Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 2 (10) 2013

Введение

Женский пол является фактором риска ревматоидного артрита (РА) [12], а на долю госпитализированных с данным заболеванием женщин приходится 75–80 % от числа всех случаев заболевания [5, 10]. Необходимо отметить, что РА сопровождается определенными гендерными особенностями течения патологического процесса [1, 7, 9, 13], которые в целом характеризуются более тяжелым течением болезни у женщин [2]. Половой диморфизм РА у мужчин и женщин проявляется различиями в частоте метаболического синдрома [3], венозных тромбозов [6], развитии вовлечения в патологический процесс грудино-ключичных сочленений [11], поясничного отдела позвоночника [8] и легких [14].

Однако половой диморфизм течения РА изучен все еще недостаточно, не определена степень гендерного влияния на клинико-рентгеносонографический характер поражения суставов, развитие остеопороза и экстраартикулярных (системных) проявлений заболевания [4, 12], что обусловило цели и задачи данного исследования.

Материал и методы

Под наблюдением находились 293 больных РА в возрасте от 17 до 79 лет (в среднем 45,60 ± 0,68 года). Среди этих пациентов было 20 % мужчин в возрасте 43,50 ± 1,36 года и 80 % женщин в возрасте 46,20 ± 0,78 года. Длительность клинической манифестации РА в мужской и женской группах соответственно составила 7,90 ± 0,91 года и 9,60 ± 0,46 года. Серопозитивный вариант заболевания на момент обследования установлен в 3/4 наблюдений, I степень активности процесса — в 20 %, II — в 46 %, III — в 34 %; I рентгенологическая стадия — в 9 %, II — в 39 %, III — в 34 %, IV — в 19 %. Суставной счет составил 20,60 ± 0,51, индекс Ричи — 40,20 ± 1,18 балла, индекс Лансбури — 156,80 ± 4,19 балла, индекс прогрессирования артрита (ИПА) — 1,50 ± 0,13 о.е. Внесуставные (системные) проявления РА обнаружены в 29 % случаев.

Пациентам выполняли рентгенологическое (Multix-Compact-Siеmens, Германия) и ультразвуковое (Envisor-Philips, Нидерланды) исследование суставов, крестцо-воподвздошных сочленений и позвоночника, а также двухэнергетическую рентгеновскую остео­денситометрию проксимального отдела бедренной кости (QDR-4500-Delphi-Hologic, США). Оценивали рентгенологический остеоассоциированный метакарпальный индекс Барнетта — Нордина и показатели минеральной плотности кости. ИПА оценивали по формуле:

ИПА = (S² + S)/T,

где S — стадия заболевания, S — сумма рентгеносоно­графических признаков, T — длительность болезни.

Используя биохимический анализатор BS-200 (Китай), мы изучили показатели активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в сыворотке крови. С помощью метода атомно-эмиссионной спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой (IRIS-Intepid-II-XDL, Великобритания) определяли в крови показатели остеоассоциированных макроэлементов — кальция (Са), магния (Mg) и фосфора (Р), а методом атомно-абсорбционной спектрометрии с электрографитовым атомизатором (аппарат SolAAr-Mk2-MOZe, Великобритания) — содержание остеоассоциированных микроэлементов — меди (Cu), железа (Fe), марганца (Mn), свинца (Pb), стронция (Sr) и цинка (Zn). Иммуноферментным методом (ридер PR2100 Sanofi diagnostic Pasteur, Франция; наборы DRG, США) исследовали содержание в сыворотке крови паратиреоидного гормона (ПГ), кальцитонина (КТ) и остеокальцина (ОК).

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica StatSoft). Оценивали средние значения (М), стандарт­ные отклонения (SD) и ошибки, коэффициенты корреляции, критерии дисперсии (D), Стьюдента, Уилкоксона — Рао, Макнемара — Фишера (c²) и достоверность статистических показателей (p).

Результаты

По данным однофакторного дисперсионного анализа, пол больных не оказывает влияния на серопозитивность РА, степень активности патологического процесса, стадии болезни, распространенность суставного синдрома, индексы Ричи, Лансбури и ИПА. На момент обследования увеличенные показатели ревматоидного фактора в крови (> 15 МЕ/мл) обнаружены у 72 % больных мужчин и 76 % женщин. Умеренная и высокая степень активности РА установлена у 72 % мужчин и 82 % женщин (р = 0,032), а III–IV стадии болезни — соответственно в 43 и 55 % наблюдений (р = 0,002). Таким образом, можно констатировать более тяжелое течение РА у женщин, что подтверждает данные литературы [2]. Вместе с тем по средним параметрам суставного счета, индексов Ричи и Лансбури, ИПА группы мужчин и женщин мало отличались между собой.

Системный остеопороз обнаружен у 43 % мужчин и 49 % женщин. Метакарпальный индекс в первой группе составил 0,440 ± 0,007 усл.ед., а во второй — 0,430 ± 0,004 усл.ед., показатель Т (по данным денситометрии) — соответственно –1,560 ± 0,178 SD и –1,55 ± 0,089 SD. Средние значения маркеров костного метаболизма (ПГ, КТ, ОК, ЩФ, Ca, Cu, Fe, Mg, Mn, P, Pb, Sr, Zn в сыворотке крови) у мужчин и женщин не отличались между собой. По данным многофакторного анализа Уилкоксона — Рао, пол больных РА мало влияет на интегральное состояние в крови остеоассоциированных гормонов и химических элементов, тогда как однофакторный дисперсионный анализ свидетельствует о достоверной зависимости от пола параметров в крови ПГ и Mn.

