Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Несмотря на значительные достижения в оперативной технике и лечении в периоперационном периоде, панкреатодуоденальная резекция (ПДР) в настоящее время остается технически сложной операцией с высоким риском развития тяжелых осложнений, составляющих не менее 30–60 % [1–3]. Вместе с тем в последние годы уровень летальности после ПДР значительно снизился и в специализированных клиниках не превышает 5 % [4–7]. Панкреатодигестивный анастомоз (ПДА) является ахиллесовой пятой ПДР и основной причиной осложнений и летальных исходов [8, 9], так как несостоятельность ПДА с панкреонекрозом, панкреатическим свищем, аррозионным кровотечением, перитонитом и внутрибрюшным абсцедированием без тенденции к уменьшению отмечается в 2–50 % случаев [3, 10], что приводит к летальности 8–40 % [11]. По критериям ISGPF (международная группа исследователей панкреатических фистул) панкреатические фистулы (ПФ) разделены на 3 класса (A, B, C) в соответствии с клинической картиной, спецификой лечения, осложнениями и исходами [12]. Более 4/5 послеоперационных ПФ (класс А и В) после проксимальных и дистальных резекций поджелудочной железы (ПЖ) излечиваются консервативно с использованием современных интервенционных методов [12]. Однако нередко неcостоятельность ПДА в сочетании с некрозом культи железы приводят к таким угрожающим жизни осложнениям, как распространенный перитонит и аррозионное кровотечение из магистральных перипанкреатических сосудов (ПФ класса С). Для предупреждения этого осложнения предлагали различные меры: использование биологического покрытия для герметизация ПДА [9, 13], лигирование или окклюзия главного панкреатического протока [14, 15], ПДА с желудком [2, 7, 16, 17], применение аналогов соматостатина [18–20], стентирования или наружного дренирования главного панкретического протока (ГПП) [21–23], микрохирургическая техника при формировании ПДА [24]. В настоящее время не были доказаны преимущества ни одного из этих методов [17, 20, 25–30].

Многие хирурги придают значение факторам, предрасполагающим к несостоятельности ПДА: высокую вероятность развития этого осложнения можно ожидать при жировой инфильтрации ПЖ, «сочной», мягкой паренхиме, нерасширенном ГПП, массивной интраоперационной кровопотере и мультивисцеральных резекциях [30–33]. Как отмечают M. Muller, H. Friess и M.W. Buchler (2007), при совокупности факторов, указывающих на высокую вероятность несостоятельности анастомоза, или технических проблемах при его формировании хирургическая бригада интраоперационно может принять решение о выполнении первичной, так называемой профилактической панкреатэктомии (ПЭ) [34]. Хотя именно M.W. Buchler принадлежит утверждение: «…панкреатоэнтероанастомоз может быть очень надежным, если накладывается опытным хирургом­панкреатологом».

Частота несостоятельности ПДА с вторичными осложнениями (ПФ класса С), по данным различных авторов, варьирует в пределах от 0,2 до 8,9 % [35]. Проблема тактики лечения при осложненных формах ПФ (класс С) не решена. В частности, в случаях, когда показана операция, остается сложным выбор оптимального метода лечения: формирование наружной панкретикостомы на дренаже, создание альтернативного анастомоза культи ПЖ, окклюзия протока ПЖ, экстирпация культи ПЖ — завершающая панкреатэктомия. Многие авторы позицио­нируют ПЭ как операцию выбора [8, 11, 36, 37]. Однако летальность после ПЭ значительная (24–64 %) [11, 34, 36, 37], а отдаленные результаты осложняются абсолютной экзокринной и эндокринной недостаточностью.

В зарубежной литературе удаление культи ПЖ после проксимальной или дистальной резекции называют завершающей ПЭ [11, 34, 36, 37], показаниями к которой могут быть осложнения операций на ПЖ или рецидив опухоли в культе ПЖ.

