Журнал «Актуальная инфектология» 1 (1) 2013

Ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что острая диарея — это универсальный, созданный природой механизм защиты организма человека. Этот механизм защиты срабатывает в ответ как на инфекционные агенты, так и на неинфекционные заболевания желудочно–кишечного тракта. Диарея может быть защитой от погрешностей питания, сенсибилизирующих факторов, отравляющих веществ (например, ртуть или мышьяк). Она сопровождает нехватку таких витаминов, как К, F, В₂ и др. Учащение опорожнения кишечника может иметь нейрогенные причины (при неврозах, волнении, страхе), наблюдаться как побочное действие некоторых лекарственных препаратов и во многих других ситуациях.

Несомненно, первостепенную роль для устранения полихеции (от греч. polys — многий и chezо — испражняюсь) имеет грамотная дифференциальная диагностика.

При анализе существующих классификаций синдрома частого опорожнения кишечника обращает на себя внимание, что в каждой из них инфекционная диарея выделена в отдельную группу. Такая акцентировка крайне существенна с позиции выбора как терапевтических, так и противоэпидемических мероприятий.

Термин «острые кишечные инфекции» (ОКИ) собирательный. Несмотря на полиэтиологическое (объединяет более 30 заболеваний бактериальной, вирусной или протозойной этиологии), патогенетическое и клиническое разнообразие, эти инфекции имеют ряд сходных признаков, что позволяет их объединить в одну группу.

Актуальность проблемы обусловлена не только частотой возникновения ОКИ (уступают только острым респираторным вирусным инфекциям), но и пагубностью последствий (по данным ВОЗ, от острых кишечных инфекций и их осложнений каждую минуту в мире погибает 10 человек) [1].

Инфекционные диареи в мире принято делить на две группы:

1. Диарея резидентов (residents’ diarrhea, внебольничная диарея, нозокомиальная диарея, антибиотик–ассоциированная, CD–инфекция и т.д.).

2. Диарея нерезидентов (диарея путешественников — travelers’ diarrhea).

Диарея путешественников представляет собой вариант острой инфекционной диареи, возникающей обычно при поездках за пределы своей страны и несколько отличающейся по подходам к лечению от другого варианта острой инфекционной диареи — диареи резидентов, наблюдающейся у лиц, постоянно проживающих в данной местности.

Проводя обзор информации об этиологическом факторе инфекционных диарей в Украине, можно заключить, что истинная распространенность возбудителей этих заболеваний до настоящего времени остается неуточненной, и мы можем утверждать лишь то, что наиболее известными возбудителями кишечных инфекций в нашей стране являются патогенные виды кишечной палочки (эшерихии), шигеллы, сальмонеллы и т.д.

Оценка представленных данных о вероятной структуре ОКИ (полученных на основе проведенных исследований) за последние годы свидетельствует о том, что наиболее часто врачи как стационаров, так и амбулаторного звена сталкиваются с эшерихиозами. При этом, учитывая, что от 50 до 70 % случаев инфекционных диарей приходится на заболевания с неустановленным возбудителем, вполне логично согласиться с общепринятым для ОКИ «синдромальным» принципом формирования диагноза, который полностью оправдывает себя при заболеваниях, не носящих эпидемического характера.

Следствием вышеизложенного является факт, что при выборе стартовой терапии ОКИ для практикующего врача важность определения этиологии диареи имеет невысокое значение. Такая тактика влечет за собой ряд ошибок. Наиболее частыми из них являются следующие: назначение бактериологических и вирусологических исследований после старта этиотропной терапии, недооценка значимости результатов и невыполнение пациентом условий сбора кала для копрограммы, заключение о характере возбудителя на основе однократного серологического исследования и т.д.

