Журнал «Медико-социальные проблемы семьи» 2 (том 18) 2013

Травматическое повреждение мочеточников является одним из наиболее частых и серьезных осложнений при гинекологических операциях и встречается, по данным мировой литературы, в 0,5–30 %, при этом риск травмы возрастает соответственно объему и радикальности вмешательства [44, 60, 68]. Несмотря на совершенствование хирургической техники, тенденция к снижению частоты травмы мочеточника не прослеживается, что связано с расширением показаний к оперативному лечению и повышением сложности хирургических вмешательств. При анализе причин хирургической травмы мочеточника выявлено, что 54 % травм происходит при выполнении гистерэктомии, 14 % — при колоректальной хирургии, 8 % — при абдоминальной уретропексии и овариэктомии по поводу опухоли, 6 % — при абдоминальной сосудистой хирургии [60]. На сегодняшний день наиболее обширный обзор в европейской литературе, посвященный травме мочеточника, выполнен Z. Dobrowolski и соавт. Проанализировав данные 340 пациентов с ятрогенным повреждением мочеточника, выявили, что 73 % травм происходит при гинекологических операциях. Повреждение нижней трети мочеточника происходит в 74 % случаев, средней — в 13 %, верхней трети — в 13 % [30]. Риск травмы мочеточника при лапароскопических операциях соответствует таковому при классической лапаротомии. Частота всех урологических осложнений при гинекологических лапароскопических операциях составляет 0,42–1,60 % [50, 59]. По данным Cosson M. et al. [27], число травм верхних мочевых путей во время лапароскопической гистерэктомии варьирует от 0,5 % (опытные хирурги) до 14 % (неопытные хирурги). Обращает на себя внимание тот факт, что интраоперационная диагностика травмы мочеточника составляет 7–30 %, что связано с отсутствием настороженности хирурга в отношении возможности возникновения травмы и трудностью ее распознования [37, 42]. На сегодняшний день предложено большое количество реконструктивно-восстановительных операций при травме мочеточника, широко применяются эндоскопические методы ее коррекции, однако существующее многообразие хирургических пособий не всегда позволяет достичь положительного результата в лечении таких больных. Сохраняющаяся высокая частота повреждения мочеточника, трудности диагностики, не всегда удачные результаты восстановительных операций вынуждают искать новые пути профилактики травмы и оптимизации реконструктивных хирургических вмешательств.

Выделяют анатомические, патологические и интраоперационные причины травмы мочеточника при гинекологических вмешательствах. Наиболее уязвимыми анатомическими зонами при гинекологических операциях являются: зона перекреста с маточной артерией; овариальная ямка — зона перекреста с яичниковыми сосудами, которые проходят в составе lig. suspensorium ovarii; пузырно-маточное пространство, где мочеточник располагается в 1–1,5 см от переднелатеральной стенки влагалища; зона уретровезикального соединения. Большинство исследований свидетельствуют о наиболее частом повреждении мочеточника на уровне его перекреста с маточными артериями [57]. Основными патологическими причинами, приводящими к интраоперационной травме мочеточника, считают: врожденные аномалии почек и мочеточников, дислокацию мочеточника при размере матки ≥ 12 недель, пролапсе, новообразованиях яичников, отеке цервикальной или широкой связки. Риск повреждения мочеточника возрастает при выраженном спаечном процессе, особенно после предшествующих вмешательств в полости таза, эндометриозе, воспалительных заболеваниях, нарушении анатомии таза после травм. К интраоперационным причинам травмы мочеточника относятся: массивное кровотечение при операции, повреждение мочевого пузыря, другие технические трудности, усложняющие ход операции [28, 52, 55].

В настоящее время принята классификация травм мочеточника в соответствии с Organ Injury Scaling System, созданной Committee of the American Association for the Surgery of Trauma [46]:

Grade I: гематома, контузия без деваскуляризации;

Grade II: разрыв диаметром < 50 %;

Grade III: разрыв диаметром ≥ 50 %;

Grade IV: полный разрыв с протяженностью деваскуляризации < 2 см;

Grade V: полный разрыв с деваскуляризацией > 2 см.

Полное пересечение мочеточника встречается в 61 % случаев, иссечение — в 29 %, лигирование — в 7 %, и частичное пересечение — в 3 % [22].

