Журнал «Здоровье ребенка» 7 (50) 2013

Вступ

Зростання частоти виникнення псоріазу в дитячому віці, більш тяжкий ступінь перебігу даного захворювання, наявність косметичного дефекту, що зумовлює негативний вплив на якість життя таких пацієнтів визначають актуальність даної проблеми сучасної дерматології [2, 4]. Псоріаз характеризується наявністю псоріатичного висипання, в основі якого лежить гіперкератоз, зумовлений нестримним мітозом кератиноцитів [6, 10]. Незважаючи на вивчення останнім часом великої кількості різноманітних механізмів, які можуть сприяти розвитку псоріазу, дотепер не існує чіткої відповіді на питання, який із них є основним, і це не дає змоги досягти у більшості випадків бажаного клінічного результату лікування, зокрема, забезпечення стійкої клінічної ремісії або повного одужання хворих. Завдяки широкому застосуванню імунологічних методів дослідження чимало праць присвячено вивченню ролі функціонування цитокінової мережі при даному дерматозі, що дозволило виявити дисбаланс в її діяльності, та на цій підставі розроблено схеми лікування з використанням антицитокінових препаратів, зокрема адалімумабу [5, 8, 13]. Це дає можливість досягти добрих клінічних результатів, але дана терапія через велику її вартість не є доступною для широкого кола пацієнтів. Досить добре проведено й аналіз маркерів ендотоксикації (молекули середньої маси), показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, білкового обміну при псоріазі, зміни яких у сукупності пропонується розглядати як загальнобіологічну реакцію на патологічне пошкодження [3, 7, 9, 11]. Значна увага приділена і генетичним дослідженням, що дозволяють сформувати так званий генетичний паспорт хворого на псоріаз, який хоча й не дає відповіді на питання, коли проявиться захворювання, але допомагає визначити індивідуальний ризик розвитку хвороби [12]. Та, на жаль, генетичні дослідження сьогодні доступні не кожному. Всі зазначені факти стосуються псоріатичної хвороби. У зв’язку з появою нового напрямку досліджень — предиктивної медицини (від to predict — передбачати) — актуальним залишається визначення предикторів щодо розвитку псоріазу починаючи з раннього дитячого віку.

Мета дослідження — виявити психологічні тригерні фактори дитячого віку, що можуть сприяти виникненню псоріазу та зумовлювати особливості його клінічного перебігу.

Матеріали та методи

Під спостереженням перебували 520 хворих на вульгарний (звичайний) псоріаз, прогресуюча стадія захворювання, зі збереженою сезонною залежністю рецидивів; чоловіків було 280 (53,8 %), жінок — 240 (46,2 %), віком від 16 до 60 років. Проводили аналіз клінічного обстеження та дослідження на наявність дисморфофобії (психологічний метод); статистична обробка результатів дослідження виконувалась за допомогою пакета ліцензійної програми Statistica^® for Windows 6.0 (StatSoft Inc., № AXXR712D833214FAN5).

Результати та обговорення

Дані клінічного обстеження показали, що із загальної кількості (520 осіб) хворих віком від 16 до 39 років було 392 (75,4 %), від 40 до 60 років — 128 (24,6 %), що вказує на переважання захворюваності в молодому віці.

Аналіз анамнезу захворювання встановив, що перші прояви псоріазу частіше виникали у пацієнтів віком від 8 до 25 років (351; 67,5 %). Звертає на себе увагу те, що згідно з даними, наведеними на рис. 1, клінічні ознаки захворювання найбільш часто виникають у періоди «напруження» функціональних систем, які забезпечують механізми загального та місцевого (у тому числі щодо шкіри) гомеостазу, тобто у школярів віком 8–11 років, підлітків (12–15 років), студентів (16–20 років), осіб, які тільки розпочинають вирішувати проблеми працевлаштування та соціально-побутового характеру (21–25 років).

Найбільш частими факторами, з якими хворі пов’язували появу захворювання, були нервово-психічні (276; 53,1 %), а також наявність чи загострення хронічної супутньої патології (235; 45,2 %), перш за все відзначались розлади з боку органів ШКТ, лор-органів та зубів, вплив фокальної інфекції. У частини хворих можливими чинниками появи псоріазу були одночасно декілька провокуючих факторів. Така сама закономірність відмічалась і стосовно подальших рецидивів та/або загострень цього дерматозу.

Генетично обтяжений анамнез мав місце у 335 (64,4 %) хворих, причому страждали від псоріазу частіше батьки хворих (118 із 335; 35,2 %); у 72 (21,5 %) — матері, у 49 (14,6 %) — брати і/або сестри, у 96 (28,7 %) — дідусі чи бабусі.

З урахуванням мети та завдань даної роботи ми надавали важливого значення генетичній детермінації патологічного процесу і враховували дані В.І. Степаненко та співавт. [10] про те, що «…останніми дослідженнями встановлено мультифакторний характер успадкування псоріазу, при якому високий ризик хвороби спостерігається в носіїв антигенів гістосумісності HLAA1, A9, A11, A28; HLAB13, B17, B27, B38, B39; HLACw2, Cw3, Cw4, Cw6; …більшість учених схиляються до уявлення і про патогенез артропатичного псоріазу з позицій генералізованої ензимопатії як генетично детермінованої патологічної адаптаційної реакції». Важливість цієї концепції потребує подальшого вивчення і передбачає дослідження інших маркерів спадкової залежності цього дерматозу, що може внести суттєві доповнення до розуміння патогенезу захворювання.