Перед врачом первичного звена оказания медицинской помощи одной из самых частых задач является необходимость дифференцирования ОКИ с рядом острых неинфекционных заболеваний хирургического, терапевтического, гинекологического и иного профиля. Для определения типа диареи важно помнить, что в клинике синдрома частого опорожнения кишечника инфекционного генеза чаще всего присутствуют 3 симптомокомплекса: воспаление отдела/отделов желудочно–кишечного тракта (гастроэнтероколит/энтероколит/колит), интоксикация и обезвоживание. С позиций доказательной медицины крайне убедительной является тактика ведения пациентов с подозрением на кишечную инфекцию, представленная в рекомендациях Американского общества инфекционных болезней [3] (табл. 1).

Тактика ведения больного также во многом обу–словлена и тяжестью состояния пациента. Последнее является краеугольным камнем для решения вопроса о необходимости госпитализации и объеме помощи на догоспитальном этапе. При решении госпитализировать больного сразу возникает второй вопрос — о выборе стационара. На наш взгляд, наиболее оптимальной схемой проведения дифференциальной диагностики является алгоритм, отраженный на рис. 1.

В терапевтической практике для лечения ОКИ используется много групп препаратов с антидиарейным действием: ингибиторы биосинтеза простагландинов (индометацин), ингибиторы синтеза активных секреторных агентов, способствующие снижению секреции и моторной активности (октреотид), атропиноподобные препараты (реасек, лиспафен), препараты, воздействующие на опиоидные рецепторы (лоперамид, тримебутин), вяжущие препараты (десмол), активаторы фосфодиэстеразы (препараты кальция), кишечные антисептики (интестопан, интетрикс, оксихинолин), сорбенты (полифепан, энтеросгель, полисорб, карболонг, пепидол и др.), эубиотики (биоспорин, субалин, ацидолак), ферменты.

Необходимость использования и характер антибактериальной терапии зависят как от этиологии диареи, так и от особенностей организма пациента. Общепринятым считается, что при секреторных кишечных инфекциях специфическая антибиотикотерапия не требуется, поскольку чаще всего они вызываются вирусами или простейшими. Из секреторных диарей системные антибактериальные средства назначают лишь при холере с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде. Терапия инвазивных диарей, вызванных в большинстве случаев патогенами, в отношении которых назначение антибактериальных препаратов может обеспечить не только клинический, но и бактериологический эффект, характеризуется необходимостью использования последних. Клинически этот тип диареи характеризуется выраженными признаками воспаления (присутствием крови, гноя, слизи, лейкоцитов в испражнениях), сопровождается лихорадкой.

Каким требованиям должен соответствовать антимикробный препарат при лечении кишечных инфекций? Это прежде всего пагубное (предпочтительно бактерицидное) влияние на предполагаемых возбудителей и создание максимальной концентрации именно в кишечнике (например, за счет секреции с желчью и/или желудочным соком), минимальные побочные эффекты и отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами.

Этим требованиям в полной мере отвечает пер–оральный цефалоспорин III поколения цефиксим, присутствующий в Украине под торговым названием Икзим.

Открытие цефалоспоринов относится к середине 40–х годов нашего столетия (1945 г.), когда профессор Университета Каглиари (Сардиния) Giuseppi Brotzu выделил из культуры гриба Cephalosporium acremonium фильтрат, обладающий антибактериальной активностью, отличной от пенициллина [1]. Дальнейшие исследования этого микроорганизма и первые успехи в создании цефалоспоринов были связаны с английскими учеными, среди которых наиболее важная роль принадлежала G.G. Newton и E.P. Abraham. Но в клиническую практику цефалоспорины вошли только в конце 50–х годов, а в 60–х они стали уже признанными антибактериальными препаратами. Однако некоторые фармакологические особенности препаратов того времени, а именно их плохая всасываемость из желудочно–кишечного тракта и необходимость только парентерального применения, сдерживали широкое использование антибиотиков этого ряда. Когда в 70–х годах были синтезированы первые цефалоспорины с высокой биодоступностью и стало возможным использование их внутрь, они становятся одними из самых широко используемых в клинической практике антибактериальных препаратов. Сейчас в мире насчитывается около 70 различных цефалоспориновых антибиотиков.

