Журнал «Актуальная инфектология» 1 (1) 2013

19–21 сентября 2013 г. в Харькове состоялась XV Всеукраинская научно–практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии». Среди обсуждаемых вопросов большое внимание уделялось рациональной антимикробной терапии у детей с заболеваниями дыхательной системы.

Адекватность использования антибиотиков цефалоспоринового ряда в терапии внебольничных бактериальных инфекций органов дыхания у детей обсуждалась в докладе заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, доктора медицинских наук, профессора Е.И. Юлиша.

В настоящее время известно более 6000 антибио–тиков, из них в медицине применяются около 50. Однако их нерациональное использование привело к формированию и широкому распространению полиантибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Установлена прямая зависимость между потреблением антибиотика и появлением и распространением резистентных к нему микроорганизмов (Mandell L.A., Peterson L.R., Wise R., Hooper D., Low D.E., Schaad U.B., Klugman K.P., Courvalin P. Clin Infect Dis 2010; 35 (15): 721–727). В сентябре 2010 г. в докладе ВОЗ резистентность к противомикробным препаратам была охарактеризована как «глобальная катастрофа одновременно в области общественного здравоохранения и экологии». Особое беспокойство вызывают страны, где назначение противомикробных препаратов не регулируется и антибиотики находятся в свободной продаже.

Не меньшую обеспокоенность вызывает тот факт, что с 1983 по 2007 год количество создаваемых антибактериальных препаратов для системного применения, получивших одобрение FDA, уменьшилось на 75 %. Поэтому единственным выходом на сегодняшний день является рациональное использование, с учетом национальных протоколов и рекомендаций, уже имеющихся в арсенале антибиотиков, что позволит не только сдерживать рост резистентности к ним микроорганизмов, но и повышать эффективность лечения инфекционных заболеваний.

Согласно Рекомендациям Американской академии педиатрии (2004 г.) эмпирическая антибактериальная терапия острого среднего отита включает назначение амоксициллина в дозе 80–90 мг/кг/сут. При аллергии к пенициллину назначают цефалоспориновые антибиотики (цефуроксима аксетил в дозе 30 мг/кг/сут, цефдинир). Для детей из групп риска наличия резистентного пневмококка предпочтительно назначение амоксициллина/клавуланата 90/6,4 мг/кг/сут.

Выбор антибактериального препарата при синусите согласно международным рекомендациям (AFSSAPS) должен проводиться с учетом эпидемиологической ситуации. Препарат должен быть активен в отношении Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Препаратами первого ряда при синусите являются амоксициллин/клавуланат, цефуроксима аксетил (Цефутил), цефотиам, цефподоксим, пристинамицин, телитромицин. Амоксициллин, макролиды и цефалоспорины I поколения, антипневмококковые фторхинолоны не рассматриваются как препараты первого ряда для эмпирической терапии в связи с выраженной резистентностью возбудителей. Антипневмококковые фторхинолоны не являются препаратами выбора, их относят к препаратам резерва на случай неудач эмпирической терапии препаратами первой линии.

Основными группами антибиотиков, которые могут быть применены для лечения внегоспитальной пневмонии у детей, в ранжированной последовательности являются: полусинтетические пенициллины полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой  цефалоспорины макролиды аминогликозиды I–III поколений (применение нежелательно в связи с отсутствием чувствительности пневмококка к антибиотику)  фторхинолоны в отдельных случаях тяжелого течения с угрозой для жизни (детям после 12 лет).

Полученные данные относительно чувствительности выделенных стрептококков к антибактериальным препаратам за период 2011–2012 гг., как и в 2006–2008 гг., свидетельствуют о сохранении высокой чувствительности к некоторым макролидам (азитромицину и кларитромицину), цефалоспоринам II и III поколений (Цефутил, Цефодокс, цефтриаксон), снижении чувствительности к амоксициллину/клавуланату, незащищенным пенициллинам. Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas аeruginosa малочувствительны к цефалоспоринам I и II поколений и высокочувствительны, как пневмококк, к цефалоспоринам III поколения — Цефодоксу. У детей первых лет жизни наблюдается наиболее высокая чувствительность пневмококка к макролидам, цефалоспоринам II–III поколений, умеренная — к амоксициллину, амоксициллину/клавуланату.

В 2009 г. ВОЗ выделила 3 группы критически важных антимикробных препаратов: цефалоспорины II, III и IV поколений, фторхинолоны и макролиды. Именно эти группы препаратов составляют основу лечения многих инфекционных заболеваний человека (Critically Impotant Antimicrobials for Human Medicine. WHO. 2^nd Revision, 2009).

