Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (04) 2013

Проблема тривожних розладів

Сумарно тривожні розлади відносяться до групи найбільш поширених психіатричних розладів. Так, у США, країні, у якій ведуться ретельні епідеміологічні дослідження, пожиттєвий ризик для особи становить 28,8 %, поширеність у популяції — 18,1 % дорослого населення, 25,1 % підлітків (NIMH, 2012). Загальна поширеність тривожних розладів у дітей — близько 20 % (Morris, 2004). Порівняння поширеності окремих тривожних розладів у дорослих подано на рис. 1.

Попри те, що тривожні розлади можуть сприйматися як легкі психіатричні розлади, їх вплив на якість життя може бути дуже суттєвим, тому адекватне та вчасне виявлення цих розладів та надання належної допомоги є надзвичайно важливим завданням системи охорони психічного здоров’я. Наявні методи допомоги з емпірично доведеною ефективністю, які застосовують на даний момент, — когнітивно­поведінкова терапія та фармакотерапія. З огляду на високу ефективність як щодо терапії самого розладу, так і щодо запобігання рецидиву, відсутність симптомів побічної дії більшістю сучасних, орієнтованих на дані доказової медицини протоколів КПТ рекомендована як терапевтичний метод першого вибору. Утім у багатьох країнах, у тому числі й в Україні, цей метод через дефіцит належно освічених фахівців є недоступним для більшості осіб, які потребують його застосування.

Кпт-модель розуміння тривожних розладів

У чому ж секрет ефективності КПТ при тривожних розладах і чому саме цей метод з­поміж багатьох інших психотерапевтичних та фармакологічних підходів на даний момент є методом першого вибору у терапії тривожних розладів? Емпірично доведена ефективність КПТ пов’язана, мабуть, насамперед із тим, що модель КПТ базується на сучасних наукових підходах розуміння механізмів тривоги, страху та відповідних патогенетичних, нейробіологічних основ розвитку окремих тривожних розладів. Які ж складові цієї моделі?

Насамперед КПТ­модель тривожних розладів пояснює механізм переходу нормальної тривоги, яка має лінійний характер, у тривожний розлад, при якому тривога має циклічний характер. Нормально система тривоги діє як у людини, так і у тварин для того, щоб відповідним чином забезпечувати виявлення небезпеки/загрози, а потім і відповідну мобілізацію організму (психофізіологічна відповідь на тривогу) й адекватну поведінкову реакцію, скеровану на нейтралізацію небезпеки (наприклад, реакція нападу/втечі).

Наведемо приклад: коли людина йде по лісу і щось шарудить у траві, мозок миттєво реагує на це (мобілізується тіло для втечі/нападу, виникає емоційне відчуття страху, що сигналізує про загрозу), вона відскакує/утікає. Потім із безпечної віддалі бачить, що це, наприклад, була жаба, а не змія, мозок вимикає систему тривоги, і людина спокійно продовжує прогулянку (рис. 2).

При тривожних розладах тривожна реакція зациклюється, а відповідно утворюється підтримуючий цикл, що веде не до редукції тривоги, а, навпаки, до її підтримки. Це пов’язано з тим, що когнітивні інтерпретації, що робить людина, набувають неадекватного характеру (наприклад, пацієнтка з панічним розладом може сприймати панічні атаки як загрозу її життю, думаючи, що може померти від інфаркту чи інсульту під час нападу), та/або тим, що способи подолання тривоги ведуть лише до тимчасового її зменшення, але загалом не вирішують проблеми тривоги, а скоріше сприяють її повторній появі (наприклад, пацієнт з агорафобією намагається не виходити на вулицю сам, що зменшує тривогу, з одного боку, а з іншого — сприяє тому, що вихід на вулицю далі сприймається як небезпечний, відповідно, хвороба посилюється, а не зменшується).

