Журнал «Травма» Том 14, №3, 2013

Особенности топографии и медленные регенеративные процессы обусловливают специфику развития и течения клинической картины травм плечевого сплетения. Восстановление движений в локтевом суставе при закрытой травме плечевого сплетения, резаных ранах подмышечной впадины с повреждением сосудов и проходящих в этой области нервных стволов является сложной и иногда неразрешимой задачей. Невролиз длинных ветвей плечевого сплетения, прецизионный шов нервных стволов не всегда приводят к восстановлению движений в пальцах кисти, а зачастую и в локтевом суставе по разным причинам.

Исходя из этого, мы поставили целью разработать способ хирургического лечения, направленный на восстановление или улучшение активных движений в локтевом суставе, утраченных вследствие повреждения длинных ветвей плечевого сплетения.

Материалы и методы

В отделении микрохирургии кисти Областной клинической травматологической больницы г. Донецка за последние 1,5 года прооперировано 7 пациентов с вышеуказанной патологией, из которых у 2 пациентов повреждены первичные стволы плечевого сплетения вследствие тракционного механизма и у 5 — последствия травм аксиллярной области различного характера. У последних при травме была восстановлена целостность поврежденных сосудов и нервов, тем не менее активные движения в локтевом суставе не восстановились при улучшении сенсорики.

В лечении подобных повреждений мы придерживаемся следующей тактики.

В обязательном порядке проводим ревизию, невролиз первичных и вторичных стволов плечевого сплетения, так как лишь верификация на операционном столе помогает окончательно решить вопрос о характере анатомических разрушений, при необходимости — шов или пластику поврежденных структур. Через 1,5–2 месяца, когда будут заметны подвижки в восстановлении иннервации конечности, исчезнут фантомные боли, выполняем транспозицию части широчайшей мышцы спины в позицию бицепса обездвиженной конечности, которую считаем методом оперативного выбора в данной ситуации (Патент Украины № 65575 от 12.12.2011 г.). Однако необходимо учесть, что предлагаемая нами методика оперативного лечения неэффективна, более того, бессмысленна при повреждении всех трех ветвей первичных стволов, так как это приводит к полной атрофии мышц, иннервируемых подкрыльцовым и лучевым нервами, а самое главное — выключается нужная нам широчайшая мышца спины, подлопаточная и большая круглая мышцы. При повреждениях нижнего первичного ствола (паралич Дежерин­Клюмпке), латерального и медиального вторичных стволов операция по транспозиции части широчайшей мышцы спины дает прекрасный функциональный и косметический эффект и, что немаловажно, устраняет гравитационный подвывих плеча.

Теперь более подробно об операции. Наш способ лечения пациентов с невосстанавливаемым повреждением функции сгибателей плеча, который включает перемещение и фиксацию лоскута широчайшей мышцы спины, заключается в выделении только мышечного лоскута, проведении его подкожно через небольшие разрезы и фиксации с помощью рассасывающегося материала. Осуществляется это следующим образом: производим разрез от подмышечной области по ходу широчайшей мышцы спины. Выделяем торакодорсальный сосудисто­нервный пучок и лоскут широчайшей мышцы спины длиной, соответствующей расстоянию от клювовидного отростка лопатки до локтевого сгиба, минус 2–3 см. По передней поверхности плеча выполняем разрезы согласно линиям натяжения кожи, проксимальный — на 1 см ниже края большой грудной мышцы, дистальный — на 2–4 см выше локтевого сгиба (учитывая длину лоскута), и формируем тоннель над фасцией плеча. Лоскут широчайшей мышцы спины проводим подкожно и фиксируем дистально — к дистальному сухожилию бицепса, проксимально — к длинной головке бицепса рассасывающимися нитками при согнутой в локтевом суставе до угла в 90° верхней конечности. Швы на кожу.

В послеоперационном периоде назначали препараты келтикан и нейробион с целью создания оптимальных условий для регенерации нервов, а также для снижения болевого синдрома у данной категории пациентов.

Результаты и обсуждение

У всех пациентов, проходивших лечение по данной методике, восстановились активное сгибание в локтевом суставе и просупинационные движения предплечья без осложнений воспалительного характера. После 3­недельной иммобилизации в состоянии сгибания локтевого сустава под углом 90° проводили физио­ и бальнеолечение.

Выводы

Преимуществами такого способа лечения пациентов с невосстановимым повреждением функции сгибателей плеча являются:

— отсутствие больших грубых послеоперационных рубцов и развития контрактуры суставов;

— снижение процента осложнений благодаря менее травматичному для мягких тканей способу фиксации и отсутствию в ране нерассасывающегося шовного материала;

— короткий срок иммобилизации — до 3 недель.