В группе мужчин отсутствует влияние степени активности патологического процесса на интегральные показатели костного метаболизма, хотя существуют достоверные прямые корреляционные связи активности РА с уровнями в сыворотке крови Cu и Sr, а также обратная корреляция с концентрацией Zn. Кроме того, стадия болезни позитивно соотносится с содержанием Mn, а ИПА — обратно с Fe и прямо с Sr. У женщин, страдающих РА, наблюдается существенное воздействие активности заболевания на интегральное состояние костного метаболизма, хотя параметры степени активности коррелируют только с уровнем в крови Cu. С учетом существующей прямой связи мы установили, что независимо от пола больных показатели в сыворотке Cu > 1200 мкг/л (> M + SD больных) свидетельствуют о высокой степени активности РА.

У мужчин поражение локтевых и плечевых суставов достоверно оказывает влияние на интегральное состояние костного метаболизма. В свою очередь, последний у женщин связан с тяжестью изменений со стороны проксимальных межфаланговых сочленений кистей и стоп, наличием тяжелых остеоузур, асептических остеонекрозов, дигитального артериита и остеопороза. В группе больных мужчин с остеопорозом показатели ПГ достоверно выше, чем у остальных обследованных, в 2,2 раза и ОК выше на 37 %. У женщин высокодостоверно (p < 0,001) возрастают значения ПГ на 80 %, ОК — на 40 %, ЩФ — на 31 % при уменьшении содержания КТ на 42 % и Mg — на 8 %. С учетом полученных данных сделаны следующие заключения, имеющие практическую значимость: у мужчин с РА показатели ПГ > 80 пг/мл, а у женщин > 70 пн/мл при уровне ОК > 20 нг/мл (> M + SD больных с остеопорозом) независимо от пола свидетельствуют о наличии системного остеодефицита.

Обсуждение

По данным ANOVA/MANOVA, пол больных РА оказывает существенное влияние (p = 0,005) на частоту поражения отдельных суставов (так называемый артикулярный пейзаж). Результаты выполненного ANOVA демонстрируют достоверную зависимость от пола больных частоты поражения проксимальных межфаланговых суставов кистей и стоп, коленных и крестцово-подвздошных сочленений. У мужчин достоверно в 2,2 раза чаще развивается ревматоидный сакроилеит, но реже на 85 % — поражение верхнечелюстных суставов, на 15 % — проксимальных межфаланговых пальцев рук, на 25 % — пальцев ног, на 12 % — коленных (рис. 1). Следовательно, можно сделать заключение, что мужской пол относится к факторам риска поражения крестцовоподвздошных суставов, а женский — верхнечелюстных и коленных.

Однофакторный дисперсионный анализ (рис. 2) демонстрирует достоверное влияние пола больных РА на развитие тендовагинитов и внутрисуставных тел Гоффа. У мужчин на 36 % чаще, чем у женщин, определяются тендовагиниты и в 4,6 раза — тела Гоффа. Таким образом, мужской пол можно отнести к предикторам возникновения при РА тендовагинитов и интраартикулярных тел Гоффа.

Согласно результатам выполненного анализа Уилкоксона — Рао, пол больных РА достоверно влияет на интегральные экстраартикулярные (системные) признаки заболевания. При этом однофакторный дисперсионный анализ показывает зависимость от пола патологии легких (интерстициальный пневмонит, фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узлы) и периферической нервной системы (полинейропатия, радикулопатия), а также риска развития синдрома Шегрена. У мужчин в 2,8 раза чаще, чем у женщин, возникает легочная патология и в 2,5 раза — изменения со стороны периферической нервной системы. Таким образом, мужской пол больных РА становится фактором риска этих экстраартикулярных признаков болезни.

Тяжесть поражения суставов у мужчин, оцененная по индексам Ричи и Лансбури, определяет уровень в крови Mn, наличие сакроилеита, изменений менисков суставов и нефропатии (мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный гломерулонефрит, АА-амилоидоз) — содержание ОК, кист Бейкера и дигитального артериита — концентрацию Cu, остеоузурация — Mg, синдром Шегрена и периферическая полинейропатия — Mn, внутрисуставные тела Пеллагри — Штайди — Sr, крупный остеокистоз и интраартикулярные тела Гоффа — Zn. У женщин на содержание ПГ оказывают достоверное воздействие асептические остеонекрозы, тела Пеллагри — Штайди, поражение легких и центральной нервной системы (дисциркуляторная энцефалопатия), на уровень КТ — наличие выраженных остеоузур, ОК — энтезопатии, на активность ЩФ — остеокистоз, на параметры кальцемии — остеоузуры, асептические остеонекрозы, дигитальный артериит и изменения менисков, на купремию — только изменения рогов менисков, на показатели в крови Mg — развитие тендовагинитов.

Выводы

1. РА у женщин отличается более тяжелым течением патологического процесса, причем от пола больных зависит интегральное поражение суставов (артикулярный пейзаж); у мужчин чаще отмечается поражение крестцово-подвздошных сочленений, развитие тендовагинитов и внутрисуставных тел Гоффа, а у женщин заболевание характеризуется большей степенью поражения проксимальных межфаланговых суставов пальцев верхних и нижних конечностей, верхнечелюстных и коленных суставов.

2. Существует половой диморфизм интегральных экстраартикулярных (системных) проявлений РА, при этом у мужчин наблюдается более частое поражение легких и периферической нервной системы, а исключительно в женской группе — синдром Шегрена и изменения со стороны центральной нервной системы, что отражает дополнительные гендерные особенности течения патологического процесса.

3. У больных РА в сыворотке крови изменяются показатели костного метаболизма, к тому же у больных остеопорозом имеют место общность и гендерные отличия концентраций остеоассоциированных гормонов и химических элементов, что требует учета практическими врачами в контексте проводимой диагностики патологического процесса у мужчин и женщин, а также контроля эффективности лечебных мероприятий.