Поведінка уникнення теж веде до того, що немає можливості перевірити правильність когнітивних інтерпретацій, а відповідно, вони залишаються незмінними (наприклад, пацієнт з соціальною фобією думає, що якщо він наважиться виступати в публічній ситуації, то його голос сильно тремтітиме, він увесь почервоніє і це помітять всі і подумають, що він ненормальний. Відповідно, уникаючи виступів, він не має можливості переконатися в тому, що можливий і інший сценарій розвитку ситуації: голос тремтітиме лише спочатку, у цілому виступ вдасться тощо. Відповідно, людина залишається в полоні негативного переконання, що веде до посилення розладу).

Унаслідок циклічності підтримуючих процесів тривога набуває постійного характеру, неадекватного ступеню загрози, починає впливати негативно на якість життя особи, відповідно, у людини розвивається тривожний розлад у тій чи іншій формі. Залежно від специфічного типу тривожного розладу підтримуючі цикли можуть мати різний характер, але загальний принцип циклічності зберігається (рис. 3).

У розвитку такого роду підтримуючих циклів ключову роль відіграють неадекватні когнітивні інтерпретації, які ведуть до сприйняття певних нейтральних (наприклад, відкритий простір) або умовно безпечних, хоч і неприємних (наприклад, панічна атака) ситуацій як небезпечних, а також неадекватні поведінкові відповіді, які, у свою чергу, посилюють проблеми. Когнітивний стиль багатьох пацієнтів із тривожними розладами характеризується типовими когнітивними спотвореннями, такими як катастрофізація (схильність робити катастрофічні, найгірші можливі в даній ситуації прогнози та відповідно уявляти їх. Наприклад, у сина телефон поза зоною досяжності — «він розбився на машині»), перебільшення (у пацієнта із соціальною фобією було певне тремтіння рук під час виступу — «у мене жахливо тряслися руки»), «читання думок» (пацієнт із соціальною фобією помітив, що головуючий подивився на годинник — «я знаю, він подумав: «Коли цей зануда уже скінчить свою доповідь»), «яснобачення» (у пацієнта з обсесивно­компульсивним розладом — «я знаю, якщо я не помию зараз руки, моя тривога буде наростати безконечно, що я аж зійду з розуму»), емоційне мислення («я відчуваю тривогу в цій ситуації, отже, це підтверджує, що мусить бути якась небезпека») тощо. Окрім когнітивних спотворень, що ведуть до створення суб’єктивної реальності, переповненої відчуттям загрози/небезпеки там, де насправді її нема або ж статистичний ризик її дуже низький, характерними є теж помилкові інтерпретації різних стимулів (наприклад, для людини з обсесивно­компульсивним розладом наявність обсесивної думки «я можу вбити свою дитину» означає таке: «Якщо мені спадає така думка, значить, я ненормальна і дійсно можу таке зробити»). Відповідно, при тривожних розладах класичний для КПТ когнітивний принцип — ми не стільки реагуємо на реальність, скільки на нашу інтерпретацію реальності, — веде до того, що реальність інтерпретується невідповідно небезпечною й людина починає постійно перебувати у стані тривоги (рис. 4).

Поведінковий компонент підтримуючих циклів при тривожних розладах пов’язаний із неадекватними діями, які робить людина, щоб зменшити тривогу/відчуття загрози. Причому ці дії можуть проявлятися як у зовнішній поведінці, так і у внутрішніх, ментальних діях (наприклад, ментальні компульсії при обсесивно­компульсивному розладі). При тривожних розладах дії, спрямовані на нейтралізацію небезпеки, переважно є неадекватними і скоріше ведуть до посилення розладу, ніж до його редукції. Найбільш класичною поведінковою реакцію є поведінка уникнення усіх тих ситуацій, що пов’язані з можливим розвитком тривоги. У багатьох пацієнтів, попри реальне розуміння відсутності небезпеки, поведінка уникнення часто пов’язана з самим страхом страху: «Я знаю, що катастрофи не станеться, якщо я піду в супермаркет, але у мене виникне сильна тривога, і я не хочу цього». Відповідно, поведінка уникнення отримує негайне підкріплення (почалася тривога — я одразу вийшов із супермаркету — тривога зменшилася), але на довгий термін вона стає основною перешкодою на шляху до зцілення, бо особа далі боїться/уникає певних ситуацій, відповідно, її свобода пересування суттєво обмежується тощо. Особа через поведінку уникнення не дає можливості відбутися габітуації (згасанню тривоги при достатньо тривалій експозиції до тривожного стимулу), а також коригувати когнітивні переконання («якщо я не вийду із супермаркету, тривога збільшиться, але за якийсь час самостійно зникне, і я зможу це перенести, відповідно, мені наступного раз буде менш страшно» тощо) (рис. 5).

