Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (04) 2013

Ситуация сложного выбора (ССВ) с неспособностью выбрать одну из двух (как правило) альтернатив — одна из распространенных причин обращения к психотерапевту. ССВ связана с необходимостью принятия неочевидного решения в одной из субъективно значимых для человека областей — как правило, в области личной жизни, профессионального самоопределения, места жительства и т.д. Реакция личности на эту ситуацию и на собственную неспособность сделать выбор может быть самостоятельным эмоциональным нарушением — невротической реакцией, но также ССВ может встречаться как психотравмирующая тема при широком спектре расстройств, и ее разрешение и психотерапевтическое сопровождение будет одним из запросов на терапию и одной из составных частей лечения.

В связи с этим мы поставили задачей, во­первых, обосновать выделение ССВ как отдельного заслуживающего рассмотрения феномена, во­вторых, выявить конкретные убеждения­мишени, определяющие развитие эмоциональных последствий, и, наконец, предложить по возможности научно обоснованные методы психотерапии, психокоррекции при этом виде проблем.

К характерным признакам ситуации сложного выбора отнесем следующие:

1. Примерно равная привлекательность альтернатив.

2. Субъективная важность, «судьбоносность» ситуации.

3. Необратимость принимаемого решения.

4. Осознанность дилеммы и ее сложности (отсутствие скрытых, неосознанных аспектов проблемы).

Что побудило нас рассматривать ССВ как отдельный самостоятельный феномен? Во­первых, клинические наблюдения позволяют предположить наличие универсальных когнитивных структур, определяющих, детерминирующих психотравмирующее влияние ССВ вне зависимости от ее конкретного ситуационного наполнения. Отсюда следует необходимость выделения конкретных установок — психотерапевтических мишеней, т.е. разработки когнитивной модели (карты) этого расстройства с целью адекватной психотерапевтической помощи и создания протокола терапии в соответствии с традицией когнитивно­поведенческого подхода. Создание такого протокола может быть полезно еще и потому, что своего рода «сверхконкретность» запроса на терапию в этом случае (т.е. уменьшение эмоционального напряжения и/или разрешение ситуации как единственные критерии эффективности) нередко является причиной стресса и для самого специалиста.

С целью первичной объективизации клинических наблюдений был применен контент­анализ материалов психотерапевтических сессий и домашних заданий 30 пациентов, проходивших амбулаторный курс когнитивно­поведенческой терапии (от 2 до 28 сессий, в среднем — 11 встреч) и предъявлявших разрешение ССВ как единственную или одну из основных целей терапии.

Возраст — от 22 до 50 лет (средний возраст 31,6 года), 25 женщин и 5 мужчин. 93,3 % имели высшее образование. Диагноз у 18 (60 %) пациентов соответствовал рубрике F43.2 МКБ­10, у 3 (10 %) — фобические тревожные расстройства (F40), у 5 (16,7 %) — депрессия (F32), у 2 (6,6 %) — нарушения пищевого поведения (F50 — нервная булимия), у 2 (6,6 %) — зависимости (F10). ССВ чаще всего была связана с дилеммой между сохранением семьи или разводом (18 случаев), реже — с выбором спутника жизни (6), места работы и жительства (6).

Материалом для контент­анализа послужили отдельные когниции, выявленные пациентами в результате ведения дневника автоматических мыслей и непосредственно на психотерапевтических сессиях; 110 выявленных в общей сложности убеждений были сгруппированы в несколько кластеров­категорий. Далее подсчитывалась частота встречаемости каждого кластера.

Обоснованность категоризации проверялась методом экспертных оценок, привлекались два независимых эксперта — клинических психолога, согласованность их оценок составила 94,5 %.

Таким способом были выделены следующие кластеры­категории, представляющие собой убеждения­мишени, составные части когнитивной модели:

1. Интолерантность к неопределенности в отсутствие заведомо правильного решения («Самое страшное — совершить необратимую ошибку», «Осознав, что я ошибся, я буду мучиться всю жизнь»). Убеждение обнаруживалось в 100 % исследованных случаев и могло быть рассмотрено как состоящее из двух компонентов, которые не удалось разъединить на две самостоятельные категории: 1) идея о недопустимости ошибок в принципе, особенно в важных вопросах, и 2) предсказание, предвидение сожалений и, соответственно, тяжелых переживаний в будущем.