Столь широкое их использование объясняется особенностями этих препаратов: быстрым бактерицидным действием, низкой токсичностью и хорошей переносимостью (в том числе при применении в максимальных дозах), сочетаемостью с другими антибактериальными средствами.

В отличие от таких антибиотиков, как фторхинолоны и ко–тримоксазол, цефалоспорины можно применять у беременных женщин и детей.

Икзим является полусинтетическим цефалоспорином III поколения для перорального применения, представляет собой [6R–[6–альфа,7–бета(Z)]]–7–[[(2–амино–4–тиазолил)[(карбоксиметокси)имино]ацетил]амино]–3–этенил–8–оксо–5–тиа–1–азабицикло[4.2.0]окт–2–ен–2–карбоновую кислоту. Пре–парат имеет замещающую гидроксиимино–аминотиазоловую боковую цепь в 7–й позиции. По сравнению с представителями I–II поколений это обеспечивает высокую стабильность к –лактамазам широкого спектра действия. Дополнительно введенная метоксииминогруппа еще более повышает устойчивость к лактамазам грамотрицательных бактерий.

Икзим проявляет высокую активность в отношении большинства возбудителей инвазивных диарей: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus, Providencia rettgeri, Neisseria gonorrhoeae.

Цефиксим наиболее подробно был изучен в Японии еще на стадии домаркетинговых испытаний при различных планах исследований (двойное слепое, сравнительное и несравнительное исследования и др.) с оценкой эффективности и переносимости препарата при различных нозологических ф––ормах инфекций, в основном при инфекциях верх–них и нижних дыхательных путей, как осложненных, так и неосложненных. Эти данные послужили обоснованием показаний к применению цефиксима, рекомендаций доз и схем его назначения, позволили установить переносимость при различных режимах введения, симптомы, тяжесть и частоту возникновения побочных реакций и меры их профилактики [5].

Препарат обладает высокой биодоступностью, которая составляет 40–52 %. При этом следует отметить, что прием пищи не оказывает существенного влияния на его биодоступность и фармакокинетику [9, 10]. Также было выявлено, что одновременный прием цефиксима с антацидами не оказывает значимого влияния на такие фармакокинетические параметры, как пиковая концентрация препарата в плазме (C_max) или время больше МПК [7, 11].

Цефиксим не метаболизируется в печени, по–этому присутствует в организме и выводится из него в активном виде. В среднем 12–20 % цефиксима выводится в неизмененном виде почками в течение 24 ч при пероральном приеме препарата в дозе 200 мг. Аналогичный показатель при приеме внутрь составляет 21 % для препарата, принимаемого в виде суспензии; 18 % — при приеме препарата в капсулах [6]. Кроме почечного пути выведения, цефиксим экскретируется с желчью в неизмененном виде. Это увеличивает концентрацию активного вещества в кишечнике, что, безусловно, важно при лечении ОКИ.

Наряду с другими представителями –лактамов цефиксим обладает бактерицидным действием, нарушая синтез клеточной стенки бактерий, каркас которой составляют пептидогликаны. Активность препарата обусловлена высоким сродством к пенициллинсвязывающим белкам (ПСБ) 3, 1a и 1b. Сродство в отношении ПСБ–1b объясняет высокую антимикробную активность цефиксима, сходную с таковой других пероральных цефалоспоринов — цефаклора и цефалексина. Отсутствие активности цефиксим в отношении S.aureus и коагулазонегативных стафилококков может быть объяснено низким сродством цефиксима к ПСБ–2 [8, 12–14].

Побочные эффекты при приеме Икзима встречаются достаточно редко и связаны в основном с индивидуальной гиперчувствительностью к –лактамным антибиотикам. Удобный режим приема (один раз в сутки независимо от приема пищи) и приятный клубничный вкус суспензии позволяют без проблем назначать Икзим детям с 6 месяцев.

Таким образом, Икзим (цефиксим) — цефалоспорин III поколения является препаратом выбора для приема внутрь в лечении инфекционных диарей, который создает условия для лечения больного на дому или в схемах ступенчатой терапии в стационаре.