Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (04) 2013

Исследователями и практиками длительное время недооценивался инвалидизирующий характер течения многих расстройств, относимых к кластеру невротических и связанных со стрессом (МКБ­10, F.4). Данная статья отражает 20­летний опыт авторов в изучении и практической работе с пациентами, страдающими так называемыми тревожными расстройствами, к которым относятся такие распространенные заболевания, как паническое расстройство и агорафобия, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно­компульсивное расстройство (ОКР) и социальная фобия. В отечественной психиатрии эта группа расстройств традиционно рассматривалась как относительно благоприятная в плане прогноза и возможностей социальной адаптации пациентов. Переход этих состояний в хронические формы зачастую рассматривался как свидетельство иной нозологической принадлежности.

Первые попытки оценить экономическое бремя тревожных расстройств в международной практике относятся к 1990­м гг. Они не подтвердили гипотезу о том, что депрессия является безусловным лидером среди других расстройств по этому критерию. Потери, связанные с заболеваемостью тревожными расстройствами, оказались вполне сопоставимыми c экономическим бременем депрессии (Greenberg P.F., Sistisky T., 1999). Эпидемиологические исследования согласованно подтверждают, что тревожные расстройства являются самыми распространенными среди населения. Так, в США на протяжении жизни страдают хотя бы одним тревожным расстройством 30 % населения (Kessler R.S., Berglund B., Demler O. et al., 2005), а на протяжении одного года — от 11 до 18 % взрослого населения (Kessler R.S., Chui W.N., Demler J., Mericangas K.R., Walters E.E., 2005). За пределами США распространенность тревожных расстройств несколько ниже — от 19 до 16 % в Европе, Азии и Африке (Comer J., Olfson M., 2010).

По разным данным, от 70 до 90 % больных тревожными расстройствами имеют еще один диагноз психического расстройства. Отмечается их высокая коморбидность с депрессивными и личностными расстройствами, различными видами химической зависимости, а также высокий риск вторичной депрессии и алкоголизма у пациентов с тревожными расстройствами (Comer J., Olfson M., 2010). Исследователи подчеркивают такую проблему, как плохое распознавание тревожных расстройств и позднее обращение за помощью со стороны пациентов, страдающих ими: не более трети пациентов с паническими атаками или генерализованным тревожным расстройством обращаются за помощью в течение первого года после начала заболевания (Wang P.S., Berglund P., Olfson M. et al., 2005). Эксперты делают важный вывод о недооценке распространенности тревожных расстройств и недостаточном внимании к их тяжелым последствиям (Comer J., Olfson M., 2010).

Коллективом сотрудников лаборатории клинической психологии и психотерапии МНИИ психиатрии Минздрава России с 1996 г. ведется работа по изучению психосоциальных факторов и разработке методов оказания помощи пациентам с разными формами тревожных расстройств (Воликова, 2006; Гаранян, 2010; Гаранян с соавт., 2001, 2003; Холмогорова, 2006, 2011; Холмогорова, Гаранян, 1998; Холмогорова с соавт., 2010; Юдеева, 2007). Эти данные позволили нам выделить наиболее важные факторы хронификации тревожных расстройств, обусловливающие их неблагоприятное, инвалидизирующее течение.