Схожу роль відіграють інші «заходи безпеки». Наприклад, пацієнтка з агорафобією, коли у неї розвивається тривога, відчуває симптом «ватних» ніг, їй здається, що в неї порушується координація, і вона робить катастрофічний прогноз («я зараз упаду й не зможу піднятися, збіжаться люди, викличуть швидку допомогу, мене заберуть у психіатричну лікарню» тощо). Відповідно, ця пацієнтка у супермаркеті, беручи візок, намагається увесь час міцно триматися за нього. Знову ж таки, попри те, що вона начебто не уникає місць, що викликають тривогу, вона не звільняється від тривоги й агорафобічного розладу, бо пояснює те, що передбачувана катастрофа не сталася, тим, що дотримувалася «заходів безпеки» (трималася за візок). Відповідно, не було можливості перевірити припущення на практиці і звільнитися від переконання, що генерує тривогу.

Не менш важливою складовою неадекватної поведінки, що веде до формування підтримуючих циклів, є невідповідне фокусування уваги. Наприклад, в особи, яка переживає різні тілесні симптоми тривоги, які вона інтерпретує як ознаки недіагностованої тілесної недуги, постійне фокусування уваги на тілі, прислуховування до того, є симптоми чи нема, веде до більшої реєстрації різних тілесних відчуттів, які знову ж таки отримують відповідні негативні інтерпретації, що спричинює тривогу й генерування нових тілесних симптомів (рис. 6).

Схожу роль можуть відігравати і різні дії, спрямовані на перевірку наявності небезпеки. Наприклад, жінка з надмірною тривогою щодо раку молочної залози щодня інтенсивно її пальпує, що веде до болючості, цю болючість, у свою чергу, жінка інтерпретує як ознаку хвороби, що посилює тривогу тощо.

Розуміння ролі підтримуючих циклів у сучасній КПТ є центральним щодо тлумачення механізму розвитку тривожних розладів та ефективних підходів до їх терапії. Підтримуючі цикли пояснюють, які механізми підтримують існування тривожного розладу тут і тепер. Якщо використати метафору пожежі, то можна сказати, що підтримуючий цикл пояснює, чому пожежа не згасає: є контакт між полум’ям, киснем та матеріалом, що може горіти. У схожий спосіб при тривожних розладах неадекватні когнітивні інтерпретації та дії у відповідь на ситуацію, що сприймається як загрозлива, ведуть до того, що тривога не згасає, а розгорається… Неадекватність дій, спрямованих на нейтралізацію, можна порівняти з намаганням погасити полум’я дровами — може, воно й дає на початку відчуття зменшення тривоги, утім за якийсь час стає основою нового спалаху тривоги. З точки зору ефективних втручань ми розуміємо, що робота «тут і тепер» у КПТ є дуже важливою, часто центральною: якщо зупинити підтримуючий цикл, то розлад приречений на згасання. Інколи методу КПТ закидають, що він ігнорує минуле й роль факторів дитинства тощо, які спричинили розвиток розладу. Насправді це міф, бо в моделі КПТ завжди досліджується  минулий досвід, якщо робота з ним є важливою для досягнення терапевтичних цілей, то вона буде проводитися (наприклад, при посттравматичному стресовому розладі, розладах особистості тощо). Утім КПТ наголошує, що при багатьох розладах, зокрема тривожних, ті фактори, які спричинили розвиток проблеми, не є уже тими факторами, що підтримують/утримують її існування. За аналогією з пожежею: щоб її зупинити, не так важливо спочатку виявити, що її спричинило, важливо зупинити підтримуючі процеси, утім коли пожежа погашена, тоді ми шукаємо причини, щоб зрозуміти, у який спосіб можна запобігти її повторенню. Інша аналогія — перелом руки. Що спричинило перелом, не є зазвичай важливим у лікуванні, важливо лише усунути наявні на даний момент перешкоди до загоєння.