Использование в практике современных диагностических методов, по мнению некоторых авторов, дает возможность прогнозирования риска ятрогенной травмы мочеточника, по мнению других авторов, комплексное предоперационное обследование органов мочевыделительной системы не влияет на риск возникновения ятрогении [45, 53]. Используемые в современной практике меры профилактики травмы мочеточника зачастую оказываются неэффективными, сохраняет свою актуальность вопрос формирования новых способов предупреждения ятрогении. Доступным и широко применяемым методом профилактики травмы мочеточника является его катетеризация для лучшей идентификации во время оперативного вмешательства. Однако некоторые авторы считают эту методику малоэффективной для предупреждения травмы мочеточника и отмечают, что катетеризация мочеточника способствует лишь ранней интраоперационной диагностике повреждения [18, 19, 23, 36, 38]. Park J.H. et al. (2012) провели пятилетнее исследование, включающее 2927 пациенток, подвергшихся гинекологическим оперативным вмешательствам, на предмет эффективности катетеризации мочеточников. Авторы приходят к заключению, что вероятность травмы мочеточника возрастает у пациенток с факторами риска, а профилактическая катетеризация мочеточника в этой группе больных значительно снижает риск ятрогении [49]. Исследование органов мочевыводящей системы в предоперационном периоде является немаловажной мерой профилактики ятрогении. Ультразвуковое исследование, экскреторная урография, компьютерная томография позволяют выявить различные аномалии развития, вовлеченность в основной патологический процесс мочеточника, нарушение топографо-анатомических взаимоотношений [1, 36, 62, 65, 69]. В исследованиях Pisciteli et al. [35, 52], включившем 493 женщины, выявлено, что отклонения от нормальной экскреторной урографии возникли у пациенток с размером матки более 12 недель беременности и размером яичника более 4 см. Эти исследования как таковые не могут предотвратить травму мочеточника, но вызывают необходимую настороженность хирурга. В качестве доминирующей причины травмы мочеточника в гинекологической практике выступает слепое клипирование кровеносных сосудов зажимом [47]. При лапароскопической хирургии основное количество травм мочеточника связано с диатермическим воздействием на ткани при остановке кровотечения. Для снижения риска повреждения мочеточника Harkki-Siren P. et al. рекомендуют выполнять краткосрочную коагуляцию и не захватывать в коагуляционный зажим большую массу тканей, поскольку глубина проникновения диатермии зависит от силы и продолжительности воздействия. Кроме того, использование биполярной коагуляции также ограничивает зону воздействия [35]. Следовательно, «адресный» гемостаз как в открытой, так и в лапароскопической хирургии является важной мерой профилактики ятрогенной травмы мочеточника. Таким образом, профилактические мероприятия, направленные на снижение риска травмы мочеточника при выполнении гинекологических операций, должны включать тщательное предоперационное обследование мочевыводящих путей, надлежащий оперативный доступ, интраоперационную идентификацию мочеточника, щадящую хирургическую технику и настороженность врача в отношении возможного повреждения мочеточника.

Интраоперационное распознавание повреждения мочеточника происходит редко и, как правило, выявляется в послеоперационном периоде. При выполнении лапароскопических операций диагностика травмы мочеточника еще более затруднена [25], что требует повышенной настороженности в отношении возможного повреждения мочеточника. В случае возникновения малейшего подозрения на травму необходимо провести комплекс диагностических мероприятий для выявления повреждения. Интраоперационное применение цистоскопии дает возможность визуализации устьев мочеточников и выброса мочи. Снижение функции или выделение кровянистой мочи свидетельствует о повреждении верхних мочевых путей. Рутинное применение цистоскопии при выполнении урогинекологических процедур выявляет повреждение мочевых путей в 2,6–8 % случаев [51, 63], тогда как использование этого метода при объемных гинекологических операциях выявляет нераспознанные интраоперационно травмы в 0,4 % случаев [70]. Следующим методом, упрощающим интраоперационную диагностику травмы мочеточника, является установка мочеточникового катетера перед операцией. Так, по мнению большинства авторов, применение этого метода хотя и не снижает риск травмы мочеточника, но улучшает показатели интраоперационной диагностики повреждений [24, 39, 40]. Диагностика травмы мочеточника в послеоперационном периоде включает комплекс клинико-лабораторных, рентгеновских, ультразвуковых, радиоизотопных, а при необходимости — инструментальных методов исследования. Выделяют следующие основные симптомы, позволяющие заподозрить повреждение мочеточника: лихорадка, гематурия, боль во фланке живота, вздутие живота, септическое состояние, явления перитонита и кишечная непроходимость, мочевой затек, послеоперационная анурия, выделение мочи из влагалища или по дренажам брюшной полости, вторичная гипертензия. Боль и лихорадка являются наиболее частыми симптомами травмы мочеточника. Гематурия является надежным показателем травмы, но отсутствует в 30 % случаев [17, 31]. Важную роль в диагностике травм мочеточника играют эндоскопические методы исследования, которые позволяют провести дифференциальную диагностику и определить дальнейшую тактику лечения. Наиболее детальную информацию о травме мочеточника можно получить при выполнении уретроскопии [29, 67]. Эндоскопическая визуализация мочеточника позволяет оценить характер и локализацию травмы, что играет решающую роль при определении тактики лечения. При необходимости диагностический этап уретроскопии может стать лечебным [8, 26].

