Журнал «Травма» Том 14, №3, 2013

Повреждения органа зрения остаются одной из наиболее частых причин снижения зрения. По данным Гундоровой с соавт. (2008), в последние десятилетия отмечается устойчивая тенденция к росту частоты и тяжести травмы глазного яблока, и в 30–60 % случаев она приводит к одно­ или двусторонней слепоте [1, 3]. Одной из причин, вызывающей нарушение правильного расположения хрусталика, является тупая травма органа зрения.

Из механизмов тупой травмы, приводящей к данной патологии, в современной офтальмологической литературе указываются такие, как травма подушками безопасности [2], неправомерное действие вторых лиц, собственная неосторожность, игры с животными и др. [3].

После непроникающей травмы глаза наиболее частой проблемой со стороны хрусталика являются нарушения связочного аппарата — цинновых связок, что приводит к подвывиху хрусталика 1–3­й степени по классификации, предложенной Н.П. Паштаевым, вывиху хрусталика в переднюю камеру и в стекловидное тело [3]. Не вызывает сомнений, что факоэмульсификация катаракты при нарушении целостности связочного аппарата представляет определенную сложность и имеет некоторые особенности. Это, как отмечает целый ряд авторов, заключается в необходимости использования внутрикапсулярных колец, крючков из полипропилена, в особенностях проведения переднего капсулорексиса [4–6].

Целью данного исследования была разработка собственной тактики проведения факоэмульсификации катаракты в глазах, где вследствие тупой травмы имело место нарушение целостности цинновых связок.

Материал и методы

Оперативные вмешательства были проведены на базах кафедры офтальмологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького — в центре микрохирургии глаза ДОКТМО и в офтальмологической клинике «Лазер плюс» г. Донецка. Прооперированы 11 пациентов с подвывихами хрусталика 1–2­й степени с разной давностью перенесенной ранее тупой травмы органа зрения, 9 мужчин и 2 женщины. Возраст больных колебался от 19 до 57 лет. У 4 пациентов имелась грыжа стекловидного тела и, как следствие, вторичная факотопическая компенсированная или субкомпенсированная глаукома. В качестве оперативного вмешательства применялась факоэмульсификация катаракты через роговичный доступ 2,2–2,65 мм. Дополнительно для манипуляций факочоппером и ирригационно­аспирационными канюлями выполнялись два роговичных прокола в 1,2 мм. Выполнение переднего кругового капсулорексиса производилось начиная с места наибольшей целостности цинновых связок под прикрытием когезивных и адгезивных вискоэластиков, введенных в переднюю камеру. Поскольку все катаракты не были зрелыми, производилась осторожная гидродиссекция и гидроделаминация ядра и хрусталиковых масс. В ходе операции в качестве капсулярной поддержки использовался факочоппер, введенный через роговичный доступ, производилось неоднократное введение в переднюю камеру когезивных вискоэластиков с целью расправления капсулярного мешка, вискодиссекции остатков ядра и хрусталиковых масс. Трем пациентам во время факоэмульсификации при повышении подвижности капсулярного мешка было имплантировано капсулярное кольцо. У 4 пациентов с грыжей стекловидного тела была произведена передняя витрэктомия при пониженной инфузии ирригационного раствора (с целью уменьшения вероятности увеличения дефекта цинновых связок и пролапса стекловидного тела) и уменьшенной скорости нарастания и силы аспирации.

В качестве имплантируемой интраокулярной линзы (ИОЛ) у всех пациентов была использована трехсоставная акриловая гидрофобная ИОЛ, которая в большинстве случаев (8 глаз) полностью устанавливалась интракапсулярно. У трех пациентов потребовалась дополнительная шовная фиксация ИОЛ за опорный элемент к радужке или к цилиарному телу. После имплантации интракамеральным ведением пилокарпина добивались миоза, вискоэластик из передней камеры вымывали, парацентезы роговой оболочки гидроадаптировали, в переднюю камеру вводили 0,1 мл р­ра цефуроксима.

Результаты и обсуждение

Оперативное вмешательство завершилось имплантацией ИОЛ во всех случаях. В послеоперационном лечении использовали местные и общие противовоспалительные средства и антибиотики широкого спектра действия.

Срок послеоперационного наблюдения составил от 1 до 14 месяцев. У всех пациентов в послеоперационном периоде положение ИОЛ было стабильное, центрированное.

В раннем послеоперационном периоде у 4 пациентов (36,4 %) наблюдалась воспалительная реакция с появлением нитей фибрина в передней камере. Этим больным кроме стандартного лечения — инстилляции антибиотиков, кортикостероидов — назначались субконъюнктивальные инъекции фибринолизина, дексаметазона, пероральные нестероидные препараты. Негативные проявления купировались к 5–7­му дню после оперативного вмешательства.

Внутриглазное давление у всех пациентов в ближайший месяц после оперативного вмешательства находилось в пределах нормы, включая больных с факотопической глаукомой. Именно этим больным в ходе факоэмульсификации производилась передняя витрэктомия, что способствовало нормализации внутриглазного давления. Данным пациентам дополнительных хирургических антиглаукоматозных вмешательств не проводилось, а в качестве медикаментозных препаратов, способствующих нормализации офтальмотонуса, применялись инстилляции 0,5% раствора тимолола.

Острота зрения через 1 месяц после оперативного лечения составляла от 0,4 до 1,0 (наименьшей была у пациентов с частичной атрофией зрительного нерва на фоне имевшей место вторичной факотопической глаукомы). Средняя острота зрения составила 0,73 ± 0,05 (р < 0,05). Все пациенты остались довольны результатами лечения.

Таким образом, можно констатировать, что предложенная техника оперативного вмешательства и тактика лечения у больных с нарушением целостности цинновых связок в результате травмы органа зрения позволяет достичь успешной зрительной реабилитации. Следует обратить внимание на опасные последствия при посттравматических подвывихах хрусталика в виде развития глаукоматозной атрофии зрительного нерва по причине факотопической глаукомы. Такие больные нуждаются в строгом контроле уровня внутриглазного давления.