Украинский журнал хирургии 3(22) 2013

Введение

В настоящее время печеночная недостаточность является наиболее тяжелым и грозным осложнением в резекционной хирургии печени. Наряду с этим поднятая тема продолжает оставаться и одной из актуальных проблем современной гепатологии. Следует указать, что сложность проблемы и пути ее решения напрямую связаны с целым рядом важнейших вопросов: ратификацией единого и четкого определения, неясностью представления о патогенезе, отсутствием консенсуса относительно понятия малого объема остающейся печени («синдром малой доли»). Кроме того, представленные на сегодняшний день данные литературы противоречивы, а отечественные источники недостаточно отражают данную проблему и часто содержат ошибочные суждения. В свою очередь, все это неизбежно ведет к путанице относительно понятий, выводов, несогласованности и невозможности проведения адекватного статистического анализа, а следовательно — к отсутствию алгоритма ведения пациентов с печеночной недостаточностью на различных этапах ее предотвращения и лечения.

Необходимо отметить, что резекция печени у больных с очаговым поражением часто является единственным радикальным хирургическим вмешательством. Более того, она успешно выполняется как этап лечения у живых родственных доноров при трансплантации. Поэтому с каждым годом количество таких операций неуклонно растет, и хирурги поставлены перед необходимостью все чаще оценивать риск пострезекционной печеночной недостаточности (ППН).

Определение ППН

До настоящего времени нет стандартизированного определения ППН. В литературе существуют многочисленные определения, и они обычно зависят от отдельных медицинских центров. Как правило, эти определения основываются на интерпретации результатов анализов крови и клинических данных.

В свою очередь, Международная исследовательская группа по хирургии печени (ISGLS) рекомендует использование двух определений ПНН, наиболее точно отражающих сущность этого осложнения. По мнению экспертов данной группы, эти определения просты и легко могут использоваться в клинической практике. Кроме того, их можно использовать в будущих исследованиях, чтобы получить объективные и точные сравнения проводимых вмешательств в области печеночной хирургии.

Итак, под ПНН понимают недостаточность одной или более функции печени (синтетической, секреторной, детоксикационной и т.д.), что включает в себя гипербилирубинемию, гипоальбуминемию, удлинение протромбинового времени, повышение лактата сыворотки крови и/или признаки печеночной энцефалопатии (ПЭ) [1–6].

Другим определением (отражает количественные параметры ППН) является так называемый критерий 50–50, который включает в себя снижение протромбинового индекса < 50 % (выраженного в МНО (в норме > 1,7)) и повышение билирубина сыворотки крови > 50 мкмоль/л на 5­й день после операции [3, 6]. При наличии у пациента критерия 50–50 риск летального исхода существенно повышается (59 % по сравнению с 1,2 % у пациентов, не имеющих этого критерия). Чувствительность критерия составляет 69,6 %, специфичность — 98,5 %. Необходимо отметить, что в 2007 году J. Mullen и соавт. в большом ретроспективном исследовании продемонстрировали чувствительность 50 % и специфичность 96,6 % для прогноза летального исхода в когорте пациентов, перенесших обширные резекции печени, а также не имевших фонового заболевания печени [7]. Также авторами было показано, что при уровне билирубина 120 мкмоль/л летальный исход наблюдается у всех пациентов после операции.

Однако оба определения ППН являются открытыми для обсуждения и нуждаются в предполагаемой ратификации. Их недостаток может быть преодолен с появлением нового определения ППН, включающего исследование функциональных биомаркеров.

В настоящее время определение ППН не включает в себя (не основывается) данные таких функциональных тестов, как индоцианиновый, и других методов [8, 9].

Эпидемиология ППН

По данным литературы, частота развития ППН колеблется от 0 до 32 % [1–4, 6, 10–15] и может увеличиваться в отдельных группах больных [16]. Такой размах частоты вполне объясним, если учитывать тот факт, что в данную группу могут быть включены различные клинические случаи, имеющие лишь косвенное отношение к ППН. Таким образом, опуская крайние варианты, частота развития ППН варьирует в пределах от 0,7 до 9,1 % [17].