Зокрема, останніми роками велика увага надається так званій ноцицептивній матриці головного мозку (вищому центру оцінки ноцицептивних сигналів з периферії), яка також є генетично детермінованою. Це тим більш важливо, оскільки експериментальними дослідженнями та клінічними спостереженнями доведено, що не все те, що підлягає «рецепції», «відчувається» (тобто проявляється суб’єктивно), але при цьому реакція з боку ноцицептивної матриці все ж таки відбувається [14].

Аналіз отриманих результатів проведеного нами обстеження хворих на псоріаз свідчить, що із 520 пацієнтів у 392 (75,4 %) відмічався І тип виникнення та перебігу захворювання (при цьому спадкова залежність виявлена у 295 із 392; 75,3 %); у решти пацієнтів (128 із 520; 24,6 %) мав місце ІІ тип (при цьому спадкова залежність виявлена у 40 із 128 (31,3 %).

Псоріаз І типу асоціюється з системою HLA (близько 85 % випадків), відзначається великий ризик появи захворювань у перші два десятиріччя життя. Перебіг цієї форми дерматозу більш тяжкий, ніж при ІІ типі, прослідковується тенденція до генералізації процесу, характеризується сімейністю. При псоріазі ІІ типу немає чітко вираженого зв’язку з системою HLA, частіше ушкоджуються нігті та суглоби.

Незважаючи на те, що у частини хворих наявність косметичного дефекту та незначний ступінь прояву свербежу в ушкоджених ділянках шкіри не викликають суттєвих депресивних станів, психоемоційний стан таких пацієнтів не можна вважати непорушеним, що вдається встановити за допомогою спеціального психологічного опитувальника для визначення ступеня дисморфофобії [1].

Порівняльний аналіз результатів обстеження на наявність дисморфофобії у хворих на псоріаз І та ІІ типів перебігу захворювання наведено в табл. 1.

Як свідчать дані, наведені в табл. 1, серед усіх обстежених хворих на псоріаз найбільш часто дисморфофобії виявлялись при І типі перебігу захворювання і наявності спадкової залежності (56,7 %), що вірогідно (р < 0,05) відрізнялось як від показників у хворих із таким саме типом перебігу, але без спадкової залежності, так і від показників пацієнтів, у яких відмічався ІІ тип перебігу псоріазу (незалежно від спадкової детермінації).

Оцінка ступеня вираженості дисморфофобії в умовних балах  вказує на те, що з 295 хворих, у яких відзначався перебіг псоріатичної хвороби як І тип і з підтвердженою спадковою залежністю захворювання, ступінь вираженості дисморфофобії оцінювався як 1 у.б. у 27 (9,2 %), як 2 у.б. — у решти 268 (90,8 %); з 97 хворих із непідтвердженою спадковою залежністю процесу — відповідно у 82 (84,5 %) та 15 (15,5 %). Таке саме співвідношення спостерігалось і у хворих із ІІ типом перебігу захворювання: відповідно у 7 (17,5 %) і 33 (82,5 %) із 40 та у 79 (89,8 %) і 9 (10,2 %) із 88. Осіб із відсутністю дисморфофобії (0 у.б.) чи наявністю дисморфофобії високого ступеня (3 у.б.) серед обстежених не було. Тобто кількісний аналіз свідчить про те, що у хворих на псоріаз з І типом перебігу патологічного процесу і підтвердженою спадковою залежністю середній ступінь вираженості дисморфофобії (1,91 у.б.) вірогідно (р < 0,05) був більшим, ніж при відсутності такої залежності (1,15 у.б.) і ніж при ІІ типі перебігу дерматозу, як з наявністю спадкової детермінації (1,83 у.б.), так і без неї (1,10 у.б.).

Дані щодо наявності дисморфофобії підкреслюють значення психологічних впливів, які діють на хворого у дитинстві, тому що згідно з відповідним опитувальником, оцінюючи відповіді на такі запитання, як «реакція батьків на якість навчання у школі… досягнення у творчості, спорті… щодо використання вільного часу… щодо зовнішності хворого…» можна відзначити значущість факторів психоемоційного клімату в сім’ї і навчальному закладі на перебіг псоріатичної хвороби. Особливо це стосується випадків захворювання з генетично обтяжливим анамнезом стосовно цього дерматозу. Це диктує необхідність проведення спеціальних лікувально-профілактичних заходів (автотренінг, гетеротренінг та ін.) у сім’ях хворих, де діти страждають від псоріазу.

Висновки

У всіх обстежених 520 хворих на псоріаз виявлені ознаки дисморфофобії, що були вірогідно більш вираженими при генетично обтяжливому анамнезі захворювання. Недостатнє врахування стану психоемоційного напруження дітей у сім’ї чи навчальному закладі впливає на більш тяжкий перебіг захворювання. Існує необхідність обов’язкового використання різноманітних методів профілактики розвитку дисморфофобії з метою зниження ризику тяжких форм перебігу дерматозу.