Журнал «Здоровье ребенка» 5 (48) 2013

Инфекционно­воспалительные заболевания органов дыхания, несмотря на достижения педиатрии, остаются самой распространенной патологией человека в детском возрасте. В структуре инфекционной заболеваемости детей удельный вес острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) достигает 70 % [10]. В последнее время отмечается негативная тенденция патоморфоза острых респираторных инфекций к затяжному течению и развитию осложнений, которые являются ведущей причиной смертности детей в развитых странах, в том числе и в Украине [7, 11, 16]. В развивающихся странах причиной смерти у 2 млн детей (20 % всех случаев смерти) является пневмония [22]. Наблюдается увеличение контингента детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями. В связи с этим понимание клиницистами широкого профиля и пульмонологами механизмов неспецифической защиты респираторного тракта от инфекционных агентов приобретает особую актуальность.

Разнообразие и многочисленность возбудителей инфекционных заболеваний, с которыми перманентно сталкивается слизистая оболочка респираторного тракта (в среднем городской житель вдыхает не менее 104–105 различных микроорганизмов), предполагает наличие сложной, мультифакториальной организации локальной защиты респираторного тракта [20]. Ее основными структурно­функциональными компонентами, выполняющими определенные задачи, считают механический барьер, системы врожденной неспецифической защиты и специфического иммунитета. Механизмы врожденной неспецифической защиты выполняют первичную и немедленную защиту респираторного тракта от инфекционных агентов в отличие от специфического иммунитета, которому для реализации своего действия, учитывая время, требуемое для клональной генерации Т­ и В­лимфоцитов с релевантными специфическими рецепторами, и продолжительность дифференцировки эффекторных клеток, необходимо от 4 до 7 суток [28]. Система врожденной неспецифической защиты предопределяет как выбор антигенов инфекционных агентов, на которые будет отвечать специфический иммунитет, так и характер этой реакции [19].

Кооперация барьерных механизмов эпителия, врожденной неспецифической защиты и специфического иммунного ответа направлена на рекогницию, локализацию, киллинг и элиминацию инфекционных агентов для поддержания относительной стерильности респираторного тракта. Нарушение функции любого компонента системы защиты органов дыхания может привести к возникновению повторных, частых острых респираторных инфекций, развитию хронических воспалительных форм заболевания органов дыхания, сопровождающихся формированием деформаций бронхиального дерева, пневмосклероза, эмфиземы легкого [2, 30].

Основополагающим структурно­молекулярным компонентом врожденной системы неспецифической защиты являются образ­распознающие рецепторы (pattern recognition receptors — PRR). PRR распознают уникальные, не имеющие аналогов в макроорганизме, консервативные молекулярные структуры, которые были названы патоген­ассоциированными молекулярными структурами (pathogen­associated molecular patterns — РАМР) [24].

Наиболее известными РАМР являются липополисахариды, представляющие структурные компоненты внешней мембраны грамотрицательных бактерий; тейхоевые и липотейхоевые кислоты, которые являются мембранными компонентами преимущественно грамположительных бактерий; пептидогликаны грамположительных и грамотрицательных бактерий; липоарабиноманноза микобактерий; зимозан грибов; одно­ и двуспиральные РНК вирусов; ДНК вирусов и бактерий [26, 34].

Каждая патоген­ассоциированная молекулярная структура является маркером достаточно больших кластеров микроорганизмов, поэтому процесс их распознавания PRR носит неспецифический характер [20].

PRR принадлежат к различным белковым семействам и отличаются от антигенных рецепторов неклональным характером экспрессии [18]. В зависимости от формы функционирования можно выделить несколько групп PRR — группу секретируемых внеклеточных рецепторов, присутствующих как свободные компоненты в бронхоальвеолярном секрете; группу мембранных рецепторов, участвующих в эндоцитозе; группу сигнальных трансмембранных Toll­подобных рецепторов (Toll­like receptors — TLR) и группу внутриклеточных цитозольных рецепторов. Необходимо отметить, что TLR могут иметь и внутриклеточное расположение [2].

Различные PRR взаимодействуют с определенным PAMP инфекционных агентов. Лиганд­зависимая активация PRR индуцирует специфические внутриклеточные сигнальные пути, возбуждающие такие факторы транскрипции, как NF­kB, AP­1, IRF, транслокация которых в ядро клетки и взаимодействие со специфическими элементами ДНК обусловливают усиление активности экспрессии большой совокупности генов, участвующих в организации воспалительного ответа. Эти гены кодируют провоспалительные цитокины, интерфероны, хемокины, антибактериальные пептиды, протеины сигнальных внутриклеточных путей [1].