В прошлом десятилетии летальность после резекций печени составляла от 0 до 5 %. При этом следует иметь в виду, что причины смерти после резекции печени были различными, зачастую не зависящими от дисфункции культи печени. В последние годы уменьшение частоты ППН может быть объяснено улучшением хирургических технологий и методов интенсивной терапии.

Патогенез

Считается, что после удаления различных объемов функциональной массы печени наступает регенерация гепатоцитов. При этом запускается последовательный механизм, приводящий к гиперплазии сохранившихся клеток, восстановлению стромы и гипертрофии оставшейся части печени, который регулируется разно­образными факторами. Например, в течение первых 10 дней после правосторонней гемигепатэктомии у родственного донора печени отмечается восстановление ее массы до 74 % от начального объема [18]. Способность остающейся части печени к перенесению последствий резекции зависит от ее возможности остановить гибель гепатоцитов, сопротивляться метаболическому напряжению, сохранять или возвращать адекватную синтетическую функцию и увеличивать ее регенеративную энергию [19, 20]. Эти факторы зависят от качества и количества оставшейся паренхимы печени. Также существует множество патофизиологических факторов во время операции, которые могут вести к развитию ППН. Прежде всего это отек паренхимы печени, ишемически­реперфузионное повреждение и уменьшение активности фагоцитоза [21, 22].

Резекция печени приводит к относительному увеличению синусоидальной перфузии, что, в свою очередь, ведет к сосудистому и паренхиматозному повреждению, подобному синдрому «малой печени» после трансплантации органа, хотя менее тяжелому [23]. Кроме того, неадекватный венозный дренаж культи печени вызывает венозное полнокровие и частичную функциональную потерю паренхимы печени [24].

Ишемически­реперфузионное повреждение следует за массивным кровотечением или временным прекращением притока/оттока крови в печени в течение операции. Хотя устойчивость печени к тепловой ишемии относительно высока, ишемия запускает сложный каскад активации купферовых клеток, эндотелиоцитов и систему комплемента. Это приводит к активации провоспалительных белков (ядерный фактор B, ТНФ­, ИЛ­6), реактивации окислительных процессов, хемокинов, дополнительных факторов и усилению внутрисосудистой адгезии молекул. Вследствие этого происходит активация полинуклеарных нейтрофилов, усиливающих паренхиматозное повреждение [17].

Инфекция, присоединяющаяся как на ранних стадиях развития ППН, так и в более позднем ее периоде, ухудшает прогноз течения ППН [5]. Резекция печени уменьшает фагоцитарную активность ретикулоэндотелиальной системы печени с S­образной корреляцией к объему резекции [22]. Несмотря на это, оставшаяся часть печени должна элиминировать бактерии и продукты их распада, попадающие в кровоток, а также в брюшную полость в процессе транслокации. Снижение фагоцитарной активности может вести к развитию системных инфекционных осложнений и усугублению ППН [17].

Факторы риска развития ППН

Для снижения частоты развития ПНН крайне важной является идентификация факторов риска ее развития. Выделяют три группы факторов риска [17]:

— факторы, связанные с пациентом (мужской пол, пожилой возраст, питательный статус, стеатоз, холестаз, цирроз, неоадъювантная химиотерапия);

— факторы, связанные с хирургическим вмешательством (малый объем остающейся печени, массивная интраоперационная кровопотеря и необходимость гемотрансфузии, дооперационная гипоальбуминемия, длительное время операции);

— факторы, связанные с послеоперационным ведением больных (ранний переход на самостоятельное дыхание, стабильная гемодинамика и прекращение вазопрессорной поддержки, отказ от гепатотоксичных наркотических препаратов).

Мужской пол. Мужской пол удваивает риск развития ППН и послеоперационную летальность (ОР 1,98; 95% ДИ недоступен) [7]. Этот факт наиболее вероятно связан с различиями гормонального фона у мужчин и у женщин. Считается, что тестостерон обладает иммунодепрессивным эффектом, в то время как эстрогены имеют иммунопротективный эффект [25].

Пожилой возраст. Пожилой возраст (≥ 65 лет), по­видимому, предрасполагает к развитию ППН и послеоперационной смертности (OР 1,8; 95% ДИ 0,78–4,19) [3], особенно после расширенных резекций печени [26]. Пожилые пациенты зачастую имеют неблагоприятный коморбидный фон (наличие сопутствующих заболеваний), у них отмечается уменьшение регенеративной способности гепатоцитов [27].