Экстирпация дистальной культи ПЖ со спленэктомией для хирурга, владеющего техникой ПДР, не представляет большой трудности [38]. При наличии кровотечения первоначально выполняются ревизия брюшной полости и визуализация источника кровотечения, обеспечивается гемостаз. При несостоятельности ПДА и/или при панкреонекрозе культи ПЖ разобщается анастомоз с Ру­петлей тощей кишки. Культю тощей кишки вместе с дефектом стенки в месте бывшего анастомоза резецируют на расстоянии 3–5 см от гепатикоеюноанастомоза линейным степлером. Селезеночную артерию пересекают, прошивают и перевязывают у места отхождения от чревного ствола, селезеночную вену — у конфлюенса воротной вены. Затем производят мобилизацию верхнего и нижнего полюсов селезенки. Париетальную брюшину рассекают вдоль наружного контура селезенки, нижнего и верхнего краев хвоста и тела ПЖ. Кистью правой руки отделяют селезенку и дистальную часть ПЖ от фасции Тольда, завершая экстирпацию органов [38–40].

В 1992 году S.D. Smith и соавт. сообщили о своем опыте в выполнении ПЭ после ПДР при ПФ и/или пострезекционном внутрибрюшном аррозионном кровотечении [36]. При этом первая ПЭ выполнена в 1964 году (это наиболее ранние литературные данные о выполнении завершающей ПЭ в качестве метода лечения осложнений ПДР) [36]. В большинстве случаев ПЭ выполнялась в качестве «отчаянной» меры, потому что выраженная инфильтрация тканей в области несостоятельности ПДА препятствовала выполнению какой­либо ревизии [38]. Из 11 пациентов после ПЭ в послеоперационном периоде от сепсиса и полиорганной недостаточности умерло 7 (табл. 1).

Тотальная панкреатэктомия при панкреатогенном перитоните

M. Trede и соавт. в 1987 году в работе об осложнениях ПДР отметили 12 случаев экстирпации культи ПЖ при панкреатической фистуле и тяжелом панкреатите с развитием перитонита (табл. 1), летальность составила 17 % (2 пациента) [4].

S. Gueroult и соавт. в 2004 году сообщили о лечении 8 пациентов, которым выполнена завершающая ПЭ [11]. Авторы ставили во главу угла принцип, в соответствии с которым прогноз больных с послеоперационным перитонитом зависит от возможности радикального устранения источника инфекции [43]. По мнению S. Gueroult и соавт., при послеоперационном перитоните, источником которого является панкреонекроз культи ПЖ и несостоятельность ПЭА, ПЭ является единственным возможным вариантом лечения. Из 8 пациентов трое умерло в послеоперационном периоде, что составило 38 %. Авторы указывают на необходимость решения вопроса о ПЭ в минимальные сроки после выполнения первичной операции, и в их исследовании повторная операция выполнена в среднем на 6­е (2–11­е) сутки после первичной операции [11].

D.R. Farley и соавт. (1996) сообщили о 17 завершающих ПЭ с летальностью 24 %. Среди них 16 ПДР было выполнено по поводу опухолей периампулярной зоны и 1 — по поводу хронического панкреатита. В этой работе авторы также подчеркивают о необходимости ранней хирургической операции для минимизации летальности [37].

Тотальная панкреатэктомия при профузном внутрибрюшном аррозионном кровотечении, обусловленном послеоперационным панкреонекрозом

Аррозионное внутрибрюшное кровотечение после операции на ПЖ является самым тяжелым и часто фатальным осложнением [5, 8]. Внутрибрюшное аррозионное кровотечение возникает не ранее 6 суток после операции [33, 44]. Причиной кровотечения является аррозия стенки крупного артериального и/или венозного сосуда, обусловленная послеоперационным панкреонекрозом и несостоятельностью швов ПДА [41, 44].

H.O. Choon­Kiat и соавт. (2005) в обзорной статье «Осложнения хирургии ПЖ» при лечении аррозионных кровотечений указывают на целесообразность только лечения, включающего завершающую ПЭ либо реконструкцию панкреатического анастомоза [9].

E. Yekebas и соавт. (2007) наиболее широко отразили свой опыт в лечении послеоперационных кровотечений после резекционных операций на ПЖ. В их работе, основанной на анализе результатов 1524 резекционных операций на ПЖ, отражены показания к применению эндоскопических и рентгенохирургических технологий в диагностике и лечении больных с пострезекционными кровотечениями, частота которых составила 5,7 % (n = 87). В 60 наблюдениях была выполнена релапаротомия, однако весь спектр гемостатических вмешательств не описан. Известно лишь, что ПЭ произведена в 6 наблюдениях, правда, без указания результатов у этих больных [44].