Одним из основных становится институциональный фактор, связанный с несовершенством организации медико­психологической помощи данному контингенту. Плохая информированность населения о сути заболевания и научно обоснованных методах помощи, отсутствие необходимой подготовки у врачей общей практики, страх перед стигмой приводят к несвоевременному обращению за помощью — зачастую спустя годы после начала заболевания, что, впрочем, отмечается и в международных исследованиях (Wang P.S., Berglund P., Olfson M. et al., 2005). Многие пациенты или их родственники решаются обратиться к специалисту службы психического здоровья, когда симптомы достигают тяжелой степени выраженности, а социальное функционирование значительно нарушено. Нередко имеют место многократные обращения за помощью к врачам общей медицинской практики, в частный медицинский сектор, к психологам­консультантам неклинического профиля. Как правило, в этих случаях отмечаются неправильная диагностика и многочисленные ятрогении: пациенты начинают подозревать у себя тяжелые соматические и психические заболевания, так как отсутствие адекватной психообразовательной работы и непонимание сути состояния приводят к усилению тревоги и негативным прогнозам. К сожалению, в отечественной медицинской практике недостаточно распространены и освоены международные стандарты лечения именно этой группы расстройств, только в самое последнее время они стали активно обсуждаться на сайте Российского общества психиатров. В нашей практике постоянно встречаются пациенты, в клиническом ведении которых эти принципы не учитывались (например, пациентам с ОКР сразу назначались нейролептики без предварительного назначения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС)).

Наряду с институциональными существует также система факторов, связанных с характеристиками самих пациентов. В результате многолетнего лонгитюдного исследования эффективности комплексного лечения расстройств аффективного спектра, выполненного в дизайне naturalistic study (Холмогорова с соавт., 2010), нами были описаны особенности группы больных расстройствами аффективного спектра, нуждающихся в длительном лечении и комбинации разных методов психотерапии. Среди этих пациентов доминировали пациенты с тревожными расстройствами, имеющие средний стаж заболевания более 7 лет. По сравнению с группой, нуждающейся в краткосрочном лечении, в картине их заболевания были статистически достоверно более выражены обсессивно­компульсивные симптомы (по данным шкалы SCL­90­r). Согласно оценкам врача­психиатра, в группе долго­срочной терапии также чаще отмечались коморбидные личностные расстройства. Данные соответствующего опросника А. Бека подтвердили более высокую частоту дисфункциональных личностных убеждений, свойственных пассивно­агрессивным, нарциссическим, гистрионным, шизоидным, избегающим и параноидным личностям у пациентов данной группы. Для этих пациентов характерны более высокий уровень враждебности, меньшая комплайентность, а также большая степень дисфункций в родительской семье (Холмогорова с соавт., 2010).

Наряду с международными стандартами фармакологического лечения все более важную роль начинают играть стандарты оказания психотерапевтической помощи, в рамках которой методы когнитивно­бихевиоральной терапии (КБТ) являются доминирующими. Так, даже для такого заболевания, как шизофрения, в Великобритании в стандарты оказания помощи введены протоколы когнитивно­бихевиоральной терапии продуктивных и негативных симптомов. Метаанализы последнего десятилетия относительно эффективности КБТ тревожных расстройств показывают несомненное преимущество по сравнению с контрольными группами, а для некоторых расстройств (социальная фобия, паническое расстройство) доказанная эффективность применения КБТ сопоставима с применением СИОЗС (Federoff I.C., Naylor S., 2001; Western D., Morrison K., 2001). Относительно лечения ОКР делается вывод, что КБТ является единственным методом первого выбора при лечении этого расстройства у взрослых помимо СИОЗС (Koran L.M., Hanna G.L., Hollander E., Nestadt G., Simpson H.B., 2007).

Несмотря на отчетливые свидетельства высокой эффективности КБТ тревожных расстройств, довольно большая группа пациентов остается резистентной и к этому виду помощи. Это стимулирует специалистов к дальнейшему поиску причин такой терапевтической резистентности и способов ее преодоления. Так, 10 видных когнитивных психотерапевтов пытались осмыслить причины резистентности в психотерапии панического расстройства, перечень которых приводится ниже (Bruce T., Sanderson W., 2010): недостаточная вовлеченность в бихевиоральные эксперименты; низкая комплайентность; коморбидность (с депрессивными и личностными расстройствами); неадекватная когнитивная концептуализация случая, ошибки диагностики; внешняя поддержка панического поведения (вторичная выгодность, страх разрыва отношений); проблемы когнитивного переструктурирования; наличие негативных жизненных событий; осложнения медикаментозного лечения; плохое осуществление КБТ; барьеры в терапевтических отношениях.

