Журнал «Здоровье ребенка» 4 (47) 2013

Впервые вакцина БЦЖ (бацилла Кальметта — Герена) была использована для вакцинации людей в 1921 году. После ее включения в 1974 году в Расширенную программу иммунизации Всемирной организации здравоохранения глобальные показатели охвата ею в эндемичных по туберкулезу странах превысили 80 %. В настоящее время вакцину БЦЖ ежегодно получают около 100 миллионов детей. Анализ случаев смерти от туберкулеза детей Донецкой области за последние годы позволил определить, что 80 % умерших не были привиты вакциной БЦЖ [2]. Вакцина БЦЖ не предотвращает первичного инфицирования и, что более важно, не предотвращает реактивацию латентной легочной инфекции, являющейся основным источником бациллярного распространения среди населения. Таким образом, влияние вакцинации БЦЖ на передачу микобактерий туберкулеза является ограниченным. Несмотря на это, вакцина БЦЖ является единственным препаратом, применяемым для иммунизации против туберкулеза [8]. Вакцина БЦЖ является живой вакциной, и при ее применении существует риск возникновения поствакцинальных осложнений, частота которых колеблется, по данным разных авторов, от 0,004 до 2,5 % [3, 5].

Большинство осложнений после БЦЖ­вакцинации проявляются поражением регионарных лимфатических узлов (подмышечных, надключичных, подключичных, шейных) с развитием специфического воспаления, характеризующегося наличием казеозного некроза и формированием холодного абсцесса [4, 5].

В соответствии с Приказом МЗ Украины № 366 от 07.07.2008 г. регламентирован переход на клиническое использование в нашей стране БЦЖ SSI (датский штамм) производства Государственного серологического института (Копенгаген, Дания). До этого времени в нашей стране применяли вакцины БЦЖ и БЦЖ­М российского производства. Смена вакциноматериала повлекла увеличение количества детей с поствакцинальными БЦЖ­осложнениями [4].

Подобная ситуация наблюдалась и в других странах. В августе 2002 года в Ирландии и в январе 2006 года во Франции вакцина БЦЖ SSI была принята для вакцинации против туберкулеза, что повлекло значительное увеличение числа местных осложнений [10].

В нашей стране оказание помощи больным туберкулезом, в том числе больным с осложнениями БЦЖ­вакцинации, регламентируется Приказом МЗ Украины № 233. В соответствии с ним осложнениями считаются: а) подкожные холодные абсцессы; б) язвы на месте внутрикожного введения вакцины величиной 10 мм в диаметре и более; в) лимфадениты регионарных лимфатических узлов при увеличении узла до 1,5 см и более в фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации; г) келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции.

Если не происходит спонтанного заживления абсцедирующего лимфаденита, дети должны лечиться в течение 3–6 месяцев противотуберкулезными препаратами с одновременным проведением местной терапии (местно гидрокортизоновая мазь и аппликации рифампицина на 20% растворе димексида). При появлении флюктуации показана через каждые 5–7 дней пункция лимфоузлов с аспирацией шприцем казеозных масс и введение 5% раствора салюзида (или канамицина, или стрептомицина) в соответствующей весу ребенка дозе. В отдельных случаях, в том числе при формировании кальцинатов размером 1 см и более с симптомами интоксикации, проводят хирургическое удаление узла вместе с капсулой на фоне специфической химиотерапии [6].

Вместе с тем, по данным отдельных авторов, от 30 до 50 % детей с осложнениями БЦЖ­вакцинации нуждались в оперативном лечении [2]. Также до сих пор не определен оптимальный объем хирургического пособия при БЦЖ­лимфаденитах. Одни авторы отстаивают метод аспирации содержимого лимфатического узла [11]. Другие настаивают на необходимости иссечения конгломерата измененных лимфоузлов [7].

Цель нашей работы — разработка дополнительных критериев выбора метода хирургического лечения БЦЖ­лимфаденитов.

Материалы и методы

В клинике детской хирургии имени проф. Н.Л. Куща за период c 2009 по 2011 год находилось на лечении 206 детей с осложнениями после БЦЖ­вакцинации (больные в возрасте до 6 лет). Мальчиков было 127 (61,7 %), девочек — 79 (38,3 %). В возрасте до года — 178 детей, от 1 года до 3 лет — 28, в более старшем возрасте за данный период времени дети не поступали. Среди всех наблюдаемых пациентов у 4 (1,9 %) возникли поствакцинальные БЦЖ­оститы, которые морфологически были идентичны костным туберкулезным поражениям и локализовались в области ребер, грудино­реберного сочленения, малоберцовой и плечевой костей.

Следует отметить, что за исследуемый период наблюдалось прогрессивное увеличение количества случаев осложнений БЦЖ­вакцинации. Подобная тенденция отмечалась нами и ранее [4]. Данные о количестве случаев патологии приведены в табл. 1.

Среди 206 детей с поствакцинальными воспалительными изменениями лимфатических узлов и мягких тканей доминировали поражения подмышечной группы слева (135 наблюдений), несколько реже процесс локализовался в плечевых (31 пациент), надключичных (11 пациентов) и подключичных лимфоузлах (11 пациентов). Также наблюдалось сочетанное поражение подмышечных и надключичных лимфоузлов (6 больных), подмышечных и подключичных лимфоузлов (3 пациента), надключичных и плечевых (1 ребенок). У 4 больных — поражение подмышечных лимфоузлов слева с формированием БЦЖ­абсцесса левого плеча. У 4 больных были выявлены оститы вышеперечисленных локализаций. Как правило, БЦЖ­лимфадениты развивались чаще через 1–3 месяца после вакцинации (146 больных), через 4–8 месяцев (43 больных), 8–12 месяцев (9 больных), что согласуется с данными других авторов [9].