У розумінні етіопатогенетичного походження тривожних розладів КПТ інтегрує знання сучасної нейробіології, зокрема ролі генетичних факторів та тривожного темпераменту як факторів схильності. До цих факторів можна віднести й негативний травматичний досвід у дитинстві, який міг спричинити відчуття, що світ небезпечний і щось погане рано чи пізно станеться (уявімо собі для прикладу життя дитини в сім’ї алкоголіків із постійними бійками, дебошами тощо). Це так звана схема очікування на небезпеку, а також інші психосоціальні впливи, які могли вплинути на формування низької самооцінки і невпевненості в собі, моделювали тривожні переживання тощо. Відповідно, з огляду на тип темпераменту, генетичні фактори (які спричиняють, зокрема, специфічні порушення у нейротрансміттерних системах) і, в окремих випадках, специфіку формування особистості внаслідок негативного досвіду з минулого можна говорити, що окремі люди мають схильність до розвитку тривожних розладів. Це можна порівняти з лісовою пожежею в лісі в посуху — ліс схильний до займання, утім цього замало — необхідно, щоб відбулося займання внаслідок певної події (незагашеного вогнища). У КПТ такого роду події називають критичним випадком, взаємодіючи з факторами схильності, вони провокують дебют тривожного розладу, а підтримуючі процеси тоді сприяють його подальшому розвитку та утриманню.

Наприклад, у пацієнтки О., яка має обсесії, що вона може вбити свою дитину, рідних, вони розвинулися після того, як вона побачила у новинах репортаж про психічно хвору жінку, яка вбила свою дитину, а за день до того під час побутової сварки чоловік сказав їй, що вона «хвора на голову і їй треба до психіатра». Її факторами схильності були біологічно детермінована тривожність та низька самооцінка, переконання, що вона недостатньо добра, гірша за інших, що з нею щось не так.

На дію підтримуючих циклів будуть впливати модифікуючі фактори, які, як при лісовій пожежі, можуть сприяти її швидкому поширенню (вітер) або ж, навпаки, зменшенню (дощ). До таких факторів можуть відноситися наявні на даний момент у житті особи ресурси (соціальні, психологічні, духовні тощо), а також негативні фактори (наприклад, подружній конфлікт, безробіття тощо). Відповідно, у кожному конкретному випадку особи з тривожним розладом ми маємо неповторний процес, який, попри те, що він проявляється типовими симптомами тієї чи іншої форми тривожного розладу, може мати специфічні фактори схильності, критичні події, модифікуючі фактори та підтримуючі цикли. Попри те, що у КПТ є специфічна модель для кожного тривожного розладу, що враховує як специфічну схильність, так і типові підтримуючі цикли для того чи іншого розладу, реальна терапія завжди заснована на ретельному обстеженні та індивідуальному формулюванні випадку. Типова загальна модель тривожних розладів у КПТ подана на рис. 7.

Кпт-модель терапії тривожних розладів

Когнітивно­поведінкова модель терапії тривожних розладів випливає з моделі розуміння походження та розвитку специфічних розладів та загальних трансдіагностичних особливостей усіх тривожних розладів, які були наведені вище. Можна сказати, що з огляду на наголошену вище важливість підтримуючих циклів метою є вироблення адекватного сприйняття та коупінг­реакції, що переведуть тривогу з циклічного процесу в лінійний, що сприятиме поступовому згасанню тривоги та редукції розладу.