 В контексте данной публикации важно отметить, что наряду с неблагоприятными клиническими характеристиками (коморбидности с другими расстройствами), неудачным проведением КБТ и интенсивным жизненным стрессом эксперты выделили такой фактор, как «внешняя поддержка панического расстройства», обозначая этой формулировкой проблемы в отношениях с близкими людьми.

Мы также приводим собранные воедино данные относительно солнечной и теневой сторон в применении КБТ в лечении обсессивно­компульсивного расстройства (Sookman D., Leahy R., 2010).

Данные табл. 1 свидетельствуют о том, что, несмотря на очевидный прогресс в области когнитивно­бихевиоральной терапии ОКР, значительное число пациентов с этим расстройством остается невосприимчивым к данному виду вмешательства, даже при его сочетании с фармакотерапией.

Закономерно возникает вопрос о барьерах, встающих на пути к перестройке паттернов тревожного мышления и дисфункциональных стратегий поведения у трудных пациентов. Традиционный когнитивный подход фокусируется на когнитивных схемах, связанных с представлениями о собственной слабости и опасности окружающего мира (физического и социального). Эти схемы задают основу для тревожного стиля переработки текущей информации, изобилующего когнитивными искажениями (в виде катастрофизации, персонализации, произвольного умозаключения и т.д.). Многолетний систематический анализ тяжелых случаев тревожных расстройств с хроническим, инвалидизирующим течением позволил нам выделить ряд специфических характеристик мышления этого контингента, которые поддерживают симптоматику и с трудом поддаются модификации в краткосрочном варианте КБТ: склонность к магическому мышлению, низкий уровень константности в восприятии себя и окружающего мира, убеждение в невыносимости дискомфорта, наличие конфликтных убеждений о роли тревоги.

Остановимся подробнее на каждой характеристике когнитивного стиля. Эти характеристики мышления одновременно присущи пациентам с личностными расстройствами, которые, как отмечалось выше, с высокой частотой коморбидны с тяжелыми тревожными расстройствами. Склонность к примитивному магическому мышлению выражается, с одной стороны, в партиципации — установлении алогичных связей между событиями («Если я с утра неэффективно выполнила какое­либо действие, например слишком быстро помыла нос и уши, значит, все остальные действия в течение дня недействительны»), с другой — в иллюзии относительно возможности контроля над различными событиями и обстоятельствами своей жизни и способности предотвращать негативные исходы («Если я хорошо промою нос и уши, дела пойдут хорошо»). Такая иллюзия контроля делает магическое мышление чрезвычайно выгодным и создает у больных убеждение о том, что они «могут управлять ходом всемирной истории». Чтение мыслей (убежденность в том, что можно точно знать, о чем думают другие люди) является одним из когнитивных искажений, описанных А. Беком. В описываемой группе пациентов оно встречается особенно часто и также является очень устойчивым в силу уже упомянутой иллюзии контроля, в данном случае над отношением и возможными замыслами других людей.

Другой важной характеристикой познавательных процессов данной группы пациентов служит низкий уровень константности в восприятии себя и окружающего мира. Перманентное состояние бдительности в отношении психического функционирования и соответствующие проверки приводят к колебаниям в восприятии себя и окружающей среды (нарушениям чувства глубины, освещения, текстуры объектов, окраски), вплоть до дезавтоматизации и фрагментации процесса восприятия, повышают чувствительность к любым изменениям в организме и внешней среде и склонность к их катастрофической трактовке как признаков повреждения мозга, грозного психического заболевания, утраты контроля и т.п. На этом фоне состояния деперсонализации и дереализации становятся постоянными спутниками ряда пациентов. Особенно характерны такого рода проблемы для пациентов с тяжелыми формами обсессивно­компульсивного и панического расстройств. Так, больной с паническим расстройством после беседы с врачом, который заверил его в том, что он не сходит с ума, не имеет галлюцинаций (в частности, не видит вокруг горящие дома, как это бывает при психозе), начинает внимательно присматриваться — а не начинает ли он видеть зарево пожара над крышами домов? Постоянное всматривание в окружающие объекты, находящиеся на разной дистанции, ведет к переутомлению глазных мышц, трудностям фокусировки и симптомам дереализации в виде утраты чувства глубины, ощущения цвета объектов и других необъяснимых для больного изменений в восприятии. Постепенно мысль о возможной галлюцинации становится обсессией, а проверки реалистичности образов превращаются в компульсивные действия. К паническому расстройству присоединяются симптомы обсессивно­компульсивного.