Питательный статус. Приблизительно 65–90 % пациентов с терминальной стадией хронических диффузных заболеваний печени и 20–55 % пациентов с колоректальным раком страдают от недостатка калорий и белка [28]. Снижение питательного статуса повышает риск развития осложнений после резекции печени из­за сопутствующего этому статусу иммунодефицита, снижения синтеза белка печенью и уменьшения регенеративной активности гепатоцитов [29, 30]. Однако четкая корреляция между снижением питательного статуса и частотой развития ППН в настоящее время не установлена.

Стеатоз. Пациенты, страдающие стеатозом, более подвержены риску развития ППН, чем пациенты контрольной группы (52 против 35 %, р < 0,01) [31, 32]. Наличие стеатоза, по­видимому, ведет к нарушению микроциркуляции в печени, что уменьшает ее устойчивость к ишемически­реперфузионным повреждениям, увеличивает внутрипеченочный оксидативный стресс и приводит к дисфункции синтеза АТФ в митохондриях, а также ведет к снижению регенерации [33, 34].

Холестаз. У пациентов с механической или паренхиматозной желтухой достоверно увеличивается частота осложнений после резекции печени.

Однако увеличение риска развития ППН не было продемонстрировано [35]. D. Cherqui с соавт. еще в своем исследовании в 2001 году отметили частоту осложнений 50 % у больных с механической желтухой против 15 % у пациентов с нормальным билирубином сыворотки (р < 0,01), но частота развития ППН и смертности после резекции печени в этих группах достоверно не отличалась [36]. Экспериментальные исследования на животных показали, что регенерация печени была значительно снижена у крыс после перевязки желчного протока, поскольку уменьшалась выработка печеночных факторов роста [37].

Цирроз. Частота развития ППН после резекции печени у больных с циррозом печени с учетом небольшого числа операций в этой подгруппе составляет 5–10 % [38]. Высокую степень риска развития ППН в этой группе можно объяснить наличием таких факторов: портальной гипертензии, сахарного диабета, желтухи, снижения питательного статуса, гиперспленизма и коагулопатии, которые ведут к снижению функционального печеночного резерва [39]. Кроме того, пациенты с циррозом печени имеют снижение печеночной регенеративной активности. Однако в некоторых исследованиях не было показано увеличение риска ППН для этих пациентов [40].

Неоадъювантная химиотерапия. Некоторые клиническое исследования сообщают о том, что резекция печени после системной неоадъювантной химиотерапии сопровождается увеличением частоты ППН и связанной с ней летальности [41, 42]. Повреждение печеночной паренхимы отмечено у 78 % пациентов, получавших оксалиплатин [43]. Терапия иринотеканом связана с увеличенным риском стеатогепатита [44]. В то же время в 2010 году K. Tanaka с соавт. проанализировали влияние химиотерапии на регенерацию печени и не нашли различия в регенерации печени между пациентами с колоректальными метастазами печени после эмболизации портальной вены и резекции печени. Отмечалась только более низкая степень гипертрофии печени у пациентов со стеатозом в сравнении с пациентами без него (p = 0,04) [45].

Малый объем остающейся части печени («синдром малой доли»). Число резецированных сегментов печени достоверно коррелирует с частотой осложнений после операции (OР = 1,2; 95% ДИ 1,12–1,29) [1]. Остающийся объем печени (RLV­remnant liver volume), определяемый как отношение удаленного функционирующего объема паренхимы к дооперационному функционирующему объему паренхимы печени, многими исследователями был расценен как надежный параметр прогнозирования ППН и летального исхода, даже более надежный, чем анатомический объем резекции [5, 46]. Однако точное количество остаточной массы печени, требующейся для сохранения достаточной функции печени, остается неизвестным. Считается, что минимальная функциональная масса печени, необходимая для поддержания ее функции, должна составлять 20–25 % у пациентов с нормальной паренхимой печени. При наличии стеатоза, фиброза или цирроза остающийся объем печени должен составлять не менее 40 %, чтобы гарантировать адекватную функцию [4, 5, 47].

