Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (04) 2013

В клинике эндогенных расстройств наибольшее место принадлежит исследованиям, связанным с использованием разных терапевтических подходов при расстройствах шизофренического спектра.

Такого рода данные, отражающие эффективность разных психотерапевтических подходов при шизофрении, имеющей большой удельный вес в структуре расстройств шизофренического спектра, приведены в табл. 1.

Как видим, из всего многообразия психотерапевтических подходов у больных с эндогенными психическими расстройствами наиболее эффективным оказывается использование когнитивно­поведенческих и телесно­ориентированных методик. В рамках этого направления актуальным является включение в практику работы с эндогенными психически больными психообразования. Что же касается психоанализа, то использование его в классическом варианте малопродуктивно, однако, как показали дальнейшие исследования, специфически модифицированный психодинамический вариант, осуществляемый в рамках так называемой динамической психотерапии (Аммон Г., 1995), показал свою перспективность и эффективность при терапии больных с эндогенными расстройствами.

Более подробно мы остановимся на рассмотрении когнитивно­поведенческой психотерапии (КПП) при работе с эндогенными больными.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

В Российской Федерации, Украине и Беларуси КПП больных с эндогенными психическими расстройствами на данный момент не получила широкого распространения, несмотря на признание доказательной эффективности использования этого метода в психиатрической клинике, его хорошей научной обоснованности, воспроизводимости и структурированности. Анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований больных шизофренией с участием более 1300 человек показал, что КПП приводит к редукции психотических симптомов и связанного с ними дистресса в 20–40 % случаев и помогает 50–60 % больных (Garety P.A., Kuipers E., Fowler D. et al., 2001). При этом важно подчеркнуть, что теоретическое понимание когнитивно­поведенческими психотерапевтами модели эндогенных расстройств согласуется с концепцией «уязвимость — диатез — стресс — заболевание» (Beck A.T. et al., 2009).

Схематично данную когнитивную модель заболевания можно описать так: изначально ограниченные когнитивные ресурсы индивидуума при воздействии стрессовой нагрузки приводят к снижению интегративной производительности индивидуума и развитию болезни.

В отечественной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные когнитивно­поведенческому подходу в реабилитации больных шизофренией (Холмогорова А.Б. с соавт., 1993, 2007; Еричев А.Н. с соавт., 2011; Софронов А.Г. с соавт., 2012), хотя налицо высокая практическая потребность в использовании медицинскими учреждениями данных программ. Когнитивно­поведенческая психотерапия в этом случае не заменяет психофармакотерапию, а дополняет ее.

Особая роль принадлежит КПП в лечении пациентов, страдающих непсихотическими проявлениями эндогенных расстройств. В этом случае используются классические поведенческие и когнитивные техники: составление распорядка дня, оценка мастерства и удовольствия, техника градуированных заданий, модификация убеждений, способствующих снижению мотивации к деятельности и изменениям.

Выбор и использование стандартных поведенческих техник должны быть основаны на тщательной оценке готовности пациента к изменениям, степени расстройств мышления, уровня когнитивного функционирования. Критичным является решение о том, какое «давление» оказывать на пациента. При качественных терапевтических отношениях, обеспечивающих пациенту ощущение того, что терапевт на его стороне, тщательно разработанных вмешательствах, соответствующих потребностям и возможностям пациента, использование классических когнитивно­поведенческих техник может привести к уменьшению выраженности негативных симптомов.

Наш опыт проведения КПП пациентам, страдающим непсихотическими проявлениями эндогенных психических расстройств, с учетом литературных данных позволяет подчеркнуть следующие особенности.

1. Длительность сеанса не должна превышать 45 минут, что обусловлено интенциональными расстройствами данной группы пациентов. При необходимости это время можно сокращать, особенно на начальных этапах психотерапевтической работы.

2. Темп продвижения должен быть медленным. Психотерапевту порой приходится сдерживаться и делать паузу на каком­то этапе лечения, чтобы проверить степень понимания пациентом содержания занятий.

3. Домашние задания должны быть простыми и необъемными.