Результаты микробиологического исследования биоценоза зева и носа у детей с осложненными формами ОРВИ (острый средний отит, синуситы) убедительно свидетельствуют о том, что наибольший удельный вес среди выделяемых штаммов микроорганизмов при заболеваниях верхних и средних дыхательных путей занимают Str.pneumoniae (80 % из зева и 40 % из полости носа), Staphylococcus aureus (20 % из зева и 40 % из полости носа), Haemophilus influensae (26,7 % из зева и 28 % из полости носа), Pseudomonas аeruginosa (10,6 % из зева), Escherichia coli (12,7 % из зева), грибы рода Candida (36,8 % из зева). Меньший удельный вес имеют Klebsiella pneumoniae (6,7 % из зева и 10,6 % из полости носа) и Streptococcus viridans (10,6 % из зева).

В спектре микрофлоры мокроты у детей, больных внебольничной пневмонией (2008), лидирующие позиции принадлежат Streptococcus pneumoniae (80,8 %). Только в США Streptococcus pneumoniae вызывает более 6 млн случаев среднего отита, 0,5 млн случаев пневмонии и 6000 случаев менингита ежегодно. Меньшую этиологическую значимость имеют Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginoza, грибы рода Candida.

Определение чувствительности этиотропной микрофлоры мокроты к цефалоспоринам II поколения показало высокую чувствительность Streptococcus pneumoniae (85,7 %), Staphylococcus aureus (87,5 %), Staphylococcus epidermidis (100 %), Haemophilus influenzae (89 %), Staphylococcus haemolyticus (100 %). Низкая чувствительность определена для Enterobacter cloacae и Pseudomonas aeruginoza.

Анализ частоты возникновения нежелательных побочных реакций антибактериальной терапии в амбулаторной практике (США, 2004–2006 гг.) показал, что одними из наиболее безопасных антибиотиков в настоящее время являются цефалоспорины. Как известно, цефалоспорины І поколения обладают высокой активностью к грамположительным коккам (стафило– и стрептококки) и умеренной — к грамотрицательным аэробным патогенам (Haemophilus influenzae, М.catarrhalis, E.сoli, K.pneumoniae, P.mirabilis). К ним устойчивы энтерококки. Цефалоспорины ІІ поколения по действию на грамположительную флору равноценны препаратам I поколения, но более активны в отношении грамотрицательных бактерий (Haemophilus influenzae) и некоторых штаммов энтеробактерий. Цефалоспорины III поколения характеризуется более широким спектром действия, чем І и ІІ поколений. Препараты особенно активны в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе синегнойной палочки, но по действию на стрептококки и стафилококки уступают цефалоспоринам I–II поколений. Цефалоспорины IV поколения обладают активностью в отношении бактероидов и других анаэробов.

Цефутил (цефуроксима аксетил) — цефалоспорин II поколения — обладает высокой активностью к грамположительным возбудителям (стрептококки, стафилококки, включая PRSA), эффективен в отношении и грамотрицательных микроорганизмов — Н.influenzae, М.catarrhalis, E.coli, P.mirabilis, включая лактамазопродуцирующие штаммы, то есть в отношении флоры, преимущественно вызывающей внебольничные поражения органов дыхания. Препарат высокоустойчив к действию бактериальных –лактамаз.

В случаях, когда энтеральный прием Цефутила (цефуроксима) невозможен или затруднен (рвота, ранний возраст), возможно проведение ступенчатой терапии: 1–2 суток терапии цефалоспорином II поколения для парентерального введения — Цефумакс^® (цефуроксим) с последующим переходом на парентеральное введение Цефутила.

Как известно, Цефумакс^® устойчив к действию большинства –лактамаз и оказывает бактерицидное действие в отношении широкого круга возбудителей: грамотрицательных аэробов — Haemophilus influenzae (в том числе ампициллинрезистентных штаммов), Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Proteus rettgeri, Neisseria gonorrhoeae (как продуцирующих, так и не продуцирующих лактамазы штаммов), Neisseria meningitidis, Salmonella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Shigella spp. Цефумакс^® вводят внутримышечно или внутривенно. Детям в возрасте до 3 мес. суточная доза препарата Цефумакс^® вводится в 2–3 приема из расчета 30–60 мг/кг/сут, при необходимости доза может быть повышена до 100 мг/кг/сут. Детям старше 3 мес. Цефумакс^® назначают из расчета 30–60 мг/кг/сут, при необходимости доза может быть повышена до 100 мг/кг/сут. Суточная доза распределяется на 3–4 введения. Детям в возрасте до 2 мес. цефуроксим необходимо вводить только внутривенно.

