Журнал "Хвороби та антибіотики" 1 (8) 2013

Грамположительные энтерококки являются составной частью нормальной микрофлоры кишечника человека и животных. Однако при попадании в раны и стерильные полости организма они могут вызывать раневые инфекции, уретриты, перитониты, внутриполостные абсцессы, а также бактериемии (сепсис) и эндокардиты.

По частоте внутрибольничных инфекций (почти 12 %) энтерококки занимают третье место в больницах Германии [1].

Наиболее типичной для энтерококков является инфекция мочевыводящих путей, особенно часто катетер-ассоциированная. При лабораторной диагностике следует быть осторожным при интерпретации бактериологического анализа средней порции мочи, полученной без катетера, так как возможна контаминация. Обнаружение энтерококков в крови или суставной жидкости всегда имеет клиническое значение. В США энтерококки являются третьей по частоте причиной бактериемий (bloodstream infection — BSI) [2]. Характерной клинической картиной у пожилых пациентов с иммуносупрессией является энтерококковый эндокардит, который почти никогда не бывает острым или подострым, скорее напоминает Endocarditis lenta с более частым поражением митрального клапана [3].

Проникновение энтерококков в кровь из кишечника или урогенитального тракта может способствовать возникновению очагов инфекций, не связанных с инвазивными процедурами (менингиты, плевриты, инфекции мягких тканей). Однако энтерококки никогда не вызывали пневмонию. Поэтому нахождение этих микроорганизмов в эндотрахеальном секрете следует рассматривать как артефакт, не имеющий клинического значения [3].

Будучи типичными оппортунистами, не обладающими по сравнению, например, с коагулазоположительными стафилококками (S.aureus) повышенной вирулентностью, но постоянно присутствующими в кишечной микрофлоре, энтерококки приобрели особенное значение в эпоху расцвета антибиотикотерапии. Селективными по отношению к энтерококкам считаются прежде всего современные пероральные цефалоспорины и фторхинолоны. Гликопептиды (в том числе ванкомицин), принадлежащие к числу резервных антибиотиков для метициллин-резистентного стафилококка (MRSA), в свою очередь, оказывают селективное давление, способствующее отбору ванкомицин-резистентных энтерококков.

Микробиологическая характеристика и лабораторная диагностика

Долгое время энтерококки относили к роду Streptococcus серогруппы D. Согласно последней классификации, более 30 различных видов энтерококков выделены в самостоятельное семейство Enterococcaceae.

Энтерококки представляют собой грамположительные стрепто- или диплококки, являются факультативными анаэробами, неприхотливы к питательным средам, растут в диапазоне температур от 10 до 45 °С. На кровяном агаре образуют мелкие или средние (1–3 мм), белые или сероватые, плоские колонии, иногда с зеленящим гемолизом. В отличие от стафилококков и коринебактерий не образуют каталазу.

По биохимическим свойствам энтерококки разделены на 5 групп. Наиболее часто встречающиеся Enterococcus faecalis (80–90 % всех лабораторных изолятов) и Enterococcus faecium (около 10 %) принадлежат ко второй биохимической группе, представители которой разлагают маннозу и аргинин, но не действуют на сорбозу. Эти два вида энтерококков имеют существенные отличия в спектре антибиотикорезистентности (см. ниже), поэтому идентификация вида имеет важное диагностическое значение. Современно оснащенные микробиологические лаборатории с биохимическими анализаторами или современными тест-системами, разумеется, дифференцируют клинически значимый микроорганизм до вида без промежуточных этапов и долгих размышлений. Но для небольших рутинных клинических лабораторий представленная табл. 1, содержащая дифференциально-диагностические признаки важнейших видов энтерококков, будет, надеюсь, не лишней.

Механизмы и методы определения антибиотикорезистентности

Энтерококки, особенно E.faecium, обладают широким спектром природной (конститутивной; intrinsic) резистентности. Кроме того, они легко приобретают устойчивость ко многим другим антибиотикам.