В Госпитале королевы Елизаветы I. Koukoutsis и соавт. в период 2000–2005 гг. выполнили 362 ПДР с частотой послеоперационных аррозионных кровотечений 4 % (n = 14). У 5 больных первым этапом выполняли ангиографию и эмболизацию, оказавшуюся эффективной лишь в 1 случае. Летальность в этой группе составила 80 %. Авторы указывают на малую эффективность ангиографического исследования в связи с рецидивирующим характером аррозионного кровотечения и массивной кровопотерей [45].

T.A. Sohn и соавт. (2000), анализируя опыт Госпиталя Джонса Хопкинса по выполнению 616 ПДР, сообщили о 18 эпизодах кровотечения, при которых первым этапом выполнили ангиографию. У 11 из этих пациентов источником кровотечения явился поврежденный при чрес­кожном билиарном дренировании сосуд — операция не потребовалась. У 6 (33 %) пациентов операции избежать не удалось в связи с тем, что не было достигнуто полного гемостаза и/или возникала необходимость устранения этиологического фактора, связанного с аррозией парапанкреатических кровеносных сосудов [46].

S. Puppala и соавт. (2011) в своей работе о геморрагических осложнениях после ПДР и их лечении говорят о предпочтительности рентгенохирургического вмешательства в сравнении с хирургической операцией в связи с меньшей летальностью. Однако тут же авторы указывают на то, что кровотечение в сочетании с панкреатической фистулой и сепсисом могут быть ликвидированы только операцией — ПЭ [47].

Объем хирургического лечения аррозионных внутрибрюшных кровотечений является предметом спора, и авторы склоняются к выполнению ПЭ или органосохраняющей методике ушивания кровоточащего сосуда с адекватным наружным дренированием отделяемого ПДА [15, 48].

I. Koukoutsis и соавт. (2006) в исследовании, посвященном кровотечению после ПДР, указывают на существование двух хирургических подходов к лечению массивного аррозионного кровотечения: завершающей ПЭ или гемостатических мероприятий, дополненных наружным дренированием панкреатического протока. В их работе указано на отсутствие рецидива кровотечения при выполнении завершающей ПЭ в отличие от тех пациентов, которым была выполнена операция с сохранением культи ПЖ [45].

В России первое сообщение об экстирпации культи по поводу профузных аррозионных кровотечений на почве несостоятельности ПДА и панкреонекроза после ПДР принадлежит Институту хирургии им. А.В. Вишневского, где выполнено 8 экстирпаций культи ПЖ по поводу аррозионного внутрибрюшного кровотечения. Умерло 3 пациента, которым выполняли гемостаз с сохранением культи ПЖ [38].

P. Limongelli и соавт. (2008) провели метаанализ лечения поздних послеоперационных кровотечений после ПДР с целью сравнения преимущества ангиохирургических методов лечения аррозионных кровотечений и открытых хирургических операций. Проанализировано лечение в 163 случаях позднего послеоперационного кровотечения после ПДР, что составило 3,9 % от всех случаев ПДР, летальность — 30,7 % [31]. Авторы указывают, что при выполнении хирургической операции летальность выше среди пациентов, которым сохранена культя ПЖ после гемостаза, по сравнению с более агрессивной методикой завершающей ПЭ. В работе подчеркнуто ограничение возможности ангиографии в случаях венозного, диффузного или интермиттирующего кровотечения. Еще одним недостатком ангиографической методики является окклюзия печеночной артерии, которая может приводить к холангиту, абсцедированию печени и/или печеночной недостаточности. Основываясь на результатах данного исследования, лечение аррозионного послеоперационного кровотечения в конечном счете будет определяться клиническим состоянием пациента, возможностями учреждения и предпочтениями хирурга при использовании ангиографии как метода менее агрессивного лечения для гемодинамически стабильных пациентов и более агрессивной хирургической тактикой — ПЭ при профузном внутрибрюшном кровотечении из аррозированных крупных сосудов [49].

