Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (10) 2013

Введение

У 15–20 % от числа больных ревматоидным артритом (РА) развивается воспаление сосудистой оболочки глаза, что может привести к полной потере зрения [9, 12]. Помимо увеита, офтальмопатии у таких больных зачастую протекают в виде склерита, кератита, катаракты, глаукомы и конъюнктивита [7, 8, 10], причем склерит встречается у 5–10 % от числа пациентов с РА [13], а каждое четвертое-пятое наблюдение такой формы офтальмопатии приходится на РА [11]. C.R. Daguano et al. [6] самым частым вариантом офтальмии у больных РА считают кератит.

В развитии «неревматоидных» офтальмопатий немаловажное значение отводится нарушениям реологических свойств крови [2]. В настоящее время доказано, что на основе изучения физико-химических адсорбционно-реологических свойств сыворотки крови (АРСК) в интегральном виде быстро и точно можно получить информацию в контексте дифференциальной диагностики различных суставных болезней, оценки степени активности патологического процесса и тяжести костно-деструктивных артикулярных изменений [3, 4]. Продемонстрирована клинико-прогностическая значимость нарушений АРСК при ревматоидном, псориатическом, реактивном хламидийном, ювенильном идиопатическом артрите и анкилозирующем спондилоартрите [1, 4, 5], но их роль в развитии офтальмопатий при такой патологии опорно-двигательного аппарата еще не обсуждалась.

Целью и задачами данной работы стали оценка отдельных параметров АРСК у больных с разными вариантами течения РА, в том числе с наличием и отсутствием офтальмий (увеит, склерит, кератит, глаукома, катаракта, конъюнктивит), а также сопоставление физико-химических показателей с уровнями в крови сурфактантных воспалительных белков и антител.

Материал и методы

Под наблюдением находились 133 больных РА (26 % мужчин и 74 % женщин) в возрасте от 18 до 69 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 10 лет. Высокая степень активности патологического процесса констатирована в 30 % случаев, III–IV рентгенологические стадии — в 44 %. Тиреоидит диагностирован у 1 % от общего числа обследованных больных, сетчатое ливедо — у 3 %, лимфаденопатия и серозиты (плеврит, перикардит) — соответственно у 5 %, дигитальный артериит — у 7 %, пневмопатия (интерстициальный пневмонит, фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узлы) — у 8 %, периферическая полинейропатия — у 11 %, поражение скелетных мышц и почек (мезангиопролиферативный IgA- и IgM-гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз) — соответственно у 16 %, периферические ревматоидные узлы — у 17 %, изменения эндокарда и клапанного аппарата сердца — у 21 %, нарушения возбудимости миокарда, электрической проводимости сердца, увеличение его полостей и нарушение диастолической функции левого желудочка — у 26 %. При рентгеносонографии опорно-двигательного аппарата системный остеопороз обнаружен в 12 % наблюдений, эпифизарный остеопороз — в 24 %, субхондральный склероз — в 82 %, остеокистоз — в 90 %, остеоузурации — в 73 %, подвывихи суставов — в 26 %, лигаментоз — в 39 %, артрокальцинаты — в 65 %, изменения рогов коленных менисков — в 62 %, кисты Бейкера — в 48 %, тела Пеллагри — Штайди — в 16 %, хондромные тела — в 38 %, тела Гоффа — в 11 %.

Пациентам выполняли рентгенологическое (Multix-Compact-Siеmens) и ультразвуковое (Envisor-Philips) исследование периферических суставов, крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, а также двухэнергетическую рентгеновскую остеоденситометрию проксимального отдела бедренной кости (QDR-4500-Delphi-Hologic). Исследовали остроту зрения (фороптер MaXxiline-Schwind), офтальморефракцию (авторефрактометр TR-3000-Tomey), внутриглазное давление (пневмотонометр AT-555-Reichert), поля зрения (анализатор Humphrey-Field-Analyzer-C.Zeiss), проводили кератопахиметрию (пахиметр AL-1000-Tomey), кератотопографию (компьютерный кератотопограф TMS-3-Tomey), биомикроскопию и офтальмоскопию (щелевая лампа Haag-Streit-Bern-900).