На сегодняшний день существует большое многообразие методов хирургического лечения повреждений мочеточника, в том числе с привлечением современных малоинвазивных технологий. Появление эндоскопической хирургии открыло новые возможности в лечении заболеваний верхних мочевых путей, в том числе травм мочеточника и их последствий. Преимуществами эндоскопических методов лечения являются их малая инвазивность и атравматичность [3, 5–7, 9, 13–15, 20, 41]. Однако процент положительных результатов эндоскопической коррекции повреждений мочеточника остается невысоким, поэтому показания к ее применению ограниченны, а открытые реконструктивно-восстановительные операции остаются основным методом лечения [10, 11]. Во многих работах подчеркивается неэффективность эндоскопической реканализации мочеточника при протяженности стриктуры более 1 см. Wolf et al. (1997) в своем исследовании приводят пример успешного восстановления уродинамики у 32 % больных, подчеркивая, что эффективность методики определяется протяженностью облитерации [71]. Широкое развитие лапароскопической хирургии в повседневной практике урологов открыло новые возможности, в том числе в коррекции гинекологических травм мочеточника. Сочетание малой инвазивности и радикализма классической открытой хирургии является оптимальным решением в поиске подходов к лечению данной патологии. Как в открытой, так и в лапароскопической хирургии выделяют следующие основные принципы реконструктивно-восстановительных операций при травме мочеточника [64]: полное иссечение нежизнеспособных тканей мочеточника; сохранение адекватного кровоснабжения мочеточника, исключение его скелетизации; достаточная мобилизация мочеточника для исключения натяжения тканей анастомоза; формирование герметичного анастомоза с применением тонких рассасывающихся нитей, полный контакт слизистых оболочек; установка JJ-стента; адекватное наружное пассивное дренирование для исключения формирования мочевого затека и гематомы; изоляция зоны анастомоза при помощи брюшины или сальника; катетеризация мочевого пузыря для исключения рефлюкса мочи. О возможности выполнения прямого уретронеоцистоанастомоза (УЦА) лапароскопическим доступом сообщают несколько авторов [32, 56, 72]. На сегодняшний день результаты лапароскопической уретронеоцистостомии сопоставимы с открытыми вмешательствами, при условии, что операцию выполняет опытный лапароскопический хирург. Возможность проведения непрямого УЦА была предложена и обоснована в экспериментах на трупах в 1893 году W. Van Hook [66]. В 1894 г. итальянский хирург A. Boari выполнил первый непрямой уретронеоцистоанастомоз на собаке. Преимуществом данного оперативного вмешательства является возможность замещения протяженного дистального отрезка мочеточника при помощи тубуляризированного лоскута мочевого пузыря, когда выполнение прямого уретронеоцистоанастомоза невозможно. К недостаткам относится большой объем вмешательства, высокая частота стеноза нового соустья вследствие ишемии лоскута или натяжения анастомоза, пузырно-мочеточниковый рефлюкс [21]. В 2001 г. Kavoussi et al. доложили о трех успешных случаях лапароскопической операции Боари [34]. Результаты лапароскопической операции Боари сопоставимы с открытым доступом при условии большого опыта лапароскопической хирургии. Альтернативой операции Боари является уретроцистонеоанастомоз с применением методики Psoas-hitch. За счет фиксации мочевого пузыря к m. psoas major создаются условия для формирования прямого уретронеоцистоанастомоза без натяжения даже при относительно высоком уровне травмы мочеточника. Так, при помощи данной относительно простой методики возможно замещение дополнительных 5 см длины мочеточника [33, 54, 58]. Противопоказанием для выполнения Psoas-hitch является малая емкость мочевого пузыря с ограничением его подвижности. Удовлетворительные результаты при этом способе коррекции, по данным последних исследований, достигаются у 85 % пациентов [16, 43]. Уретронеоцистостомия с применением методики Psoas-hitch впервые выполнена лапароскопически Nezhat C.H. в 2004 г. Результаты лечения сопоставимы с таковыми при открытом хирургическом вмешательстве [48]. Осложнением методики Psoas-hitch является сдавление бедренного или полового нерва гематомой или швом. На сегодняшний день предложено более 80 антирефлюксных модификаций уретронеоцистоанастомоза. Учитывая, что только комплекс всех известных в инастоящее время элементов обеспечивает нормальную функцию мочеточниково-пузырного соустья, воссоздать все или даже большинство из них хирургическим путем, вероятнее всего, не удастся [4]. Вопрос о целесообразности выполнения антирефлюксного варианта уретронеоцистоанастомоза у взрослых пациентов остается дискутабельным. Ретроспективный анализ реимплантации мочеточника, выполненный Stefanovic et al. в 1991 г., показал, что большее количество операций выполнено без антирефлюксной защиты (71 %). Никаких существенных различий в сохранении функции почек и частоты стеноза в обеих группах не выявлено. Авторы приходят к выводу, что никаких значимых преимуществ антирефлюксные варианты уретронеоцистоанастомоза не имеют [61].