Большая интраоперационная кровопотеря и необходимость гемотрансфузии. Интраоперационная кровопотеря свыше 1000–1250 мл и гемотрансфузия предрасполагают пациентов к ППН (OР 4,17; 95% ДИ 1,04–17,5) [1, 4, 17]. Большая кровопотеря приводит к перераспределению жидкости в организме, что, в свою очередь, может вызвать бактериальную транслокацию и системное воспаление [31, 48]. Массивное кровотечение также вызывает тяжелую коагулопатию, что может вести к развитию интраабдоминальных гематом и их инфицированию [31, 49]. Кроме того, переливание крови обладает иммунодепрессивным эффектом [50].

В настоящее время остается не вполне ясным, влияют ли на риск развития ППН такие факторы, как билиарная и/или сосудистая реконструкция, или в этом случае играет роль только удлинение времени операции и/или интраоперационной кровопотери.

Оценка риска ППН

Необходимо подчеркнуть, что для предупреждения развития ПНН крайне важной является комплексная дооперационная оценка факторов риска. В идеале она должна состоять из четырех компонентов, включая клинические, биохимические, объемные и функциональные данные [51]. Очевидно, что оценка, сосредоточивающаяся только на одном из этих аспектов, несостоятельна. Полная оценка факторов риска позволит осуществить безопасный выбор пациентов для резекции печени с низким риском развития ППН. Тем не менее все же в части случаев возникновение ППН останется непредсказуемым.

Оценка клинических данных. Наличие неблагоприятного коморбидного фона — избыточного веса, сахарного диабета, сердечно­сосудистых заболеваний, заболеваний печени и почек — увеличивает риск развития осложнений после резекции, даже если резервная функция печени является на момент операции адекватной [2]. Дополнительным фактором, усугубляющим прогноз, является портальная гипертензия, так как в этом случае существенно увеличивается риск интраоперационного кровотечения и ППН [52].

Питательный статус должен быть оценен с использованием антропометрии, анализа общего состояния, динамометрии кисти или же оценки жировой и мышечной массы тела [53]. Показатель уровня альбумина в сыворотке крови сам по себе недостаточен для суждения о состоянии нутритивного статуса у больных, поскольку его концентрация зависит от объема внутрисосудистого русла, а период полураспада альбумина составляет приблизительно 21 день. Поэтому снижение уровня альбумина является относительно поздним маркером белково­энергетической недостаточности [54].

Кроме того, вес и уровень преальбумина в большей степени отражают наличие асцита и снижение синтетической функции печени или воспаление, чем истинное снижение питательного статуса [55].

Оценка биохимических параметров. Многими исследованиями было установлено, что биохимические показатели, отражающие синтетическую и желчевыделительную функцию печени (альбумин и факторы свертывания, билирубин), не являются специфичными и не коррелируют с результатами резекции. Однако они могут указывать на исходную дисфункцию печени [56, 57]. Более того, уровень трансаминаз, щелочной фосфатазы и ГГТП также не является специфичным для оценки функции печени и указывает на степень некроза гепатоцитов, повышенную нагрузку на печень или наличие холестаза.

Оценка анатомических особенностей и волюметрии печени. Стандартное планирование резекции печени основано на двухмерной (2D) компьютерной томографии или магнитно­резонансной томографии, дополненной интраоперационным УЗИ. Эти методы дают достаточно полную информацию об общем и функциональном (общий объем печени минус объем опухоли) объемах печени, объеме остающейся части печени, о состоянии паренхимы и анатомии сегментов печени, желчных протоков и сосудистых структур, локализации опухоли. С помощью трехмерной реконструкции можно получить информацию о распространении опухоли по отношению к сосудам печени, особенностях сегментарного венозного притока и оттока при планировании обширной резекции печени [58, 59]. Кроме того, есть соответствующие формулы, рассчитывающие объем печени по площади поверхности тела и весу пациента. Эти формулы с большей вероятностью способны отразить метаболические потребности, чем только КТ­волюметрия.