4. Желательно подключение супервизии или участие психотерапевта в балинтовской группе, особенно для начинающих врачей, так как несовпадение ожиданий психотерапевта с реально возможной динамикой пациента может приводить врача к ощущению неэффективности его работы и эмоциональному выгоранию.

При составлении плана лечения в рамках КПП ориентиром служит запрос пациента — формулируемая им цель лечения. Больным с расстройствами шизофренического спектра сложно сохранять мотивацию; для ее поддержания хорошо вырабатывать задачи, реализовать которые можно в достаточно короткие сроки. В связи с этим психотерапевт совместно с пациентом составляет план лечения, включающий краткосрочные цели для каждого этапа психотерапии.

Только после учета и рассмотрения многоуровневой оценки состояния пациента осуществляется составление индивидуального плана психотерапевтического лечения конкретного больного.

Выработка плана лечения позволяет наметить структуру и объем психотерапевтической помощи для данного конкретного пациента, осуществлять ведение клинического случая в условиях бригадной формы работы и отслеживать эффективность психотерапевтической помощи.

«Путевой картой» процесса лечения больных в рамках КПП является когнитивная концептуализация (КК), которая представляет собой процедуру теоретической организации материала о факторах, способствующих формированию болезненной симптоматики и поддерживающих ее в настоящем. Одновременно в этой карте отображаются имеющиеся у больного ожидания возможных изменений, что позволяет определить наиболее целесообразный и эффективный способ лечения. КК составляется при преобладании как позитивной, так и негативной симптоматики.

Клиническая диагностика и лечение непсихотических эндогенных больных с использованием КПП могут быть разделены на два этапа: подготовительный и терапевтический.

Подготовительный этап объединяет различные аспекты диагностики, представляющие собой включение (выработка мотивации к психотерапевтическим формам работы), психообразование, коррекцию нейрокогнитивного дефицита, составление когнитивной концептуализации случая и, в итоге, составление лечебного соглашения с пациентом. При этом исследовательский подход комбинируется с эмпатическим, сотрудничающим стилем взаимоотношений врача и пациента.

1. Включение — знакомство, работа по созданию доверительных отношений.

2. Психообразование — необходимая основа для проведения КПП, нацеленная на информирование о психических расстройствах и обучение методам со­владания со специфическими проблемами, с которыми сталкиваются больные шизофренией (Еричев А.Н., 2005). Задачами психообразования являются восполнение имеющегося у больных информационного дефицита о заболевании, формирование адекватной внутренней картины болезни, вовлечение пациента в процесс активного изменения собственного поведения, снижение уровня стигматизации, обучение опознанию признаков рецидива, навыкам совладания с некоторыми симптомами болезни.

3. Составление когнитивной концептуализации — исследование событий в прошлом и настоящем пациента, которые аффилированы с развитием и поддержанием болезненной симптоматики. Например, при преобладании в клинической картине продуктивной симптоматики в виде бреда КК включает выяснение дисфункциональных когнитивных схем, оказывающих влияние на содержание бреда, условия их формирования, условия возникновения бредовых убеждений (изучение последовательности событий, переживаний, чувств и суждений, приведших к формированию подозрительности), характер текущих источников бредовой интерпретации, свидетельства «за» бредовое убеждение, а также наличие существующих стрессовых факторов. Таким образом, КК предоставляет информацию, необходимую для разработки полного плана лечения, включающего интервенции, которые ориентированы на ключевые факторы и могут повлиять на развитие симптомов или обострение (Kingdon D., Turkington D., 1995; Beck A.T. et al., 2009).

4. Финальный аспект подготовительного этапа — достижение с пациентом соглашения, касающегося специфических приоритетных целей лечения.

Лечение продуктивных расстройств. Целью использования КПП при продуктивных расстройствах непсихотических эндогенных больных является модификация (трансформация) патологической связи между болезненными симптомами (обсессивно­фобическими, дисморфофобическими, небредовыми ипохондрическими, конверсионно­диссоциативными) и искаженными убеждениями пациента (Beck A.T. et al., 2009). Во многом эта работа проводится и с пациентами, характеризующимися деперсонализационно­дереализационными или псевдоастеническими переживаниями, рассматриваемыми также в рамках шизотипических расстройств.