Целевое изменение PRR­ассоциированной генной экспрессии стратегически направлено на поддержание и усиление активности механизмов: 1) элиминации инфекционных агентов (индуцируется продукция антимикробных пептидов, медиаторов, обусловливающих синтез противовирусных и противомикробных пептидов, мобилизуются и активируются макрофаги и нейтрофилы), 2) адаптивного иммунного ответа и 3) репарации поврежденных тканей. В частности, Е.А. Лебединская и соавт. [14] на основании изучения изменений иммунофенотипа спленоцитов мышей под действием бактериальных иммуномодуляторов, несущих лиганды к TLR, установили, что введение РАМР способствует увеличению представительства CD3+/NK+­клеток, активированных лимфоцитов (CD4+/CD25+) и почти в два раза повышает уровень экспрессии молекул CD8а, I­AK, H­2Db, СD19, CD5.2, CD40 и CD5.2/CD40.

Таким образом, одним из важнейших медикаментозных инструментов управления системой врожденного иммунитета являются иммуномодуляторы микробного происхождения и их синтетические аналоги как препараты, содержащие патоген­ассоциированные молекулярные структуры инфекционных агентов.

Базируясь на современном представлении о механизмах распознавания патогенов врожденной иммунной системой человека, И.Г. Козлов [8, 9] предложил новый вариант классификации иммунотропных препаратов, влияющих на активность врожденного иммунитета (табл. 1).

Бактериальные лизаты отнесены к группе иммунотропных препаратов и в современной классификации [15] составляют отдельную подгруппу — иммуномодуляторы микробного происхождения. Данные препараты — это комплексные РАМР­содержащие препараты, оказывающие влияние на врожденную иммунную систему преимущественно через сигнальные образ­распознающие рецепторы, а эффективность использования данной группы препаратов связана не только с активацией эффекторов врожденного иммунитета, но и с инициацией формирования адаптивного иммунитета. Назначение иммуномодуляторов бактериального происхождения получило широкое распространение во многих странах: на сегодня во всем мире с момента их коммерциализации данными препаратами было пролечено около 150 млн пациентов [4, 5, 7].

Наиболее испытанным препаратом бактериального происхождения является препарат Бронхо­мунал® (ОМ 85). В настоящее время проведено около 300 научных исследований, которые были посвящены изучению эффективности данного препарата в терапии, предупреждающей развитие острых респираторных инфекций у детей, из которых более 40 — контролируемые рандомизированные исследования. Согласно данным метаанализа, доказательства профилактической эффективности препарата Бронхо­мунал® (ОМ 85) у детей соответствуют уровню А. Препарат Бронхо­мунал® содержит лио­филизированный лизат бактерий Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella ozaenae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis и выпускается в капсулах по 7 мг (детям старше 12 лет) и по 3,5 мг (детям от 6 месяцев до 12 лет) [21, 29, 32, 33].

Основными воротами для проникновения микроорганизмов в организм человека являются эпителиальные поверхности слизистых оболочек. В связи с этим более 50 % лимфоидной ткани ассоциировано со слизистыми оболочками, организуя MALT­систему (mucosal­associated lymphoid tissue). Система MALT условно состоит из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой носоглотки (nasal­associated lymphoid tissue — NALT), лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой бронхов (bronchus­associated lymphoid tissue — BALT), лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой кишечника (gut­associated lymphoid tissue — GALT), лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой мочеполовой системы [23].

Препарат Бронхо­мунал® предназначен для перорального применения. Устойчивость компонентов препарата Бронхо­мунал® к действию соляной кислоты позволяет им достичь пейеровых бляшек кишечника, которые участвуют в активации В­лимфоцитов, их дифференцировке в плазматические клетки, продуцирующие специфические антитела, принадлежацие к иммуноглобулиновым классам A и E. Различают три морфофункциональные зоны пейеровых бляшек: В­клеточный фолликул с зародышевым центром посередине, окружающие этот фолликул Т­клеточные зоны и куполообразные структуры, состоящие из M­клеток и фолликул­ассоциированных эпителиоцитов [31] (рис. 1).

Впервые М­клетки были идентифицированы в 1965 году John F. Schmedtje как лимфоэпителиальные клетки, но в последующем в 1974 году R.L. Owen, A.L. Jones, при электронно­микроскопическом изучении морфологии этих клеток обнаружив наличие «микроскладок» на их апикальной поверхности, переименовали лимфоэпителиальные клетки в М­клетки. Основными функциями M­клеток является захват макромолекулярных соединений из просвета кишечника и транслокация их в субэпителиальные области, где они обрабатываются макрофагами и дендритными клетками (DC) слизистой оболочки и презентируются лимфоцитам.