Оценка функции печени. Оценка функции печени направлена на определение функционального резерва печени и риска ППН. Несколько динамических тестов могут количественно оценить функцию печени, среди них наиболее часто используются индоцианин­грин 15­минутный тест (ICGR15), тест элиминации галактозы, тест лидокаин­моноэтилглицинэксилид (MEGX) и C­аминопирин­дыхательный тест для оценки клиренса или преобразования ксенобиотиков печенью [51].

Оценка функциональных резервов печени у пациентов с циррозом печени. Для оценки выполнимости резекции печени у больных с циррозом могут быть использованы шкалы Child­Pugh [2, 60] и MELD. Поскольку изначально данные шкалы были разработаны для другой цели, их обоснованность в прогнозировании ППН была определена только недавно и полученные результаты — неоднозначны. Наличие у пациента цирроза печени в стадии Child­Pugh С является абсолютным противопоказанием для резекции печени, в стадии Child­Pugh B — показание к выполнению резекции печени небольшого объема (сегментарные резекции) [61]. В 2006 году R.A. Schroeder и соавт. сообщили о превосходстве шкалы Child­Pugh над MELD в прогнозировании выживаемости и летальности после резекции печени в раннем послеоперационном периоде [2]. Наряду с этим другие авторы указывают, что оценка ПНН до операции с помощью MELD — очень надежная шкала для определенных подгрупп пациентов, у которых может быть выполнена резекция печени с достаточной долей безопасности. При количестве баллов MELD выше 11 у пациентов с циррозом можно точно прогнозировать возникновение ППН [17].

Предупреждение ППН

Для предупреждения малого объема остающейся части печени после резекции обоснованным считается выполнение эмболизации ветвей воротной вены, двухэтапная резекция печени (сплит­резекция), абляция опухоли и/или уменьшение массы опухоли с помощью неоадъювантной химиотерапии.

Эмболизация воротной вены показана пациентам с нормальной функцией печени, если расчетный объем остающейся части печени меньше 25–30 % или у пациентов со сниженной функцией — меньше 40–45 % (индоцианиновый тест — 15 и 20 %) [62, 63].

Эффективность эмболизации зависит от стадии заболевания печени и коморбидного фона пациента, достигая увеличения объема контралатеральной доли печени с 28 до 46 % через 2–4 недели [64, 65]. Эмболизация воротной вены может увеличивать общее количество пациентов, которым может быть выполнена резекции печени, почти на 20 % [64] с частотой осложнений от 9 до 13 % [62]. Недостатком эмболизации воротной вены считается усиление роста опухоли в печени, однако это не влияет на отдаленные результаты резекции печени у больных с колоректальными метастазами [66].

Выполнение двухэтапной резекции печени способствует регенеративной активности печени, а также позволяет безопасно провести операцию в случае первоначально нерезектабельной опухоли. Двухэтапные резекции печени, химиотерапия и/или эмболизация воротной вены являются успешными в 70–81 % случаев и увеличивают среднюю продолжительность жизни пациентов по сравнению с только паллиативной химио­терапией у пациентов с колоректальными метастазами [67, 68]. В 2007 году Tanaka и соавт. сообщили, что двухэтапные резекции печени в сочетании с эмболизацией воротной вены вызывали значительно большую скорость гипертрофии печени, чем только эмболизация воротной вены [69].

Большая интраоперационная кровопотеря. Установлено, что снижение центрального венозного давления в течение разделения паренхимы печени ≤ 5 мм рт.ст. снижает интраоперационную кровопотерю без ухудшения почечной функции [70]. Комбинация непрерывного или интермиттирующего пережатия гепатодуоденальной связки (ГДС) или использование полной сосудистой изоляции печени являются самыми эффективными приемами предотвращения большой интраоперационной кровопотери [71]. Эти приемы одинаково эффективны, но полная сосудистая изоляция вызывает более тяжелые гемодинамические изменения и более высокую частоту осложнений [72].

Ишемическая «тренировка». Сообщается, что функция печени в послеоперационном периоде лучше у пациентов, которым проводилась ишемическая «тренировка» печени посредством временного пережатия ГДС перед длительным выключением печени из кровотока (приемом Прингла), по сравнению с больными, которым она не была проведена. В исследованиях было показано, что этот прием уменьшает повреждение гепатоцитов не только у мышей, но также и у людей [34, 73, 74]. H. Petrowsky и соавт. сообщали, что «ишемическая тренировка» с последующим непрерывным портальным пережатием является столь же эффективной, как и интермиттирующий режим пережатия (у пациентов без цирроза печени). При этом интермиттирующее пережатие сопровождается более высокой кровопотерей, требует проведения гемотрансфузии и удлиняет время операции [75].