Еще одной характеристикой когнитивного стиля пациентов с тяжелыми формами тревожных расстройств является убеждение в невыносимости дискомфорта. Оно становится труднопреодолимым препятствием в осуществлении целого ряда фундаментальных для КБТ техник, например конфронтации с пугающим стимулом, функциональных тренировок плохо сформированных навыков. Так, пациентка с паническим расстройством и агорафобией, которая привыкла передвигаться по городу только в сопровождении матери, воспринимает задание самостоятельно выйти из дома как чрезвычайно мучительное не в силу чувства опасности выхода за пределы подъезда, а в силу необходимости выносить повышенный уровень тревоги в этой ситуации.

Наконец, важным препятствием терапии выступают конфликтные, противоречащие друг другу убеждения пациентов относительно роли тревоги в их жизни. С одной стороны, они убеждены во вредности этого переживания («От тревоги сойду с ума», «Мои сердце и сосуды не выдержат постоянной тревоги»). С другой стороны, они убеждены в том, что склонность к беспокойству служит гарантией их неусыпной бдительности, а значит, и безопасности («Тревога мобилизует меня и позволяет эффективно отслеживать сигналы опасно», «Тревога позволяет предотвратить катастрофу», «Тревога позволяет лучше подготовиться к возможным опасностям и трудностям»).

По нашим наблюдениям, наряду с особым когнитивным стилем для пациентов с тяжелыми тревожными расстройствами типичен особый семейный контекст. Он характеризуется высоким уровнем повседневного стресса и стилем коммуникации, поддерживающим дисфункциональные когнитивные схемы. Семейные дисфункции способствуют раннему формированию когнитивной схемы собственной уязвимости и схемы опасности окружающего мира (социального и физического). Стрессогенные жизненные события (такие как болезнь или смерть близких, вступление в новую стадию жизненного цикла, связанное с новыми нагрузками и обязанностями, и т.п.) активируют указанные схемы, которые, в свою очередь, направляют процессы селективного внимания на сигналы опасности. В результате развивается состояние сверхбдительности, сопровождающееся преувеличенной оценкой угрозы и недооценкой собственных ресурсов в совладании с ней. Мощным фактором, поддерживающим состояние повышенного внимания к сигналам опасности, становятся текущие семейные события: конфликтные коммуникации вплоть до драк или обвинений, разговоры между членами семьи об опасностях, несправедливостях и угрозах внешнего мира, необходимости скрывать от окружающих все признаки неблагополучия. В исследованиях нашего коллектива были получены данные о повышенной частоте стрессогенных событий семейной истории и высоком уровне коммуникативных дисфункций в семьях пациентов с тревожными расстройствами (Воликова С.В., 2006; Холмогорова А.Б., 2006; 2011).