Отличительными признаками M­клеток являются плоская апикальная поверхность, малое количество цитоплазматических лизосом, большее количество митохондрий и отсутствие гликокаликса, покрывающего поверхность клетки. В отличие от энтероцитов на поверхности цитоплазматической мембраны M­клетки представлены интегрин или лектины L­фукозы. M­клетки при помощи ­фаго­, эндо­ или пиноцитоза захватывают антигены или микроорганизмы из просвета кишечника и доставляют их к основным клеточным компонентам иммунной системы слизистых оболочек. Присутствие M­клеток не ограничивается регионами GALT, они также находятся и в других местных системах защиты: NALT, BALT и миндалинах. Было показано, что M­клетки являются основным местом проникновения вирусов, а также антигенов, в том числе инфекционных возбудителей и вакцин [17]. Антигены в пищеварительном тракте могут проникать во внутреннее пространство организма через энтероциты и М­клетки (microfold) (рис. 2).

Проникая через энтероцит, антигены могут взаимодействовать с CD4+Т­клетками, дендритными клетками и в свободном виде транспортироваться в периферические лимфатические узлы, где антигены поглощаются DC, которые презентируют его Т­клеткам. Основной объем антигенов поступает в организм с участием М­клеток. Антигены, проникая через M­клетки, передаются DC, которые презентируют его Т­клеткам как непосредственно в пейеровых бляшках, так и, после транслокации, в мезентериальных лимфатических узлах, обусловливая развитие специфического иммунного ответа [25].

Также находящиеся в бактериальных лизатах патоген­ассоциированные молекулярные структуры микроорганизмов активируют TLR эпителиоцитов, иммуноцитов и М­клеток. Активация TLR эпителиоцитов респираторного тракта способствует более быстрой реакции неспецифических механизмов защиты и предупреждению развития инфекционного процесса. PAMP, взаимодействуя с TLR М­клеток, активируют их и способствуют усилению поглощения антигенов. Таким образом, бактериальные лизаты оказывают как неспецифическое, так и системное специфическое действие на иммунную систему, вызывая антительный ответ на антигены инфекционного агента. Так, согласно данным Т.П. Марковой и соавт. [12, 13], механизм действия препарата Бронхо­мунал® в группе часто болеющих детей имеет как специфическую, так и неспецифическую сторону. Показано, что на фоне терапии препаратом Бронхо­мунал® происходит увеличение титра специфических антител класса IgA, которые, взаимодействуя с антигенами определенных бактерий, пространственно разобщают патогены и слизистую оболочку респираторного тракта. Неспецифическое действие связано с активацией клеточного иммунитета — функциональной активностью макрофагов и выработкой ряда провоспалительных цитокинов (IL­6, IL­8, IL­ 2, TNF­, IFN­).

Способность очищенных бактериальных лизатов не только активировать неспецифическую защиту организма, но и повышать эффективность специфического иммунного ответа позволяет успешно применять их у часто болеющих острыми респираторными инфекциями детей, у которых инфекционные агенты, особенно вирусно­бактериальные ассоциации, часто приводят к затяжному рецидивному течению инфекций с чередованием поражений верхних дыхательных путей, нижних отделов дыхательной системы.

Согласно нашим данным, у длительно и часто болеющих детей терапия препаратом Бронхо­мунал® (ОМ 85) способствует снижению в 2–2,5 раза частоты острых респираторных инфекций, уменьшению вероятности развития осложненного течения острых респираторных инфекций и восстановлению эубиоза слизистых верхних дыхательных путей [3, 6].

Лонгитюдное исследование, проведенное нами в течение 2001–2010 гг., показало достаточно высокую клинико­иммунологическую эффективность препарата Бронхо­мунал® в схеме профилактики острых респираторых инфекций у часто болеющих детей в возрасте от 3 до 14 лет.

Клиническая эффективность терапии препаратом Бронхо­мунал® (ОМ 85) характеризовалась уменьшением продолжительности острого респираторного эпизода на 1,8 ± 0,2 дня, снижением в 1,2 ± 0,1 раза кратности эпизодов ОРВИ и уменьшением на 45 % количества случаев ОРВИ с ­осложненным течением. Надо отметить, что в 75,6 % случаев при проведении контрольных посевов со слизистых зева и носа после окончания курса терапии препаратом Бронхо­мунал® восстанавливалось эубиотическое состояние микрофлоры слизистой оболочки зева и полости носа. Также после проведения профилактического курса препаратом Бронхо­мунал® наблюдалось существенное повышение как относительного, так и абсолютного содержания CD3+, CD4+ на фоне нормализации иммунорегуляторного индекса, которое сочеталось с достоверным повышением концентрации IgА и IgG. Отмечалось достоверное перераспределение содержания субклассов иммуноглобулина G — увеличение содержания G1 и уменьшения G3, G4 в сыворотке крови. Регистрировалось достоверное повышение концентрации противовоспалительного IL­10 и достоверное снижение концентраций провоспалительных цитокинов (IL­12р70 и IL­1в) в сыворотке крови.

Таким образом, применение бактериальных лизатов, в частности препарата Бронхо­мунал®, является патогенетически обоснованным и эффективным методом профилактики острых респираторных инфекций у детей, в том числе и у часто болеющих ими.