Такой подход предполагает применение множества техник (Kingdon D., Turkington D., 1995; Freeman D., Garety P., 2006; Beck A.T. et al., 2009).

1. Подбор доказательств «за» и «против». Цель — помочь пациентам понять, что используемая ими интерпретация является одной из многих возможных альтернатив. Данная методика заключается в совместном с пациентом исследовании доказательств «за» и «против» его убеждения, подборе альтернатив к свидетельствам «за» и выделение наиболее адекватного объяснения. Применяя эту технику, терапевту следует быть терпеливым, настойчивым и гибким, чтобы побудить пациента к аккуратному тестированию реальности. Часто требуются многократные сеансы и разнообразные домашние задания, направленные на отбор доказательств. При использовании данного метода полезно заполнить рейтинги убежденности в доказательствах, поддерживающих болезненные идеи: во­первых, для того чтобы выявить, с какого доказательства начинать работу, а во­вторых, для оценки изменения степени убежденности больного.

2. Поведенческие эксперименты. В дополнение к вербальным стратегиям когнитивный терапевт может повлиять на образ мышления, проводя поведенческие эксперименты, чтобы протестировать корректность различных альтернативных интерпретаций тех или иных событий.

3. Техника ABC. Приобщаясь к модели ABC, пациенты обучаются разделять «А» (активирующее событие, имеющее искаженные интерпретации) от «B» (собственно интерпретации), что позволяет осознать влияние искаженных интерпретаций на эмоции и поведение («С») и обнаружить позитивные и негативные последствия данных интерпретаций. Таким образом, каждый пациент составляет модель АВС для своего собственного убеждения, которая вносится в таблицу.

4. Постановка другой перспективы. При использовании этого подхода пациенту предлагается поставить себя на место других людей, особенно тех, кому он доверяет, или рассмотреть свои убеждения с возможных других точек зрения. Например, можно задать следующие вопросы: почему вы думаете, что вашего мужа (или сестру) это не убеждает? Если бы вы поставили себя на место ученого, который пытается выяснить правду относительно этой ситуации, какие бы вы задали вопросы? Какая бы вам потребовалась информация, чтобы открыть правду?

У некоторых пациентов может не получиться дистанцироваться от своих убеждений путем постановки другой перспективы, но многие пациенты могут таким образом подготовиться к рассмотрению альтернативных позиций.

5. Модификация типичных дисфункциональных мыслей (когнитивных искажений). Известно, что когнитивные искажения, такие, например, как чрезмерное обобщение, характерное для депрессивной личности, или ожидание катастроф, характерное для тревожной личности, способствуют снижению настроения и служат поддержке у пациента чувства угрозы. A.T. Beck et al. [2009] выделяли следующие когнитивные дисфункции, характерные для бредовых больных:

— эгоцентрическое отклонение – приписывание информации и происходящих событий на свой счет;

— отклонение экстернализации, при котором внутренние ощущения и симптомы приписываются посторонним действующим силам;

— искаженное восприятие намерений, когда пациенты проецируют недоброжелательные или враждебные намерения на поведение других людей.

Во время сеанса и в качестве домашнего задания пациент осуществляет стандартную запись мыслей в структуре трехстолбцовой таблицы. Для этого врач с целью последующей модификации помогает пациенту проанализировать его мысли и идентифицировать когнитивные искажения. При работе с когнитивными дисфункциональными искажениями можно воспользоваться методами подбора доказательств «за» и «против», альтернативных интерпретаций, постановки другой перспективы.

6. Модификация дисфункциональных когнитивных схем. В том случае, если дисфункциональные когнитивные схемы поддерживают искаженные убеждения, план лечения может потребовать включения методов, которые будут обращены к модификации данных схем, что в итоге приводит к закреплению результатов лечения и сокращению риска рецидива.

Подводя итоги фазы модификации искаженных убеждений больного, можно сказать, что, анализируя частоту использования различных методик КПП при наличии у больных такого рода убеждений, можно сделать вывод, что основным и наиболее значимым методом является подбор доказательств «за» и «против» свидетельств, поддерживающих их болезненные убеждения.