Отмечаются дисфункциональные способы совладания с тревогой в виде избегания, ритуалов, перепроверок, поиска разубеждений, успокоения и определенности от окружающих и другие индивидуализированные формы safety behaviours (охраняющего поведения). Все эти стратегии способствуют ситуативному снижению тревоги, но в долговременной перспективе приводят к ее усилению и хронификации. Родственники пациентов могут вносить свой значительный вклад в поддержание этих не­адаптивных стратегий — совместно с больным выполнять ритуалы, охотно предоставлять разубеждения и успокоения, сопровождать во всех поездках, потворствовать избегающему поведению. На наш взгляд, ограничения КБТ тяжелых тревожных расстройств, представленные выше в табл. 1, связаны с действенностью негативных семейных факторов, поддерживающих хронический стресс, дисфункциональные убеждения и копинг­стратегии больного вопреки усилиям врача­психиатра и психолога­психотерапевта. Имея углубленную подготовку в области системной семейной психотерапии, мы пришли к выводу о необходимости привлечения семьи к процессу работы с целью трансформации стрессогенного и деструктивного социального окружения в поддерживающее и конструктивное. Впечатляющий успех в таком комплексном сопровождении нескольких случаев тяжелого тревожного расстройства с утратой трудоспособности побудил нас к его систематическому использованию в течение ряда лет. В настоящей статье представлены основные идеи этого подхода.

Мы попробовали представить логику комплексной терапии в виде этапов, которые выделяются условно и в каждом конкретном случае могут не следовать строго друг за другом. В табл. 2 представлены основные задачи начального психообразовательного этапа комплексного лечения тяжелых тревожных расстройств.

Важной задачей становится информирование пациента и членов его семьи о диагнозе тревожного расстройства при акценте на возможностях его лечения научно­обоснованными методами (фармакологическими и психотерапевтическими) и условиях эффективности их применения. Важно подчеркнуть, что многое в успехе зависит не только от специалистов, но и от пациента и его родственников. В частности, мы сообщаем семье пациента о том, что прогресс в лечении во многом зависит от эмоциональной атмосферы в семье и координированности наших действий. На сеансе семейной психотерапии с присутствием всех вовлеченных в проблему членов семьи необходимо обсудить способы совладания с тревогой, к которым прибегает пациент, и выяснить степень участия каждого члена семьи в этом деструктивном поведении. Нередко родственники уверены в том, что если они пойдут навстречу просьбам пациента и, например, будут вместе с ним подсчитывать количество ритуальных действий, освободят от домашних обязанностей, будут сопровождать в пугающих поездках, мыть мочалкой с мылом овощи и фрукты, успокаивать, разубеждая и опровергая его опасения, то это поможет пациенту успокоиться, а им — избежать конфликтов и сэкономить время. Однако такая практика приводит к все большему подкреплению беспомощности пациента, его иррациональных тревожных представлений и дисфункциональных стратегий совладания вплоть до отказа от любой конструктивной активности и постепенной инвалидизации. В начале работы важно убедиться в понимании родственниками деструктивности этих действий, заручиться их согласием на отказ от них и убедить в необходимости участвовать в терапевтически полезных формах поведения (например, в начальных функциональных тренировках) и поддерживать веру больного члена семьи в свою способность самостоятельно справляться с тревогой и жизненными трудностями.

В табл. 3 представлены задачи второго этапа, посвященного модификации когнитивной схемы опасности.

В формате индивидуальной терапии усилия пациента и терапевта сфокусированы на традиционных мишенях КБТ — негативных автоматических мыслях и дисфункциональных когнитивных схемах опасности мира. Принципы и техники этой работы детально представлены в литературе (Бек А. с соавт., 2003; Бек Дж., 2001). Выше мы описали специфические особенности когнитивного стиля больных с тяжелыми тревожными расстройствами: склонность к магическому мышлению, низкую константность восприятия, убеждение в невыносимости дискомфорта, наличие конфликтующих убеждений о роли тревоги. Специфика работы когнитивного психотерапевта с ними требует отдельного рассмотрения и должна составить предмет самостоятельной публикации. Работа с семьей основана на принципах системного семейного подхода и ориентирована на модификацию стиля коммуникаций, который поддерживает схемы опасности, а значит, связанные с ними негативные паттерны мышления. Задачи этой работы представлены в табл. 3.

В табл. 4 представлены задачи как индивиудальной, так и семейной психотерапии, направленной на модификацию когнитивной схемы уязвимости, то есть представлений о собственной слабости, беспомощности, подверженности тяжелым заболеваниям, эмоциональной и физической невыносливости, неспособности справляться с требованиями жизни.