Функциональные свойства мионеврального аппарата мочеточников определяют способность этого органа к генерации и проведению спонтанных возбудительно-сократительных волн и осуществлению тем самым основной функции — транспорта мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь. В 1983 г. В.С. Карпенко доложил о применении интраоперационной электроуретрографии с целью объективного определения границы нарушения сократительной деятельности мочеточника при уретрогидронефрозе и научно обоснованного уровня его резекции [2]. В 1990 г. А.Г. Пугачев и соавт. изучали роль электропиело- и электроуретрографии в определении состояния мочевыводящих путей для выбора объема оперативного вмешательства. Выполнялась интраоперационная электроуретрография при различных урологических заболеваниях (гидронефроз, нервно-мышечная дисплазия мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс) у 76 пациентов. Авторы приходят к заключению, что данный метод может быть использован в качестве критерия при определении вида хирургического вмешательства [12].

Анализируя данные изученной литературы, можно заключить, что травма мочеточника наиболее часто происходит при гинекологических операциях. Риск ее возникновения возрастает соответственно уровню сложности оперативных вмешательств. Существующий арсенал профилактических мероприятий по предупреждению интраоперационной травмы мочеточника не обеспечивает должный уровень защиты оперирующего хирурга и пациента. Интраоперационная идентификация травмы мочеточника обеспечивает наиболее своевременную и эффективную ее коррекцию. Однако интраоперационное распознавание повреждения мочеточника происходит редко и, по данным различных авторов, составляет 7–9 %. Учитывая тот факт, что при гинекологических операциях характерной локализацией травмы мочеточника является его дистальная треть, наиболее оптимальным и общедоступным способом ее устранения является уретронеоцистоанастомоз в различных его модификациях. При этом результат лечения зависит от функционального состояния анастомозируемого мочеточника. При травме мочеточника истинные границы его поражения зачастую отличаются от визуально воспринимаемых, что может стать причиной неудачи хирургической коррекции. Интраоперационное применение электроуретрографии позволяет объективно определить границы поражения мочеточника и, соответственно, уровень его резекции и наиболее оптимальный вид хирургического лечения травмы. В отечественной и зарубежной литературе описан опыт применения электроуретрографии при исследовании электрофизиологии мочеточника животных и человека, а также при выборе вида хирургического лечения при различных врожденных заболеваниях верхних мочевых путей (уретрогидронефроз, нервно-мышечная дисплазия мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.). В то же время оценки применения интраоперационной электроуретрографии при выборе метода коррекции травмы мочеточника в литературе нет. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования для изучения результатов и научного обоснования данного метода.