Пожилой возраст. Защитный эффект ишемической «тренировки» с последующим непрерывным пережатием ГДС хуже переносится пациентами 65–70 лет, в связи с чем у таких больных следует отдать предпочтение интермиттирующему пережатию ГДС [74, 75].

Питательный статус. Коррекция пониженного питательного статуса у пациентов должна быть выполнена перед операцией всеми возможными путями (пероральное, зондовое, парентеральное введение дополнительных смесей). Метаанализ эффекта полного парентерального питания по сравнению с энтеральным не показал преимуществ ни одного из способов по влиянию на частоту послеоперационных осложнений и летальности после резекции печени [76]. Однако эффективность дополнительного парентерального питания была продемонстрирована в подгруппе пациентов с циррозом печени, подвергшихся большим резекциям печени [30].

Стеатоз. Данные, полученные при обследовании живых доноров печени, страдающих стеатозом умеренной степени (подтвержденным гистологически), показали, что снижение массы тела на 5 % или применение обезжиренной, богатой белками диеты и физические упражнения значительно уменьшали стеатоз [77]. Эффект снижения веса до операции у пациентов с опухолевым поражением печени не изучался. Представляется, что снижение веса перед операцией в этой группе пациентов невыполнимо из­за дефицита времени.

Холестаз. Различные исследования не показали преимуществ дооперационного транспеченочного дренирования — чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС) — у пациентов, страдающих механической желтухой. Кроме того, частота связанных с ЧЧХС осложнений была высокой, влекущей увеличение времени пребывания пациентов в стационаре [78]. Недавно проведенный метаанализ подтвердил эти результаты [79]. Однако ряд авторов считают, что наложение ЧЧХС у больных с холангиокарциномой может значительно уменьшить частоту осложнений и послеоперационную летальность в случае, когда имеются признаки холангита [80].

Цирроз. У пациентов с циррозом печени чаще развивается ППН, чем у пациентов с отсутствием изменений печени в случае резекции печени сопоставимых объемов. Предотвращение ППН у пациентов с циррозом печени может быть достигнуто только путем их жесткого отбора на операцию, адекватной питательной поддержки и использования соответствующей хирургической техники [38]. Кроме того, пациентов с циррозом печени Child­Pugh C не рассматривают в качестве кандидатов на резекцию печени, а пациентам с циррозом класса B выполняются только малые резекции печени [64].

Проявления ППН

ППН проявляется нарушением синтетической, желчевыделительной и детоксикационной функций остающейся части печени. Кроме того, у большинства пациентов с ППН проявляются признаки системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности [81].

К сожалению, развитие ППН приводит к фатальному исходу приблизительно в 80 % случаев [47]. Однако благодаря хорошим регенераторным способностям остающейся части печени ППН — потенциально обратимое нарушение.

В настоящее время нет единой шкалы для определения тяжести ППН и прогноза ППН­ассоциированной летальности. Недавно была показана возможность использования шкал MELD и Child­Pugh для прогнозирования смертности у пациентов с острой печеночной недостаточностью на фоне хронической [82].

Международная исследовательская группа по хирургии печени (ISGLS) рекомендует использовать в клинической практике три степени тяжести ППН:

— класс А — имеются минимальные лабораторные отклонения, не требующие коррекции;

— класс В — требуется медикаментозная коррекция состояния пациента, однако без проведения экстракорпоральных методов детоксикации;

— класс С — необходимо проведение экстракорпоральных методов детоксикации [6].

Печень. Клинические проявления ППН — желтуха, коагулопатия, асцит, отеки и/или печеночная энцефалопатия [83]. S. Balzan с соавт. и B. Suc с соавт. показали значимость повышения уровня билирубина и снижения протромбинового индекса (ПТИ) на 5­е сутки послеоперационного периода перед их нормализацией на 7­й послеоперационный день [3, 84]. Однако если ПТИ снижался менее 50 %, а билирубин сыворотки крови повышался свыше 50 мкмоль/л на 5­й день после операции, риск послеоперационной летальности увеличивался значительно [3].