На третьем этапе работа сфокусирована на типичных для этого контингента негативных мыслях и когнитивных схемах уязвимости и направлена на развитие навыков эмоциональной саморегуляции и самостоятельности в разных сферах жизни. В параллельной работе с семьей пациента подлежат изменению структурные и коммуникативные паттерны, подрывающие развитие его эмоциональной саморегуляции и автономности: сверхвключенность и гиперопека при высоком уровне критики и дефиците похвалы. В ходе совместного обсуждения терапевт и члены семьи составляют пошаговую программу действий, нацеленных на приобретение пациентом навыков самообслуживания, совладания с отрицательными эмоциями, профессиональной квалификации. Большое значение имеет снижение уровня критики в адрес пациента. С помощью сократических вопросов психотерапевт помогает членам семьи убедиться в обратном эффекте такого способа стимулировать пациента к выздоровлению и достижениям. Ближайшим родственникам пациента предлагается подкреплять каждое усилие больного на пути к самостоятельности похвалой и отказаться от деструктивной критики. Наконец, важным условием для достижения большей зрелости пациентом становится проработка такого параметра семейной идеологии, как представление о стиле «хорошего родительства», которого придерживаются многие из родственников. Согласно этим представлениям, хорошие родители никогда не откажут больному ребенку в деньгах, не ограничат его потребности, не дадут ему понять, что его длительная безработица становится тяжелым бременем для семьи. Эти ложногуманистические установки поощряют избегающее поведение у потомка, делают заболевание условно выгодным и выступают фактором хронификации тревожного расстройства.

Задачи четвертого этапа комплексной психотерапии тяжелых тревожных расстройств ориентированы на преодоление дисфункциональных способов совладания с тревогой. Они подробно представлены в табл. 5.

Индивидуальная работа с пациентом на этом этапе ориентирована на преодоление избегающего поведения, поиска разубеждения и успокоения со стороны родственников, отказ от ритуалов, оттормаживание других форм охранительного поведения. Эти задачи реализуются с помощью традиционных техник КБТ — конфронтации с пугающим стимулом, градуированного погружения, предупреждения реакции. Ввиду особой стойкости данных поведенческих паттернов в изучаемой группе осуществление функциональных тренировок и отказ от ритуалов сопряжены с сильным дискомфортом и требуют от пациента значительных усилий. Включение в работу элементов мотивационного интервью позволяет укрепить решимость пациента отказываться от этой практики. Двигаясь параллельно с пациентом, члены его семьи следуют ряду терапевтических предписаний — поощрять участие больного в самостоятельных функциональных тренировках, не участвовать в выполнении ритуальных действий, не предоставлять разубеждений и успокоений. Важным моментом в работе становится обсуждение со всеми членами семьи смысла таких терапевтических предписаний, как содействующих развитию навыков саморегуляции у больного, что является необходимым условием ослабления симптоматики и постепенного выздоровления. Не менее важно получить согласие пациента на внедрение этих новых форм взаимодействия в повседневную семейную жизнь. В тех случаях, когда пациенту не удается выполнить предписания, связанные с предупреждением реакции (не выполнять ритуалов, не искать разубеждений в связи с различными опасениями у родственников), и он все же возвращается к болезненным способам самоуспокоения, членам семьи предлагается поддерживать еще слабую веру пациента в собственные силы и отвечать на его запросы фразой типа «Я верю в твою способность справиться с этим самому!».

Данный комплексный подход не проверен на эффективность рандомизированными и контролируемыми исследованиями. Однако многолетние исследования в дизайне naturalistic study показывают, что спланированная стратегия одновременного индивидуального и семейного консультирования, расчет на длительную (а не краткосрочную) форму работы и высокая квалификация специалистов создают условия для эффективной помощи при этих тяжелых и хронифицированных тревожных расстройствах.