Табл. 2 демонстрирует существенные различия природной и индуцибельной антибиотикорезистентности E.faecalis и E.faecium. Так, например, резистентность к стрептограминам (хинупристин/дальфопристин) у E.faecalis является природным свойством, а E.faecium способен такую устойчивость приобрести, но может быть и чувствительным. Спектр антибиотиков, которые целесообразно включать в антибиотикограмму, также значительно различается. Отсюда вытекает важность видовой дифференциации этих двух наиболее распространенных видов энтерококков.

Как уже неоднократно подчеркивалось, определение чувствительности к антибиотикам in vitro требует особо тщательной стандартизации. Важнейший справочный материал каждой рутинной лаборатории — это таблицы интерпретации зон подавления роста для агар-диффузионного метода (в мм) или минимальных подавляющих концентраций (МПК, в мг/л) антибиотиков в жидкой среде.

В табл. 3 представлены критерии оценки чувствительности энтерококков к антибиотикам (breakpoint) согласно последним рекомендациям экспертов Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам (EUCAST) [5]. Обращает на себя внимание практическое отсутствие возможности интерпретировать штамм как умеренно чувствительный ко многим антибиотикам. Например, к важнейшему препарату ванкомицину указана единственная граница (breakpoint): 12 мм для дисков или 4 мг/л для МПК. Для дисков: все, что больше или равно, интерпретируется как чувствительность, все, что меньше, — резистентность; для МПК: все, что меньше или равно, интерпретируется как чувствительность, все, что больше, — резистентность. При определении чувствительности к ванкомицину агар-диффузионным методом особое внимание уделяется четкости границы подавления роста. Если зона ингибиции больше 12 мм, но края нечеткие и в зоне наблюдается рост единичных колоний, штамм энтерококков нельзя расценивать как чувствительный и следует подвергнуть дополнительным методам исследования, например генетическому анализу.

Enterococcus faecalis обычно чувствителен к ампициллину, мезлоциллину, пиперациллину и карбапенемам. Особенность действия аминогликозидов заключается в неэффективности монотерапии в связи с наличием природной резистентности низкого уровня (low level). Но в случае подтверждения in vitro чувствительности к высоким дозам (high level) гентамицина или стрептомицина и к пенициллинам стандартным выбором для лечения инфекций, вызванных E.faecalis, включая эндокардиты, являются ампициллин с гентамицином, которые в комбинации обнаруживают синергический эффект.

Enterococcus faecium ко всем вышеперечисленным антибиотикам устойчив. В типичном случае действенны гликопептиды, линезолид, хинупристин/дальфопристин и тигециклин. Природно устойчивы к ванкомицину два довольно редких вида энтерококков: E.gallinarum и E.casseliflavus. E.faecium в последнее время все чаще приобретает устойчивость к тейкопланину и ванкомицину. Описаны единичные штаммы, резистентные к резервным антибиотикам линезолиду и тигециклину.

Несмотря на то, что устойчивость к хинолонам не является конститутивной, действие этой группы антибиотиков настолько непостоянно, что они не рассматриваются как препараты выбора для энтерококков и не включены в таблицы EUCAST-breakpoints. Триметоприм как монопрепарат или в комбинации с сульфаметоксазолом (ко-тримоксазол) может быть рекомендован только для лечения неосложненных инфекций мочевыводящих путей. При этом, если при тестировании in vitro энтерококк не проявляет себя резистентным, в антибиотикограмме он должен быть обозначен как умеренно чувствительный.

 Особое значение придается ванкомицин-резистентным энтерококкам. Различают шесть фенотипов резистентности энтерококков к ванкомицину (от Van A до Van G) [1, 2]. Фенотипы Van A и Van В были впервые описаны в 1988 году и имеют наибольшее клиническое значение. Чаще всего встречается тип Van A, который передается плазмидой и характеризуется высокой резистентностью не только к ванкомицину (МПК = 8–1000 мг/л), но и к тейкопланину (МПК = 4–512 мг/л). Энтерококки с индуцибельным Van В фенотипом резистентны к ванкомицину (МПК = 4–512 мг/л), но чувствительны к тейкопланину (МПК = 0,5–1 мг/л). Фенотип Van С кодируется хромосомными генами двух редких видов энтерококков E.gallinarum и E.casseliflavus, характеризуется довольно низким уровнем ванкомицин-резистентности (МПК = 2–32 мг/л) и обладает типично конститутивным свойством, не способен к индукции или передаче. Остальные 3 фенотипа ванкомицин-резистентности (Van D, Van E и Van G) встречаются очень редко, кодируются хромосомными генами и чаще всего чувствительны к тейкопланину.