Помимо общепринятых клинико­лабораторных исследований, больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) пораженных групп лимфоузлов, при необходимости — рентгенография органов грудной клетки и костей, компьютерная томография (КТ), туберкулиновые пробы (реакция Манту), а также патогистологическое исследование материала, полученного в результате оперативного вмешательства.

УЗИ конгломерата пораженных лимфатических узлов проводили с помощью цифрового ультразвукового сканирования в комбинации с режимами цветового и энергетического допплеровского картирования, при этом использовали линейный мультичастотный датчик с режимом развернутой апертуры. Сканирование проводили в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Определяли общие размеры конгломерата, количество, размеры и качественные характеристики составляющих его лимфатических узлов, эхогенность окружающих тканей, наличие зон некроза, кальцификатов, а также выраженность кровотока.

При явлениях тотального гнойного расплавления лимфатического узла, подтвержденного данными УЗИ, прибегали к пункционному методу лечения. Пункцию осуществляли толстой иглой (рис. 1–3) под местным или комбинированным обезболиванием. Полость гнойника промывали до чистых вод изотоническим раствором хлорида натрия и водным раствором бетадина. После максимально полной эвакуации гнойно­казеозного содержимого и санации полости осуществляли введение одного из препаратов в соответствующей весу ребенка дозе (5% раствор салюзида, канамицин, стрептомицин).

В случае незавершенного расплавления конгломерата лимфатических узлов или неэффективности использования пункционного метода определяли показания к операции. Оперативное вмешательство выполняли под общей анестезией. Оно заключалось в удалении конгломерата лимфоузлов, казеозных масс, петрификатов, гноевидного содержимого. Ткани ушивались до резинового дренажа, установленного в глубь раны. Если не отмечалось абсцедирования, рану ушивали наглухо. При неполном удалении скомпрометированных лимфоузлов, в том числе в случаях, когда дети поступали в ургентном порядке с самостоятельно вскрывшимися абсцессами, приходилось прибегать к повторному оперативному лечению (5 детей) в связи с прогрессированием процесса (рецидивом заболевания). В большинстве случаев комплексное лечение назначалось до операции, сразу после консультации фтизиатра. Оно включало противотуберкулезные препараты (изониазид, пиразинамид), общеукрепляющую, витамино­ и иммунотерапию. Местно использовали раствор рифампицина, димексида, изониазидовую мазь. После снятия швов и верификации диагноза больные направлялись в областной туберкулезный диспансер для повторной консультации и коррекции схем лечения.

Результаты и обсуждение

Как указывалось выше, за 3­летний период активного применения датской вакцины (2009–2011 гг.) в нашей клинике находилось на лечении 206 детей с различными осложнениями БЦЖ­вакцинации. Прогрессивный рост осложнений отмечался с 2008 года. Следует обратить внимание на то, что резкое увеличение количества случаев ­осложнений БЦЖ­вакцинации впервые зарегистрировано нами в 2008 году (32 наблюдения). В 2009 было прооперировано уже 46 пациентов, в 2010 — 71, а в 2011 — 93. Учитывая тот факт, что подавляющее большинство БЦЖ­осложнений регистрируется у детей в возрасте до 1 года, мы параллельно проанализировали количество новорожденных в Донецкой области в исследуемый период (рис. 4). Колебания этого показателя составили от 35 883 до 44 394 родившихся детей в год. Минимальный уровень зарегистрирован в 2006, а максимальный — в 2008 году.

Запрет использования вакцины SSI в нашей стране с февраля 2012 года вызвал резкое уменьшение количества пациентов с осложнениями вакцинации БЦЖ.

С нашей точки зрения, выбор метода хирургического лечения БЦЖ­лимфаденитов в стадии абсцедирования следует начинать с пункции измененного лимфатического узла с аспирацией казеозных масс. Это позволяет избежать рисков, связанных с общим обезболиванием при оперативном лечении. Манипуляция будет тем эффективнее, чем большая часть лимфатического узла подвергнется казеозному некрозу. Степень абсцедирования определяется при помощи УЗИ. При неэффективности пункционного метода или в случае самостоятельно вскрывшегося лимфаденита с формированием свища ребенку проводилось иссечение конгломерата лимфоузлов.

УЗИ с допплерографией позволяет определить характер и выраженность воспалительных изменений в лимфатических узлах (от начальной инфильтрации до тотального гнойного расплавления) для выбора рациональной лечебной тактики. При выполнении исследования определяли наличие или отсутствие кровотока в пораженных лимфатических узлах, диаметр сосудов и размеры аваскулярных зон, а также соотношение объема васкуляризированных и «немых» участков.

Оценка полученных в результате исследования данных подразумевала принятие одного из трех тактических решений. При преобладании зон интенсивного кровотока и отсутствии аваскулярных зон считали показанным продолжение консервативной терапии противотуберкулезными препаратами (рис. 5). Приблизительно равное соотношение васкуляризированных участков с участками гнойной деструкции является показанием к оперативному удалению воспалительного конгломерата единым блоком (рис. 6). При слабой васкуляризации на фоне обширных участков гнойной деструкции (рис. 7) применяли пункционный метод лечения.

Выводы

1. Причиной прогрессивного увеличения количества осложнений БЦЖ­вакцинации явился переход в 2008 году на клиническое применение в нашей стране вакцины БЦЖ SSI (датский штамм), которая является более реактогенной по сравнению с российскими аналогами.

2. Возврат к использованию российских вакцин способствует значительному уменьшению осложнений вакцинации БЦЖ.

3. УЗИ с допплерографией конгломерата лимфатических узлов позволяет диагностировать характер изменений при воспалительном процессе в лимфатических узлах у детей с осложнениями вакцинации БЦЖ для выбора рациональной лечебной тактики.