Журнал «Травма» Том 14, №3, 2013

Введение

Метастазирование солидных опухолей в кости и развитие вторичных метастатических опухолей происходят сравнительно часто — у каждого 2–5-го больного в течение первых 3 лет, реже через 10, 20 и даже 25 лет после удаленной первичной опухоли [5]. Наиболее часто в кости метастазируют гипернефрома, рак молочной железы, легких, щитовидной железы, желудка, предстательной железы, меланома и т.п. Метастазы в кости иногда протекают с микросимптоматикой и «внезапно» проявляются патологическим переломом или сравнительно рано вызывают сильные, трудно переносимые боли, которые снимаются только наркотическими анальгетиками. До недавнего времени пациенты с патологическими переломами костей конечностей, как правило, считались бесперспективными с точки зрения лечебных мероприятий и длительное время были «прикованы к постели» [5]. Интрамедуллярное штифтование, накостный остеосинтез, громоздкие гипсовые повязки зачастую не приносили желаемого результата. Внедрение в онкологическую практику комплексного лечения (хирургические методы, полихимиотерапия, лучевая терапия (ЛТ) и др.) больных с метастатическими опухолями костей радикально изменило ситуацию к лучшему [1, 5]. Комплексное лечение при метастатическом поражении длинных трубчатых костей позволяет уменьшить болевой синдром и улучшить качество жизни больных [5, 7]. В настоящее время в онкоортопедии хирургические методы лечения злокачественных опухолей костей, в том числе метастатического происхождения, представлены эндопротезированием, интрамедуллярным и накостным остеосинтезом, кюретажем опухоли с использованием костного цемента, чрескостным внеочаговым остео­синтезом [2, 3, 6, 8, 10] и декомпрессирующими и декомпрессирующе-стабилизирующими операциями на позвоночнике [9]. Метод чрескостного остеосинтеза при патологическом переломе костей конечностей может быть использован для стабильной фиксации и устранения деформации, позволяя больным самостоятельно обслуживать себя, и зачастую на сегодняшний день является методом выбора [3, 7]. Наличие аппарата для чрескостного остеосинтеза не является противопоказанием для проведения лучевой и химиотерапии. В ряде случаев, когда достигается консолидация перелома на фоне специального лечения, чрескостный остео­синтез может рассматриваться как самостоятельный метод лечения. Когда консолидация патологического перелома проблематична или имеется солитарное поражение, метод чрескостного остеосинтеза позволяет провести противоопухолевое лечение в комфортных для больного условиях и на втором этапе выполнить органосохраняющую операцию (эндопротезирование, аллопластика, аутопластика) [4]. При угрозе патологического перелома метод внеочагового остеосинтеза позволяет избежать этого осложнения и при положительной динамике лечения сохранить функцию и опороспособность конечности.

Материалы и методы

В клинических отделах ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» за период с 2009 по 2012 год хирургические операции с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации по поводу патологических переломов кости на фоне метастатического поражения были выполнены 10 пациентам. Женщин было 6, мужчин — 4, средний возраст пациентов составил 52 года. Согласно первоисточникам опухолевого поражения больные распределились следующим образом: метастаз рака почки — 3, метастаз рака молочной железы — 2, метастаз рака легкого — 1, метастаз рака предстательной железы — 1, миеломная болезнь — 1, метастаз рака толстого кишечника — 1, метастаз ангиосаркомы кости — 1. У 9 больных очаг метастатического поражения находился в бедренной кости и у 1 — в большеберцовой кости.

Методика лечения. Больному при морфологическом подтверждении перелома длинной трубчатой кости или угрозе его возникновения на фоне метастатического поражения производилось хирургическое вмешательство с использованием стержневых аппаратов внешней фиксации Костюка, которое состояло из проведения металлических стержней в кость проксимальнее и дистальнее очага поражения, отступив от видимих границ поражения на 2–3 см (учитывались рентгенограммы) под контролем эмиссионно-оптического преобразователя. Для проведения стержней проводились разрезы кожи до 1 см. При помощи дрели сверлом проводилось рассверливание кости через 2 кортикальных слоя. Пос­ле фиксации металлических стержней устанавливали металлическую рамку аппарата. При переломах проксимального отдела бедренной кости (шейка, межвертельная область) металлические стержни для более надежной фиксации проксимальнее фиксировались в теле подвздошной кости.

На рис. 1 представлены составные части (металлическая рамка, стержни, гайки) стержневого аппарата внешней фиксации Костюка.

На рис. 2 представлен стержневой аппарат внешней фиксации Костюка в собранном виде.

В послеоперационном периоде всем больным проводилось дальнейшее лечение: курсы лучевой терапии на очаг поражения в кости, курсы полихимиотерапии согласно схемам лечения первичной злокачественной опухоли, бисфосфонаты, гормонотерапия, иммунотерапия. Лучевая терапия проводилась на очаг поражения до суммарной очаговой дозы (СОД) 30–40 Гр (разовая очаговая доза 2,2–3,0 Гр ежедневно) с отдаленным хирургическим лечением через три недели после последнего сеанса ЛТ для более абластичного и радикального удаления метастатической опухоли. Пос­ле проведенной лучевой терапии четырем больным были выполнены органосохраняющие операции в виде резекции кости и эндопротезирования сустава, 2 пациентам был выполнен армированный металлоостео­синтез. Четырем пациентам проведена лучевая терапия до СОД 60 Гр в два этапа до полной консолидации патологического перелома.