Циркуляция. Следует отметить, что нарушения микроциркуляции при ППН напоминают таковые у пациентов с сепсисом. Патофизиологические изменения заключаются в повышении сосудистой проницаемости, диссеминированном внутрисосудистом свертывании и периферической вазодилатации, что клинически проявляется уменьшением периферического сопротивления и гемодинамической нестабильностью [85].

Почки. Дисфункция почек после резекции печени является проявлением периоперационного нарушения почечного кровообращения, включая острый тубулярный некроз, или может протекать параллельно ППН [86]. Почечная дисфункция характеризуется азотемией и/или олигурией, иногда сопровождается появлением асцита и гидроторакса, признаками гипергидратации пациента, что, в свою очередь, может потребовать применения форсированного диуреза или даже гемофильтрации [87]. Нарушения функции почек обычно обратимы, если функция остающейся части печени нормализуется. Кроме того, по­видимому, нарушение почечной функции ведет к снижению выделения аммиака из организма, приводя к гипераммониемии, и усиливает печеночную энцефалопатию [88].

Легкие. Умеренный отек легких представляется нормальным после резекции печени вследствие общих гемодинамических изменений и обычно не влияет на кислородный обмен [89]. Вследствие ППН могут развиваться тяжелые респираторные повреждения, ведущие к респираторному дистресс­синдрому и острой дыхательной недостаточности [17].

Печеночная энцефалопатия. Печеночная энцефалопатия — потенциально обратимые нарушения психоневрологического статуса пациента, характеризующиеся различной степенью нарушения сознания и дезориентации больного [90]. Гипераммониемия играет центральную роль в ее развитии [91] и имеет прямой токсический эффект на функцию астроцитов и нейротрансмиссию. Очевидно, что воспаление делает мозг более уязвимым для аммиака [92] и может играть дополнительную роль в развитии печеночной энцефалопатии при ППН. Однако данные, касающиеся печеночной энцефалопатии после резекций печени, недостаточны.

Лечение

В настоящее время не проводили большие рандомизированные исследования по лечению пациентов с ППН, в связи с чем отсутствуют единые рекомендации по лечению больных этой группы. Принципы ведения напоминают те, которые используют для пациентов с острой печеночной недостаточностью (в том числе наслоением острой на хроническую печеночную недостаточность), а также у больных с сепсисом и основываются на симптоматической поддержке функции печени и других органов [85, 93].

Для оценки тяжести ППН может использоваться шкала, предложенная ISGLS. При обнаружении класса А пациенты обычно не нуждаются в специальном лечении. Если установлен класс В, пациент должен получать терапию в отдельно отведенной палате или в палате интенсивной терапии. Пациенты со степенью С нуждаются в специальном лечении и должны быть помещены в палату интенсивной терапии [6].

Терапия должна быть направлена на устранение нарушений микроциркуляции, почечной и вентиляционной дисфункции, коагулопатии, поддержание нутриционного статуса и борьбу с печеночной энцефалопатией. Существует очевидная связь между инфекцией и ППН, в связи с чем необходимы частые определения культур бактерий и грибов из различных сред организма больных. Необходимо подчеркнуть, что профилактическое использование антибиотиков после резекции печени для предотвращения инфекционных осложнений не подтверждается данными литературы [94]. Однако назначение антибиотиков пациентам, страдающим острой печеночной недостаточностью, связано с существенным уменьшением у них инфекционных осложнений [95].

Поддержка функции печени

Плазмаферез. Плазмаферез — процедура экстракорпорального обмена плазмы, в которой плазма пациента отделяется от клеток крови, удаляется и замещается донорской свежезаморожненной плазмой. Это ведет к улучшению клинического состояния пациентов с ППН, но не влияет на прогноз выживания [96].

