравмой, длительной зависимостью от респиратора и дополнительной оксигенации. На момент выписки из НДСБ «ОХМАТДЕТ» у детей первой группы сохранялись клинические (удушье, локальные крепитирующие хрипы) и рентгенологические признаки БЛД (чередование участков пониженной пневматизации, усиление бронхолегочного рисунка и эмфизема легких) при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса. В течение первого года жизни у этих детей, по данным пульоксиметрии, сохранялись низкие показатели парциального давления кислорода. У всех детей наблюдались повторные эпизоды бронхообструкции. В динамике наблюдения клинико­рентгенологические признаки БЛД у 45 (70 %) из 64 детей ликвидировались на первом году жизни, у 19 (30 %) — отмечались в дальнейшем.

Выводы

1. При определении прогностической значимости неонатальных факторов, способствующих развитию хронической бронхолегочной патологии, в частности БЛД, установлено, что наиболее высокие прогностические коэффициенты имеют:

— экстремально низкая масса тела при рождении;

— срок гестации;

— оценка по шкале Апгар ниже 4 баллов на 1­й минуте жизни;

— РДС, обусловленный болезнью гиалиновых мембран;

— осложнения ИВЛ (легочная баротравма).

2. У каждого третьего ребенка раннего возраста, который находился на ИВЛ в неонатальном периоде, наблюдаются повторные и хронические бронхолегочные заболевания (БЛД, бронхиальная астма, бронхиты), развитие которых находится в тесной связи с патологией перинатального и неонатального периода.

3. Дети, которым проводилась продленная ИВЛ в периоде новорожденности и раннем неонатальном периоде, требуют тщательного диспансерного наблюдения у целого ряда специалистов (детского пульмонолога, невролога и др.).

4. Учет определенных прогностических факторов развития БЛД у детей будет способствовать раннему выявлению группы пациентов высокого риска формирования заболевания и возможности проведения профилактических мероприятий, которые позволят предотвратить его возникновение или уменьшить тяжесть течения.