Пациентам с метастазами рака почки в кости проводили курс химиотерапии: 5-фторурацил; тамоксифен перорально; лаферобион подкожно или внутримышечно. Пациентам с первичнодиссеминированным раком молочной железы назначался тамоксифен или торемифен перорально; ингибиторы ароматазы (летрозол перорально). Для системной химиотерапии использовался 5-фторурацил внутривенно или капецитабин (кселода) перорально. В некоторых случаях проводилась полихимиотерапия по схемам САF (циклофосфамид, доксорубицин, 5-фторурацил) или FAC (фторурацил, доксорубицин, циклофосфамид). При метастазах рака легкого (немелкоклеточный) чаще использовали схемы полихимиотерапии GP (цисплатин и гемцитабин) или TP (таксотер и цисплатин). При метастазах мелкоклеточного рака легких проводили полихимиотерапию с использованием схемы САV (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин), или TC (паклитаксел, карбоплатин), или TP (таксотер, цисплатин), или GP (гемцитабин, цисплатин). При метастазах рака предстательной железы применялся ципротерона ацетат (андрокур), при резистентности к ципротерону назначали фосфэстрол. Больным с миеломной болезнью проводилась терапия мелфаланом в сочетании с преднизолоном. Также проводили курсы полихимиотерапии по схемам VMCP (винкристин, мелфалан, циклофосфамид, преднизолон) или VBAP (винкристин, кармустин, доксорубицин, преднизолон). При метастазах рака кишечника использовали 5-фторурацил внутривенно или капецитабин (кселода) перорально. При метастазах ангиосаркомы использовали схемы с применением цисплатина и адриобластина.

Результаты и их обсуждение

В результате лечения 10 больных с метастатическим поражением костей с применением чрескостного остеосинтеза и послеоперационной ЛТ получены следующие результаты: осложнения (лучевая язва) наблюдались у 1 (20 %) пациента, новые очаги метастатического поражения в костях — 1 (20 %).

На рис. 3 представлена рентгенограмма больного Л.: метастаз рака предстательной железы в бедренную кость, патологический перелом (А); состояние после установки стержневого аппарата внешней фиксации Костюка с фиксацией стержней в бедренную кость проксимальнее и дистальнее очага поражения (Б); состояние после установки стержневого аппарата внешней фиксации Костюка и облучения очага поражения бедренной кости спустя шесть недель, отмечается восстановление структуры бедренной кости (В).

На рис. 4 представлена рентгенограмма больного Ч.: метастаз рака почки в бедренную кость, патологический перелом (А — прямая проекция, Б — боковая проекция); состояние после установки стержневого аппарата внешней фиксации Костюка с фиксацией стержней в бедренную кость проксимальнее и дистальнее очага поражения (В — прямая проекция, Г — боковая проекция).

Результаты функциональной активности прооперированного отдела скелета после использования стержневых аппаратов внешней фиксации (по W.F. Еnneking): при локализации патологического перелома в проксимальном отделе бедренной кости, когда производится фиксация стержней в подвздошной кости и дистальнее очага поражения в бедренной (своеобразный артродез), — 60 %, при патологическом переломе диафиза бедренной кости — 76 %, при патологическом переломе дистального отдела бедренной кости, когда производится фиксация стержней в бедренной кости проксимальнее очага поражения и дистальнее в проксимальном отделе большеберцовой кости (своеобразный артродез), — 62 %.

При сравнительной оценке болевого синдрома (по R.G. Watkins) до и после использования стержневых аппаратов внешней фиксации получены следующие результаты (табл. 1).

При сравнительной оценке болевого синдрома до и после операции (табл. 1) видно, что 3 (60 %) больных до операции имели болевой синдром, соответствующий 2–3 баллам по шкале Watkins. У 2 (40 %) больных сохранялся постоянный сильный болевой синдром (4 балла по Watkins). Данная группа пациентов нуждалась в постоянном приеме наркотических анальгетиков.

В послеоперационном периоде у 3 (60 %) больных болевой синдром отсутствовал (0 баллов по Watkins). У 2 (40 %) больных (1–2 балла по Watkins) имелась необходимость в периодическом приеме ненаркотических анальгетиков, купирующих болевой синдром. Ни у одного из пациентов не сохранялся болевой синдром.

При определении качества жизни больных с метастатическим поражением костей до и после использования стержневых аппаратов внешней фиксации согласно опроснику EORTC QLQ-C30 отмечено улучшение качества жизни с 30 до 70 баллов.

Таким образом, при метастатическом поражении костей метод чрескостного остеосинтеза может быть использован для стабильной фиксации отломков кости, что позволяет больным самостоятельно обслуживать себя и проводить дальнейшее лечение (лучевую и химиотерапию), а также следующим этапом выполнить органосохраняющую операцию (эндопротезирование или армированный металлоостео­синтез).

Выводы

1. При патологическом переломе кости на фоне метастатического поражения метод чрескостного остеосинтеза может быть использован для стабильной фиксации и устранения деформации, что позволяет больным самостоятельно обслуживать себя, и на сего­дняшний день является методом выбора.

2. Метод чрескостного остеосинтеза позволяет провести противоопухолевое лечение в комфортных для больного условиях и следующим этапом выполнить органосохраняющую операцию (эндопротезирование, армированный металлоостеосинтез).

3. При применении чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации удается купировать болевой синдром и вследствие этого улучшить качество жизни пациентов с метастатическим поражением костей.