Лечение негативных симптомов (простые или бедные симптомами шизотипические расстройства) в настоящее время является одной из наименее разработанных проблем в психиатрии. Несмотря на то, что практически все методы терапии исследовались на наличие способности влиять на эту группу расстройств, итоговый результат остается довольно скромным.

Существующие в настоящее время модели психотерапевтического влияния на негативные симптомы можно разделить на 2 группы: в первой в основе расстройства лежит модель нейрокогнитивного дефицита, во второй — модель дисфункциональных установок, основанная на когнитивной парадигме А. Beck.

1. Модель нейрокогнитивного дефицита получила наибольшее отражение в современной литературе.

При этом следует отметить, что дифференциация феноменов, имитирующих дефицитарную симптоматику, от базисных негативных проявлений не подкреплена четкими критериями. Кроме того, первичные негативные симптомы, депрессивные проявления, побочные эффекты психофармакотерапии и явления госпитализма могут существовать одновременно, хотя и в разных соотношениях, у одного и того же больного. Таким образом, при составлении когнитивной концептуализации врач должен оценить степень выраженности нарушений социального функционирования, мотивации к деятельности, выраженность ангедонии, гипотимии, когнитивных расстройств и возможное негативное влияние преходящих факторов, в том числе лекарственных средств. Такой совокупный учет при составлении плана лечения различных факторов помогает приоритетной расстановке того или иного психотерапевтического метода.

Коррекция нейрокогнитивного дефицита осуществляется путем применения методик, основанных на двух основных подходах: компенсаторном и восстановительном. Компенсаторный подход ориентирован на развитие сохранных когнитивных процессов, которые должны замещать функции пораженных или играть роль «протезов». Восстановительный подход включает применение поведенческих методик, направленных на тренинг когнитивных и социальных навыков (Meichenbaum D.W., Cameron R., 1973; Wallacee Ch., Nelson C., Liberman R.P. et al., 1980; Wallacee Ch., 1984; Kopelowicz A., Liberman R.P., Zarate R., 2006).

При этом большинство созданных отечественных интегративных программ разработано с опорой на нейробиологическую модель развития шизофрении и адресовано отдельным аспектам функционирования больных эндогенными психозами, с преимущественным акцентом на тренинге нейрокогнитивного дефицита и социальных навыков (Федоров А.П., 1991; Исаева Е.Р., Лебедева Г.Г., 2008).

Использование когнитивно­поведенческих методов при негативных проявлениях шизофренического спектра требует их модификации, учитывающей участие пациентов только в той деятельности, которую они действительно могут выполнить. Так, например, в процессе работы с таким пациентом может быть выяснено, что до болезни он любил гулять по определенному маршруту. Таким образом, в качестве домашнего задания ему можно предложить пройти по этому маршруту рано утром, когда на улице мало людей. В том случае, если эта попытка окажется успешной, пациенту может быть предложена прогулка по этому маршруту 2 раза в неделю, либо поиск информации о данном районе города в Интернете или в библиотеке, либо выполнение другого вида деятельности, с которой пациент точно может справиться и которая когда­то доставляла ему удовольствие. При этом терапевту следует заранее обсудить с пациентом возможные препятствия при выполнении этих заданий.

2. Мишенью модели дисфункциональных установок, лежащей в основе когнитивно­поведенческой психотерапии, являются не первичные, а вторичные негативные симптомы. Рассматриваемая модель развивалась в основном в британской когнитивно­поведенческой традиции. Для отечественной психиатрии эти разработки пока являются новыми.

Существенным при этом является то обстоятельство, что эта работа рассчитана на долгосрочное сотрудничество врача с пациентом и его семьей, которое направлено на формирование у членов семьи, включая больного, адекватного представления о сроках лечения и достижении долгосрочных целей (например, трудо­устройство, проживание отдельно от родителей, создание семьи и т.д.). Долгосрочные цели дают надежду на будущее и мотивируют к деятельности, которая включает множество мелких шагов в настоящем для достижения существенных позитивных результатов в будущем.