2. Неготовность принять ситуацию цугцванга, в которой любые действия причиняют ущерб («Не должно быть так, что я своими руками делаю себе больно», «Это ужасно, что в любом случае я заставляю кого­то страдать»). Обнаруживалось в 93,3 % случаев.

3. Оценка ситуации как жестокой и несправедливой («Несправедливо, что в моей жизни возник такой момент») — 46,7 %.

4. Убеждение в собственном бессилии, неэффективности («Я тряпка, раз не могу ни на что решиться», «В таком состоянии мне не принять верное решение») — 56,7 %.

Таким образом, представленность многих убеждений в абсолютном большинстве проанализированных случаев (следующая по частоте встречаемости когниция «одиночество непереносимо» встречалась лишь в 20 %) позволяет выделить универсальное «ядро» когнитивной модели реакции на ССВ. Категории, составляющие это «ядро», могут рассматриваться как убеждения — психотерапевтические мишени.

Отметим, что категория 4 содержит убеждения относительно убеждений, т.е. является метакогнитивной [8]. Такие убеждения отвечают за развитие порочных кругов, затрудняющих разрешение эмоционального расстройства.

Терапевтические подходы к принятию решений в ССВ

Когнитивно­поведенческий подход в психотерапии, среди прочего, характеризуется стремлением в выборе терапевтической стратегии, там, где это возможно, опираться на научные данные. Поэтому представляется целесообразным кратко рассмотреть созданные в последние десятилетия теоретические модели, описывающие процессы принятия решений, в связи с задачами психотерапии.

Теория ожидаемой выгоды, опубликованная J. von Neumann и O. Morgenstern в 1947 году, являлась «нормативной» теорией поведения, то есть объясняла, как люди должны вести себя, если они следуют требованиям рацио­нального принятия решений (нормативная модель принятия решений), но не объясняла, как люди ведут себя в действительности, то есть недееспособна в качестве описательной модели (цит. по [4]).

H. Simon (1955) установил, что люди хотят почувствовать себя «удовлетворенными», а не добиться оптимального варианта, когда принимают решение, а это означает, что выбор приводит к удовлетворению ваших насущных потребностей, вместо того чтобы быть идеальным или опти­мальным [14]. Simon сформулировал «принцип ограниченной рациональности», согласно которому оценочные суждения и решения человека существенно отличаются от рациональных, они неоптимальны и полны ошибок.

Более подробно эти ошибки и искажения, влияющие на реальный процесс принятия решений, описаны в теории перспективы, выдвинутой D. Kahneman и A. Tversky в 1979 году [1, 10]. Одно из выявленных исследователями искажений касалось различной субъективной ценности потерь и приобретений (например, 50% вероятность потери 500 долларов будет волновать вас сильнее, чем 50% вероятность приобретения 500 долларов). Другим экспериментально подтвержденным эффектом является феномен дизъюнкции, при котором ситуация неопределенности (неизвестности последствий одного решения) резко и нерационально снижает способность делать выбор в последующих ситуациях [16]. Значима также ошибка ретроспекции: то, что уже случилось, кажется человеку неизбежным и очевидным, при этом после того, как событие уже произошло, человеку свойственно считать, что его прогнозы были более определенными, чем на самом деле. Отсюда другое название эффекта: «Я знал, что это произойдет» [7].

Теория раскаяния — теория выбора, независимо разработанная D. Bell, а также G. Loomes и R. Sugden сначала в отношении экономического поведения, основана на том, что люди предполагают испытать чувства раскаяния и сожаления в случае, если выбор окажется неверным [5, 11]. Неуверенно принимая решения, они пытаются представить, предугадать эти чувства, что оказывает влияние на их мысли и чувства в настоящий момент.

Подводя итог, отметим, что теории принятия решений постулируют, что человек движется обычно не к идеалу, а к удовлетворенности, к снижению эмоционального дискомфорта, на него оказывают влияние многие факторы (когнитивные искажения), которые отчасти мешают, а отчасти помогают прийти к состоянию субъективной удовлетворенности.

На основе приведенного краткого обзора представляется интересным сравнение теоретических моделей с существующими терапевтическими методами, которые могут быть использованы в качестве психотерапевтических воздействий в ССВ.