Офтальмопатии на разных этапах течения РА диагностированы в каждом пятом наблюдении в виде увеита (у 14 % обследованных больных), склерита (у 9 %), кератита (у 7 %), глаукомы (у 5 %), катаракты (у 5 %) и конъюнктивита (у 2 %). Таким образом, соотношение частоты этих офтальмологических нозологий составило 7 : 5 : 4 : 3 : 3 : 1. У 41 % от числа пациентов с офтальмиями установлено одно заболевание глаз, у 26 % — сочетание двух, у 19 % — трех, у 15 % — четырех.

Межфазную тензиореометрию сыворотки крови проводили с использованием компьютерных аппаратов ADSA-Toronto и PAT2-Sinterface. Изучали модуль вязкоэластичности (e), статическое поверхностное натяжение (s), время релаксации (t), угол наклона (l) и фазовый угол тензиореограмм (j). С помощью ротационного вискозиметра Low Shear-30 исследовали объемную вязкость (h) сыворотки крови. В качестве контроля обследованы 52 практически здоровых пациента в возрасте 18–60 лет.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft). Оценивали средние значения (M), стандартные отклонения (SD) и ошибки (m), коэффициенты корреляции, критерии дисперсии, Стьюдента (t), Уилкоксона — Рао и достоверность статистических показателей (p).

Результаты

Как видно из табл. 1, при РА установлено достоверное увеличение на 62 % показателей h и на 10 % — t при уменьшении на 10 % l, что соответственно зарегистрировано (> M ± SD) у 11, 18 и 17 % от числа обследованных больных. По данным ANOVA/MANOVA, на интегральные показатели АРСК при РА влияют пол больных, длительность заболевания и степень активности патологического процесса. Как свидетельствует ANOVA, с полом больных достоверно связаны параметры e, s и t. У женщин с РА на 31 % выше показатели e и на 43 % — j, но достоверно ниже на 4 % s и на 9 % — t. Судя по выполненному однофакторному дисперсионному анализу, возраст пациентов с РА оказывает достоверное влияние на параметры h и t. Необходимо отметить, что с возрастом у больных РА уменьшаются значения h, что демонстрирует обратный корреляционный анализ.

Уровень h тесно связан с активностью РА, что показывает дисперсионный и корреляционный анализ. По результатам ANOVA, темпы прогрессирования РА влияют на релаксационные свойства сыворотки крови, а с индексом прогрессирования артрита существуют обратные корреляции t и l. Мы установили, что значения h > 3 мН/м отражают высокую степень активности РА, t < 100 c — тяжелое течение заболевания.

При наличии офтальмопатий обнаружено достоверное повышение h и e при уменьшении t. Необходимо отметить, что если параметры e, t, l и j у больных без глазной патологии статистически не отличаются от аналогичных в группе здоровых людей, то уже все без исключения показатели у пациентов с офтальмопатиями разнятся от контрольных значений.

Обсуждение результатов

Все воспалительные заболевания суставов характеризуются усилением h [1, 4]. Вместе с тем существуют особенности изменений АРСК при разных видах артритов. Так, если РА протекает с уменьшением равновесной межфазной активности крови на фоне повышения релаксационных свойств этой биологической жидкости, то анкилозирующий спондилит характеризуется противоположной направленностью показателей АРСК — увеличением s и угнетением t. Следует подчеркнуть, что при ювенильном идиопатическом артрите наблюдаются высокие параметры e и s, при хламидий-индуцированном реактивном артрите — j, при псориатическом — s, при анкилозирующем спондилоартрите — одновременно e, j и s. С учетом полученных данных сделаны следующие заключения, имеющие практическую направленность в рамках дифференциальной диагностики суставной патологии: для РА типично повышение (> M ± SD больных) t > 150 c, тогда как для анкилозирующего спондилита — t < 50 c.

По нашим данным, многофакторный дисперсионный анализ Уилкоксона — Рао показывает достоверное влияние на интегральные АРСК у больных РА артрита верхнечелюстных суставов, существенной степени выраженности субхондрального склероза и изменений рогов менисков. Однофакторный анализ свидетельствует о влиянии на h РА с поражением верхнечелюстных, коленных и тазобедренных сочленений, на e — грудино-ключичных и коленных, на t — коленных и крестцово-подвздошных, на s — только коленных суставов. Показатели межфазной активности сыворотки крови достоверно зависят от наличия у больных остеопороза и крупного остеокистоза, релаксационные свойства — от развития тендовагинитов, l и j — соответственно от кист Бейкера и внутрисуставных тел Гоффа.