Излишне говорить, что различные фенотипы резистентности имеют соответствующие генетические маркеры, по которым прослеживают их распространенность и циркуляцию, включая межвидовую передачу генов резистентности. Так, в США был выделен ванкомицин-резистентный Staphylococcus aureus от трех пациентов. В одном из трех случаев была доказана in vivo возможность конъюгативной передачи Van A-гена резистентности от ванкомицин-резистентного E.faecalis (VRE) метициллин-резистентному S.aureus (MRSA) [6].

Распространенность ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE)

Удельный вес ванкомицин-резистентных энтерококков (VRE) является наряду с MRSA индикатором глобального распространения мультирезистентных возбудителей нозокомиальных инфекций.

Сведения о географическом распространении VRE в странах Европы можно получить на сайте Европейской сети надзора за антибиотикорезистентностью (EARS-Net [7]). EARS-Net организована в 1999 году на базе Европейского центра по контролю за заболеваемостью (ECDC). Она собирает и анализирует данные из микробиологических лабораторий 28 европейских стран, определяющих чувствительность к антибиотикам клинически релевантных изолятов (в основном из культуры крови) семи видов бактерий. Для энтерококков ведется отдельная для E.faecalis и E.faecium регистрация резистентности к ампициллину, ванкомицину и высоким дозам (high level) гентамицина. На рис. 1 представлены данные EARS-Net из некоторых европейских стран за 2011 год, которые отчетливо демонстрируют различную степень распространенности ванкомицин-резистентности у этих двух видов энтерококков.

В США, по данным NNIS, за период с 1998 по 2004 г. ванкомицин-резистентные энтерококки (все виды) были изолированы у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии в 13,9 %, у стационарных больных — в 12 % и у амбулаторных больных — в 4 % случаев инфекций (цит. по [2]).

Факторы риска приобретения пациентами ванкомицин-резистентных энтерококков мало чем отличаются от любых других мультирезистентных возбудителей внутрибольничных инфекций, в том числе продуцентов b-лактамаз (подробнее см. статью «Беседы с микробиологом» о ESBL-продуцентах // Болезни и антибиотики. 2011, №  2. — С. 13-19). Из особенностей энтерококков следует отметить преимущественное поражение пожилых пациентов, связанное с частотой катетеризации мочевого пузыря и операций в области брюшной полости.

По сравнению с грамотрицательными возбудителями энтерококки обладают повышенной устойчивостью во внешней среде, включая высыхание и высокие температуры. Это обстоятельство следует учитывать при планировании гигиенических мероприятий в больницах. Кстати, лаборатории по контролю больничной гигиены в Германии, в частности эффективности дезинфекции, обработки белья, посуды и т.д., используют Enterococcus faecium как тест-штамм.

Заключение

Этой статьей мы завершаем цикл, посвященный микроорганизмам из списка ESKAPE, которые, по мнению Американского общества инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America — IDSA), доставляют клиницистам больше всего проблем, связанных с резистентностью к антибиотикам (Болезни и антибиотики. 2011, № 2; 2012, № 1, № 2).

Разумеется, проблема лабораторной диагностики внутрибольничных инфекций этим не ограничивается, и микробиологу всегда есть о чем рассказать клиницисту. Однако вопросы должен ставить клиницист. В ожидании вопросов остаюсь в вашем распоряжении, Елена Демиховская, доктор медицинских наук, профессор, ведущий микробиолог ведомства здравоохранения федеральной земли Мекленбург — Верхняя Померания, Росток, Германия.