Наибольший опыт выполнения завершающих ПЭ (25 ПЭ) по поводу осложнений ПДР (23) и дистальных резекций ПЖ (2) приведен A. Tamijmarane и соавт. (2006). С 1987 по 2005 год выполнено 25 завершающих ПЭ с летальностью 52 % [43]. Операции выполняли по поводу тяжелого послеоперационного панкреатита (ПОП) и панкреатических фистул, осложненных внутрибрюшным абсцедированием и/или аррозионным кровотечением. Спленэктомия выполнена в 18 случаях по техническим причинам в связи с невозможностью изолированной экстирпации культи ПЖ ввиду выраженного инфильтрата. В группе выписанных пациентов спленэктомия выполнена у 58 %, в группе пациентов с летальным исходом — 85 %. Авторы говорят о спленэктомии как о факторе, ухудшающем ближайшие результаты, сопоставляя свои данные с данными R. Santoro и соавт. (2003) [50], M. Yamamoto и соавт. (2004) [51]. Основным показанием к выполнению тотальной панкреатэктомии была несостоятельность панкреатического анастомоза. Основной причиной смерти в серии завершающих панкреатэктомий был сепсис с развитием полиорганной недостаточности [41].

S.M. De Castro и соавт. (2005) сообщили о нулевой летальности при выполнении завершающих ПЭ [8].

D. Ribero и соавт. (2013) в работе, посвященной результатам лечения 47 пациентов при несостоятельности ПДА (ПФ класса С), сообщили о выполнении 23 завершающих ПЭ (летальность — 43,5 %) и 9 случаях наружного дренирования ГПП (нулевая летальность) [10]. Авторы указывают на приведенную альтернативу тотальной панкреатэктомии с меньшей летальностью и отсутствием панкреатогенного сахарного диабета. Однако в данном случае речь, вероятнее всего, идет о малоизмененной культе ПЖ при повторной операции. Следует отметить, что при дренировании ГПП в ходе первичной операции нельзя исключить утечки панкреатического сока в брюшную полость [33, 52], а в условиях инфильтративных изменений ткани ПЖ такая вероятность возрастает.

Есть аргументы за и против сохранения культи ПЖ с целью минимизации объема операции и сохранения эндокринной функции ПЖ [8, 11, 33, 48]. В исследовании S.M. De Castro и соавт. (2005) сохранение даже небольшой культи ПЖ предотвращает развитие сахарного диабета в половине случаев, но цена этому — увеличение послеоперационных осложнений, включая смерть больного [8]. В случае возникновения указанных выше панкреатогенных внутрибрюшных осложнений при неэффективности консервативной терапии альтернативы ПЭ нет.

M.S. Janot и соавт. к 2010 г. выполнили 63 ПЭ, из них у 18 (28,6 %) пациентов ПЭ была проведена в связи с техническими проблемами при наложении панкреатикоеюноанастомоза и у 15 (23,8 %) пациентов выполнена экстирпация культи железы в связи с развившимися послеоперационными осложнениями после ПДР. То есть общее число пациентов с вынужденной технически обуслов­ленной первичной ПЭ и экстирпацией культи ПЖ в послеоперационном периоде составило 52,4 % всех ПЭ, выполненных в клинике за 4 года. Показаниями к экстирпации железы после проксимальных или дистальных резекций органа были недостаточность панкреатикоеюноанастомоза или наличие культи железы после ПДР с развитием профузного аррозионного кровотечения (8), в 2 случаях — панкреонекроз культи железы с развитием абдоминального сепсиса, в 2 — несостоятельность билио­дигестивного анастомоза, в 3 — перфорация ДПК при ЭРХПГ, профузное кровотечение из распадающейся опухоли ДПК и кровотечение в просвет гигантской постнекротической кисты [26]. Необходимо отметить, что в группе пациентов, которым ПЭ выполняли ввиду технических проблем, послеоперационной летальности не было, в то время как среди пациентов, перенесших ПЭ в связи с послеоперационными осложнениями, летальность составила 47 % (табл. 1) [42].

Таким образом, экстирпация культи поджелудочной железы после ПДР или срединной резекции, осложненных несостоятельностью ПДА и панкреонекрозом с перитонитом или профузным аррозионным кровотечением, — операция вынужденная, но спасительная и безальтернативная. Тотальная панкреатэктомия как профилактическая операция для предупреждения последствий несостоятельности ПДА, осложняющегося панкреатогенным перитонитом или профузным аррозионным кровотечением, осуществляется при проведении ПДР взамен последней.