Следующим этапом нашей работы стала оценка патогенетической значимости нарушений АРСК при РА. Высокие вискозные свойства сыворотки крови повышают степень активности заболевания, а слабые релаксационные характеристики этой био­логической жидкости усиливают темпы прогрессирования суставного процесса. С параметрами h связаны тяжесть поражения грудино-ключичных, межфаланговых суставов пальцев стоп и коленных сочленений, с e — верхнечелюстных, с s — межфаланговых суставов пальцев верхних конечностей. Формирование ревматоидных энтезопатий во многом определяют показатели e и j. Изменения вязкоупругих и релаксационных свойств АРСК участвуют в патогенетических построениях поражений эндокарда и клапанов сердца, а также печени. Установлена роль изменений h в формировании кист Бейкера, s — в поражении рогов менисков, t — в развитии выраженного эпифизарного остеопороза.

Только показатели t сыворотки крови не коррелируют с изученными иммунными параметрами воспалительного процесса. Отсутствуют достоверные соотношения с АРСК уровней ревматоидного фактора и антител к белку SS-A. Значения h прямо коррелируют с показателями С-реактивного протеина, фибриногена, фибронектина, b2-микроглобулина, иммуноглобулинов G и М, антител к кардиолипину, миелопероксидазе и протеиназе-3. Существуют обратные достоверные соотношения s и l с показателями антицитруллиновых и антинейтрофильных цитоплазматических антител.

По данным ANOVA/MANOVA, наличие офтальмопатий оказывает высокодостоверное влияние на интегральное состояние АРСК при РА. Сказанное в полной мере касается и отдельных вариантов глазной патологии — увеита, склерита, кератита, глаукомы, катаракты и конъюнктивита. Все без исключения офтальмии воздействуют на отдельные показатели АРСК. Обращает на себя внимание наибольшая зависимость от поражений глаз вискозных свойств сыворотки крови. Так, существует влияние на h увеита, склерита, кератита, глаукомы, катаракты и конъюнктивита. Считаются близкими по клиническим проявлениям и патогенезу у больных РА такие офтальмопатии, как склерит и кератит. В связи с этим отметим, что при склерите имеет место дисперсионная связь лишь с j, тогда как при кератите — со всеми другими показателями АРСК (e, s, t и l). У больных РА с патологией глаз показатели h тесно связаны с общей степенью активности заболевания, о чем свидетельствует дисперсионный и корреляционный анализ. Согласно увеличению продолжительности офтальмопатии возрастают значения t.

При РА на развитие патологии глаз достоверно влияют адсорбционно-реологические свойства сыворотки крови (h, e, s, l и j). Число разных офтальмопатий на одного больного РА зависит от вязких, вязкоупругих и межфазно-активных свойств сыворотки крови. АРСК не влияют на формирование склерита и конъюнктивита, и только релаксационные свойства данной биологической жидкости не участвуют в возникновении офтальмопатий. В свою очередь, увеит, кератит и катаракта связаны с h, увеит, кератит, катаракта и глаукома — с e и j, лишь увеит и катаракта — с s. Как свидетельствует однофакторный дисперсионный анализ, на клинический вариант течения увеита при РА оказывает влияние h, на распространенность воспаления сосудистой оболочки глаза — s, на зрелость катаракты — j.

Выводы

1. РА сопровождается повышением параметров h и t сыворотки крови на фоне уменьшения статического (равновесного) s и l, что связано с полом больных, активностью патологического процесса, темпами его прогрессирования, поражением определенных сочленений, характером костно-деструктивных изменений, экстраартикулярными (системными) признаками болезни, степенью иммунных расстройств (в том числе с уровнями антинуклеарных, антицитруллиновых и антинейтрофильных цитоплазматических антител).

2. В развитии ревматоидной офтальмопатии (увеит, склерит, кератит, конъюнктивит, катаракта, глаукома) у больных РА участвуют нарушения физико-химических АРСК, что сопровождается повышением вязких и вязкоэластичных характеристик этой биологической жидкости.

3. Полученные данные позволят в будущем разработать надежные прогностические критерии в отношении офтальмопатии при РА, усовершенствовать медицинскую технологию лечения отдельной патологии глаз путем коррекции изменений АРСК.