Попри те, що існує загальна модель специфічних розладів, пацієнти навіть з однаковими підвидами тривожних розладів становлять дуже гетерогенну групу: із різними формами розладу, різною супутньою патологією тощо. Тому КПТ завжди індивідуалізована, вона виходить із ретельного обстеження випадку, побудови індивідуального формулювання випадку та терапевтичного плану. Обстеження у моделі КПТ виходить за межі класичного психіатричного обстеження, метою якого є встановлення діагнозу. У процесі обстеження відбувається спів­праця пацієнта й терапевта з метою встановлення специфічних проявів тривоги, думок, дій та детальної «інвентаризації» наявних підтримуючих процесів тощо. Це це дозволяє спільно побудувати діагностичне формулювання, яке є своєрідною картою розладу і планом психотерапевтичних втручань. У процесі цього важливо, щоб пацієнт за допомогою технік КПТ (кероване відкриття, сократівські запитання) зміг відкрити та ідентифікувати специфічні підтримуючі цикли взаємодій між думками, емоціями, поведінкою, тілесними симптомами тривоги. У процесі побудови формулювання (яке теж зазвичай відображається графічно схемою) терапевт також надає психоедукаційну інформацію пацієнту щодо конкретного розладу, намагається нормалізувати досвід пацієнта та інсталювати надію (надаючи інформацію про дані доказової медицини, щодо можливості ефективного лікування тощо).

Процес обстеження та побудови формулювання завершується звичайно представленням можливостей допомоги (КПТ, фармакотерапія) та прийняттям інформованої згоди щодо терапії. Терапевт теж представляє модель КПТ пацієнту, знайомить його з тим, що включає терапія, скільки вона може тривати, наголошує на активній ролі пацієнта в ній (у КПТ це не те, що терапевт робить пацієнту, а те, що роблять разом терапевт і пацієнт). Психоедукаційна інформація зазвичай також представляється й рідним пацієнта при потребі, а у випадку КПТ із дітьми і підлітками залучення батьків відбувається більшою мірою — вони є своєрідними котерапевтами.

Коли між терапевтом і пацієнтом сформовано ефективний робочий альянс, є спільне розуміння механізмів підтримки тривожного розладу (підтримуючих циклів) та готовність до терапевтичної праці, починається другий, основний етап терапії. Його суть — у звільненні від розладу шляхом методичної праці, спрямованої на корекцію неадекватних когнітивних інтерпретацій (класичними когнітивними техніками КПТ та поведінковими експериментами); розриву зв’язку між умовним стимулом (ситуація, коли пацієнт у центрі уваги) та тривогою шляхом сприяння процесу габітуації — звикання і згасання тривоги при тривалій конфронтації зі стимулом (зазвичай використовуються поведінкові техніки покрокової експозиції та поведінкові експерименти). Власне кажучи, на цьому етапі відбувається зупинка підтримуючих циклів та корекція проблемних когнітивних інтерпретацій.

Зазвичай важливим є не просто досягнення раціонального розуміння безпечності певних стимулів чи ситуацій, а поведінкове закріплення цього знання, досягнення відчуття безпеки на рівні глибокої переконаності. У зв’язку з цим у сучасній КПТ великий акцент робиться на застосуванні техніки поведінкових експериментів, які гіпотетично більш ефективні, ніж класичні вербальні когнітивні техніки, оскільки дають таке знання, що не є виключно «у голові», а більш глибоке, здобуте з власного досвіду. Наприклад, для згаданої вище пацієнтки з симптомом «ватних» ніг, яка в супермарктеі міцно тримається за візок, щоб не впасти, серія «польових» поведінкових експериментів буде тестувати гіпотезу А («у мене порушення координації рухів і я впаду, якщо не триматимуся за візок») і гіпотезу Б («ватні» ноги — це просто симптом тривоги, при ньому нема порушень координації, тому я можу ні за що не триматися і не впаду»). Такі поведінкові експерименти, підтверджуючи гіпотезу Б, вестимуть до все більшої переконаності в загальній безпечності ситуації, а це сприятиме зменшенню тривоги, більшій свободі пересування і поступовій редукції симптомів агорафобії. Детальний огляд застосування специфічних технік при тому чи іншому тривожному розладі див. У Leahy, 2000; Butler, 2008.