Так, рекомендуемая в классических руководствах [2, 3] терапия решения проблем (ТРП) Т. D’Zurilla, А. Nezu, M. Goldfried соответствует классической нормативной теории ожидаемой выгоды, то есть рассматривает ССВ как преодолимую рационально через генерацию как можно большего числа альтернатив и тщательную оценку выгод и издержек [6, 13]. ТРП имеет доказанную эффективность, хотя в современных метаобзорах обсуждаются различные взгляды на то, что является терапевтическим фактором в случае ее применения: приобретение навыка, факт решения проблемы или увеличение представления о самоэффективности [12].

ТРП, как указывают и сами авторы, дает наилучший эффект в ситуациях, когда имеется сниженная способность вообще генерировать какие­либо решения в повседневных ситуациях, например в терапии депрессии, реабилитации после наркотической зависимости или при личностных расстройствах. ССВ в этом смысле нерешаема, потому что человек в тревоге склонен игнорировать собственную нелогичность и ограниченную рациональность и опираться на рациональные обоснования, которых в данном случае недостаточно. Кроме того, в соответствии с теорией перспективы это ситуация неизбежных потерь, ценность которых субъективно преувеличена, и гипотетических приобретений, ценность которых снижена, то есть принятие абсолютно удовлетворяющего решения невозможно. Иными словами, человек ограниченно рационален, но думает о себе и пытается справиться со сложной ситуацией, считая себя абсолютно рациональным, игнорируя собственные когнитивные искажения. Все это: 1) делает чисто рациональный (или кажущийся таковым) пересчет «плюсов» и «минусов» возможного решения малоэффективным, недостаточным для принятия удовлетворительного решения и не способствующим снижению стресса и 2) стимулирует возникновение порочных кругов, поддерживающих состояние эмоционального дискомфорта и тревоги. Например, осознание пациентом повышенной тревоги в связи со сложностью принятия решения вызывает убеждение: «В таком состоянии я неспособен думать адекватно», а следом — дисфункциональное требование к себе «взять себя в руки», которое, будучи невыполнимым, само по себе усиливает тревогу.

Алгоритм терапии (сопровождения) в индивидуальном тренинге решения ССВ может быть образно представлен как серия «фильтров», уровней, сквозь которые «просеивается» требующая решения проблема.

1. Логический (дескриптивный) фильтр отвечает на вопрос: имеем ли мы дело с дилеммой или ложной дилеммой; действительно ли имеются только два взаимоисключающих варианта и ничего больше? Например, в случае выбора между жизнью в России и эмиграцией в итоге было найдено промежуточное решение пожить несколько месяцев в другой стране, которое дало необходимую степень уверенности для формирования решения. Этот уровень, в частности, использует «генерацию альтернатив» и другие техники ТРП.

2. Когнитивный фильтр предполагает работу с конкретным дезадаптивным верованием, делающим ситуацию сложной для выбора.

3. Аксиологический, или ценностный, фильтр подразумевает сравнение параметров выбора с основными, доминирующими личностными ценностями, представленными в виде иерархии.

4. Метакогнитивный фильтр исследует и корректирует наличие порочных кругов, самоподтверждение «нерешаемости» проблемы в связи с недостаточной самоэффективностью.

Для решения этих задач могут быть применены различные когнитивные и поведенческие приемы, а также техники из арсенала других психотерапевтических подходов: экзистенциального, личностно­ориентированного, нарративного, позитивной психотерапии и других. Например, имеются опубликованные данные о применении терапии на основе концепта mindfulness (осознавание) в ситуациях сложного этического выбора [15].

Заключение

Ситуация сложного выбора может рассматриваться как самостоятельный феномен, имеющий универсальную когнитивную структуру, дисфункциональные убеждения­мишени могут быть выделены вне зависимости от конкретной ситуации и прежде всего связаны с интолерантностью к неопределенности, боязнью совершить ошибку, необходимостью нести потери и низким представлением о самоэффективности. Индивидуальный тренинг решения ССВ должен только частично строиться на генерации и взвешивании альтернатив, а в большей степени — на коррекции перфекционистских стремлений иметь абсолютную уверенность в правильности выбора, укреплении самоэффективности и разрешении метакогнитивных порочных кругов, поддерживающих эмоциональное расстройство.

Окончательное структурирование модели и изучение эффективности конкретных терапевтических техник — предмет дальнейших исследований.