МАRS (молекулярная абсорбирующая рециркулирующая система). МАRS удаляет растворимые в воде токсины посредством диализа крови через полупроницаемую мембрану и связывания их с альбумином в диализном контуре. Многообещающие результаты применения MARS были показаны у больных с острой (или наслоением острой на нехроническую) печеночной недостаточностью [97]. Однако МАRS использовалась для лечения больных с ППН только в небольших нерандомизированных исследованиях. К сожалению, применение МАRS у пациентов с ППН и прогрессированием полиорганной недостаточности не оказало положительного эффекта на их выживание [98, 99].

Prometheus (модифицирующая система фракционного плазменного разделения и адсорбции). Система Prometheus использует принцип фракционируемого плазменного разделения и адсорбции для удаления растворимых в воде токсинов, связывающихся с альбумином [100]. Детоксикационная способность Prometheus представляется превосходящей процедуру МАRS у больных с острой (или наслоением острой на хроническую) печеночной недостаточностью.

Однако влияние на прогноз выживания больных с ППН также доказано не было [101]. В настоящее время данные о применении Prometheus у пациентов с ППН недостаточны.

Биоискусственная печень и экстракорпоральные системы поддержки функции печени

Системы поддержки печени, использующие крио­консервированные ксеногенные или человеческие гепатоциты, были исследованы в одном большом проспективном контролируемом исследовании у больных с острой печеночной недостаточностью, с первично не функционирующим трансплантатом печени после ее пересадки. Результаты были получены обещающие [102]. Данных относительно применения этих систем для лечения пациентов с ППН недостаточно. Кроме того, указанные системы недоступны в подавляющем большинстве стационаров.

Трансплантация печени

Трансплантация печени у пациентов с ППН может быть операцией отчаяния. Об эффективности ортотопической трансплантации печени (ОТП) у больных с ППН стали сообщать только недавно [103, 104]. Следует отметить, что ОТП у пациентов с ППН связана со значительными осложнениями, однако медиана выживаемости может быть увеличена с 1,4 до 42,2 месяца. В исследовании Y. Otsuka и соавт. в 2007 г. все пациенты с ППН (n = 4), которым не была выполнена ОТП, умерли, в то время как те, которым выполнили ОТП, выжили (n = 7). Наряду с этим критерии отбора пациентов с ППН для экстренной ОТП не определены. По­видимому, ОТП может быть выполнена следующим больным с ППН: с резекцией печени R0, низкой степенью T, отсутствием поражения лимфоузлов (N0) и внепеченочного метастазирования (М0) (по TNM); ГЦР в пределах Миланских критериев. Неблагоприятный коморбидный фон создает условия для ограниченной продолжительности жизни после ОТП в этой группе пациентов [17].

Заключение

На сегодняшний день частота ППН составляет 0,7–9,1 %. Неадекватное количество или качество остаточной массы печени — главная причина ее развития.

Дополнительные факторы риска развития ППН — стеатоз или цирроз печени; ишемически­реперфузионные повреждения печени, сопровождающиеся отеком паренхимы; большая интраоперационная кровопотеря, необходимость гемотрансфузии, сниженный питательный статус, пожилой возраст, мужской пол, сопутствующие заболевания, послеоперационные инфекционные осложнения.

Возможные пути предотвращения ППН — комплексная дооперационная оценка, которая включает оценку объема печени, ее анатомии и функциональных резервов.

Профилактические меры должны быть применены на всех этапах, поскольку возможности лечения ППН ограниченны.

В случае остающегося после резекции печени объема нормальной паренхимы меньше 25–30 %, а измененной паренхимы — меньше 40 % необходимо прибегать к эмболизации воротной вены и/или двухэтапной резекции печени.

Дополнительное повреждение печени может быть предотвращено интраоперационно «ишемической тренировкой».

Принципы лечения ППН основываются на всех возможных вариантах поддержки функции печени и других систем, применяемых при лечении острой (фульминантной) печеночной недостаточности и сепсиса.

Таким образом, до момента выработки единого определения ППН, интерпретация и сравнение результатов ведения таких больных будут представлять серьезную трудность. Для понимания точного патогенеза ППН и создания надежной прогностической системы ее развития необходимы дальнейшие исследования.

Алгоритм ведения пациентов с ППН находится в стадии разработки, в связи с чем выбор и применение метода лечения ППН до настоящего времени остаются на усмотрение эксперта.