Иногда долгосрочные цели больного, даже при достаточных сроках их осуществления, могут быть нереальными (например, стать политическим лидером или великим ученым). В этом случае лучше не рассеивать надежды пациентов, так как любая цель способствует мотивации, даже если эти цели в дальнейшем будут скорректированы. Например, терапевт может сказать: «Если вы планируете стать кинозвездой, то что прежде всего вам нужно будет сделать? Наверное, начать принимать душ и надевать свежую одежду?» Кроме того, можно использовать интересы пациента для повышения его активности (например, требующее энергетических затрат хобби).

После достижения запланированных краткосрочных целей пациент ставит перед собой более сложные задачи. Если краткосрочные цели не достигаются, то следует проанализировать возможные причины этого и пересмотреть план лечения с целью постановки таких целей, которые могут быть достижимы.

При работе с псевдопсихопатическими больными отдельного внимания заслуживает также рассмотрение процесса социализации больных. Приступая к выработке плана психотерапии, необходимо ответить на вопрос о влиянии на социализацию больного:

а) свойств его личности;

б) критических жизненных событий детства (например, запугивание, насилие или повторные переводы в разные школы, нарушение доверия со стороны близких друзей, развод родителей, отчуждение от семьи);

в) характера психопатологической симптоматики;

г) последствий госпитализации, стигматизации.

Уровень оптимальной социализации для каждого пациента значительно варьирует в зависимости от его личностных качеств и жизненного опыта. Одни больные еще до начала болезни имеют относительно ограниченные социальные навыки. Для других пациентов обстоятельства развития болезни приводят к социальной изоляции по причине стигматизации. Некоторые пациенты меньше вступают в общение для того, чтобы избежать появления тревоги, подкрепляющейся идеями отношения либо параноидными переживаниями.

Печатные материалы. Эффективность когнитивно­поведенческой психотерапии повышается, когда параллельно используются печатные материалы (Williams C., 2001). Первоначально под библиотерапией понималось использование только специально подобранных художественных произведений, но в последние 20 лет начали активно внедряться специально написанные работы. В результате публикуются печатные материалы для больных, ориентированные на применение при определенных психопатологических состояниях (например, тревоге, депрессии, алкогольной зависимости, зависимости от никотина и т.д.).

В литературе освещены четыре метааналитических исследования материалов для самопомощи: Scogin F. et al., 1990; Gould R.A., Clum A.A., 1993; Marrs R., 1995; Cuijpers P., 1997. Результаты этих исследований подтвердили эффективность использования печатных материалов. Так, в исследовании P. Cuijpers (1997) было показано, что эффективность терапии, включающей библиотерапию (с минимальным участием психотерапевта), в сравнении с контрольной группой оказывается большей. Практический опыт показывает, что их использование дает неоспоримые преимущества.

Пациенты не только занимаются в индивидуальном или групповом формате с психотерапевтом, но и параллельно самостоятельно работают с печатными материалами. В результате психотерапевт экономит время сессий, вынося значительную часть работы во внеурочное время. Еще одним несомненным плюсом является невольное усиление авторитетности позиции психотерапевта и обоснованности высказываемых им рекомендаций, особенно на начальных этапах профессиональной деятельности. Использование печатных материалов также помогает увеличить охват психотерапевтической помощью пациентов конкретного лечебного учреждения.

Наконец, привлечение печатных материалов помогает не только в психотерапевтической работе, но и в обучении новых специалистов, выработке критериев оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

Таким образом, преимущества использования печатных материалов оказываются следующими:

1) упорядочивается процесс психотерапии;

2) уменьшаются временные затраты психотерапевта;

3) формируется более активная позиция пациента в процессе психотерапии;

4) растет охват психотерапевтической помощью;

5) появляется возможность выработать и соблюдать стандарты оказания психотерапевтической помощи при разных психопатологических состояниях.

Заключение

Когнитивно­поведенческая психотерапия помогает улучшить лекарственный комплайенс, не противопоставляя себя психофармакотерапии и гибко дополняя ее использование. Данное направление психотерапии благодаря своей четкости, структурированности, выработке рабочей гипотезы и плана психотерапии хорошо сочетается с использованием бригадных форм помощи. Когнитивно­поведенческая психотерапия наиболее близка медицинской модели психотерапии и заслуживает более широкого внедрения в работу разных звеньев психиатрической службы.