Более 95 % Цефумакса выводится почками, не метаболизируясь. Цефумакс^® проникает через гематоэнцефалический, гематоплацентарный барьер, экскретируется в грудное молоко. Терапевтические концентрации достигаются в плевральной, синовиальной, внутриглазной и спинномозговой (при менингите) жидкости, а также в мокроте, костной ткани, желчи, миокарде, коже и мягких тканях.

Известно, что наиболее частым побочным эффектом антибиотикотерапии является развитие антибиотикассоциированной диареи (ААД). О развитии ААД говорят при возникновении 3 и более эпизодов неоформленного стула в течение 2 или более дней на фоне применения антибиотиков либо в течение 8 недель после их отмены. Наиболее часто ААД возникает на фоне терапии аминопенициллинами (в 20–30 %), амоксициллином/клавуланатом (в 10–25 %), цефалоспоринами, преимущественно III поколения (в 15–20 %) и макролидами (в 2–5 % случаев). Антибиотики являются кофактором развития псевдомембранозного колита в 60–85 % случаев. В 1 % случаев ААД осложняется развитием псевдомембранозного колита с язвенно–некротическим поражением. Наиболее уязвимой возрастной категорией являются новорожденные и дети до 5 лет — 24 % наблюдений (Biocodex Laboratories, 2011). Самым важным этиологическим фактором развития ААД считают Clostridium difficile, ответственную за развитие 10–30 % случаев заболевания. При этом частота носительства Clostridium difficile возрастает при применении антибиотиков до 20 %. При госпитализации инфицированность ими пропорциональна длительности пребывания в стационаре: в среднем 20–30 % пациентов становятся носителями C.difficile в период госпитализации, а у 1/3 (10 %) из них развивается ААД.

Доклад группы авторов под руководством заведующей кафедрой педиатрии № 1 и неонатологии Харьковского национального медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора А.С. Сенаторовой об антибиотикотерапии хронических заболеваний органов дыхания у детей и применении пер–оральных цефалоспоринов на амбулаторном этапе озвучила директор Харьковского областного центра диагностики и лечения бронхолегочной дисплазии у детей, к.м.н. О.Л. Логвинова.

В повседневной практике перед педиатром постоянно встают вопросы диагностики и лечения хронических заболеваний органов дыхания, распознавания редко встречающейся патологии.

Лечение обострения хронических заболеваний органов дыхания на амбулаторном этапе согласно Приказу МЗ Украины № 18 от 13.01.2005 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульмонологія» заключается в следующем:

1. Применение дренажных положений.

2. Проведение дыхательной гимнастики.

3. Назначение антибактериальной терапии при наличии клинико–лабораторных признаков бактериального процесса.

4. Проведение симптоматической терапии.

С 2009 года на кафедре педиатрии № 1 и неонатологии Харьковского национального медицинского университета проводится исследование безопасности и эффективности полусинтетического цефалоспоринового антибиотика ІІІ поколения для пер–орального применения Цефодокс (цефподоксима проксетил) у детей с хронической бронхолегочной патологией. Известно, что спектр антимикробного действия препарата охватывает такие патогены, как Staphylococcus aureus (включая пенициллиназопродуцирующие штаммы), Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus spp. (группы C, F, G), Escherichia coli, Haemophilus influenzae (включая –лактамазопродуцирующие штаммы), Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae (в том числе пенициллиназопродуцирующие штаммы), Proteus mirabilis, Citrobacter diversus, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, а также анаэробы (Peptostreptococcus magnus) и др.

Цефодокс применяют перорально. Для детей в возрасте от 5 до 12 лет доза составляет 10 мг/кг массы тела в сутки (максимальная суточная доза 400 мг), принимается 2 раза в сутки через каждые 12 ч (максимальная разовая доза составляет 200 мг). У детей старше 12 лет доза препарата не отличается от рекомендованной для взрослых и составляет 200 мг 2 раза в день.

В целом Цефодокс отличается удобством применения, хорошей переносимостью и безопасностью, что особенно важно для детей. Препарат эффективен в лечении обострений хронических заболеваний органов дыхания. Применение Цефодокса может быть рекомендовано в комплексной терапии пациентов с обострением хронических заболеваний органов дыхания.