Завершальна фаза КПТ орієнтована на запобігання рецидиву, розвиток навичок самодопомоги. На цій фазі може мати місце праця, спрямована на корекцію переконань та припущень, які були основою вразливості, схильності до тривожного розладу (схеми очікування небезпеки, низька самооцінка тощо). При окремих розладах, наприклад при соціальній фобії, роль таких переконань (низька самооцінка і страх осудження) є доволі вагомою і може потребувати окремого модуля терапії. У випадках, коли ці негативні особистісні схеми значно виражені, суттєво впливають на якість життя і залишають певну вразливість до рецидиву тривожних розладів чи розвитку інших проблем, може бути показаною більш тривала терапія, сфокусована на зміні цих глибинних особистісних переконань/схем.

У третю фазу закріплюється також консолідація набутих пацієнтом навичок самодопомоги. Пацієнт із терапевтом з усвідомленням того, що тривожний розлад може повернутися, тепер свідомо готуються до такої можливості, виробляючи відповідну стратегію та арсенал технік. Останні сесії КПТ розтягуються в часі — 1 раз на 2 тижні, на 4 тижні, на 2 місяці, щоб була змога слідкувати за динамікою та здатністю пацієнта давати собі раду самостійно.

У середньому тривалість лікування тривожних розладів методом КПТ — 8–16 сесій, при супутніх коморбідних розладах, особистісних порушеннях така терапія, звісно, може бути і значно тривалішою.

Емпіричні докази ефективності кпт тривожних розладів

Ретельний метааналіз, проведений Hofman (2008), 27 рандомізованих плацебо­контрольованих досліджень застосування КПТ при різних тривожних розладах підтвердив встановлену ефективність КПТ при тривожних розладах із розміром ефекту від помірного до високого та з сумарним розміром ефекту за всіма дослідженнями 0,73 (рис. 8).

Без сумніву, КПТ має на даний момент дуже велику доказову емпіричну базу: загальна кількість досліджень КПТ при тривожних розладах становить близько 400. Тож не дивно, що при такій емпірично встановленій ефективності КПТ рекомендована в усіх сучасних західних протоколах допомоги особам із різними тривожними розладами як єдиний (за винятком ПТСР, де є ще також встановлена ефективність методу EMDR) показаний до застосування психотерапевтичний підхід. У вищезгаданих протоколах (див. для прикладу протоколи APA, NICE) КПТ є втручанням першого вибору при усіх специфічних формах тривожних розладів (поруч із фармакотерапією СІЗЗС). Утім вона має і ряд суттєвих переваг порівняно з фармакотерапією — при ряді розладів її ефект є більш вираженим, ефективність у профілактиці рецидивів при ряді розладів, як виявили дослідження, також є більш високою (див. для прикладу аналіз досліджень ефективності КПТ при ОКР у Foa, 1997, 2005). При тяжких, резистетних формах тривожних розладів поєднане застосування КПТ і фармакотерапії є рекомендованим як таке, що більш ефективне, ніж та чи інша монотерапія. Суттєвою перевагою КПТ є відсутність ризику розвитку симптомів побічної дії, як у антидепресантів, з огляду на це КПТ є більш безпечним втручанням у дітей, підлітків, вагітних. Утім на даний момент основним недоліком КПТ в Україні є її недоступність: з огляду на дефіцит спеціалістів із КПТ можливість для пацієнтів із тривожними розладами отримати кваліфіковану психотерапевтичну допомогу цим методом в Україні є дуже лімітованою, тож одним із національних пріоритетів розвитку сфери охорони психічного здоров’я в Україні має стати навчання відповідних фахівців методу КПТ та забезпечення доступності цього виду психотерапевтичної допомоги у державній системі охорони психічного здоров’я. Цікавим прикладом, вартим уваги й аналізу, може бути проект «Збільшення доступності психологічних видів допомоги» (IAPT) уряду Великобританії, який, проаналізувавши дані досліджень та оцінивши вплив поширених психіатричних розладів на якість життя громадян, їх інвалідизацію та інші показники, у 2007 році виділив 170 млн фунтів на навчання та створення робочих місць у державній (безкоштовній в Англії) системі охорони здоров’я для 3000 когнітивно­поведінкових терапевтів, які б мали забезпечити доступність КПТ як ефективного, дієвого методу допомоги пацієнтам, які його потребують (IAPT, 2007).